Diagnóstico y terapia de la HPTEC

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es un subtipo de hipertensión pulmonar (HP). El diagnóstico es muy poco frecuente en general, aunque la HPTEC también suele no reconocerse y, por tanto, infradiagnosticarse, por lo que el número de casos no declarados es probablemente mayor.

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es un subtipo de hipertensión pulmonar (HP), de clase 4 según la clasificación ESC/ERC [1]. El diagnóstico de HPTEC puede realizarse cuando se presenta HP sintomática precapilar (mPAP mínima de 20-25 mmHg y presión de oclusión capilar pulmonar ≤15 mmHg) combinada con alteraciones de la perfusión en los pulmones tras un mínimo de 3 meses de anticoagulación fiable [2] para diferenciarla de la embolia pulmonar aguda (EP). El diagnóstico es muy poco frecuente en general, aunque la HPTEC a menudo no se reconoce y, por tanto, se infradiagnostica, y el número de casos no declarados es probablemente mayor.

Este artículo presenta el diagnóstico y el tratamiento de la HPTEC con el objetivo de sensibilizar a los médicos generalistas y también a los colegas especialistas sobre esta afección, ya que existe una terapia curativa para estos pacientes, todo lo contrario que para las demás formas de HP.

Incidencia, factores de riesgo y patogénesis

La incidencia anual de la HPTEC en EE.UU., Europa y Japón es de aproximadamente 3 a 5 casos por cada 100.000 habitantes [2]. La incidencia acumulada de HPTEC en los 2 primeros años tras un LE agudo oscila entre el 0,1 y el 9,1% [2–10], un amplio rango; en el caso de Suiza, incluso un estudio informó de sólo un 0,79% [11]. Para empeorar las cosas, más del 25% de los casos recién diagnosticados no tienen antecedentes de LE agudo [12]. Existen otros factores de riesgo conocidos, además de los acontecimientos tromboembólicos, como los trastornos autoinmunes y hematológicos [13], la presencia de una derivación ventriculoauricular o de electrodos de estimulación infectados, antecedentes de esplenectomía, grupo sanguíneo no 0, presencia de anticuerpos anticoagulantes/antifosfolípidos lúpicos, terapia de sustitución de hormonas tiroideas y antecedentes de tumores [14], que también son desfavorables desde el punto de vista pronóstico.

La fisiopatología exacta de la HPTEC es compleja, sigue sin estar clara y es probable que existan múltiples mecanismos causales, como trombos organizados persistentes y cicatrices en las arterias pulmonares proximales (principales, lobulares y segmentarias) y/o microangiopatía [15]. Se han asociado diversos procesos a la resolución incompleta del trombo [16]: inflamatorios [17–19], factores genéticos [20–22], anomalías de la fibrinólisis [23–27] y muchos otros [28].

Cuadro clínico y descripción del caso

El cuadro clínico siempre incluye disnea de esfuerzo, el síntoma principal [29,30]. Otros síntomas incluyen fatiga en cerca del 30% de los casos, dolor torácico en el 15%, un episodio de síncope en cerca del 14% y hemoptisis en el 5% [12,31,32]. Todos estos síntomas no son infrecuentes, especialmente en pacientes de edad avanzada con comorbilidades adicionales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el desacondicionamiento y, a menudo, la obesidad asociada [33,34]. Para empeorar las cosas, aproximadamente la mitad de los pacientes con LE agudo declaran una disnea persistente, incluso años después del episodio, lo que se denomina “síndrome post-PE”. No obstante, estos pacientes deben someterse a un trabajo diagnóstico adicional para excluir la HPTEC.

El examen clínico revela un edema progresivo de las extremidades inferiores y otros signos de congestión (venas del cuello, agrandamiento del hígado) [33]. Además, en la auscultación puede detectarse una acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco.

Diagnóstico

Desgraciadamente, hasta la fecha no existe ningún biomarcador que diferencie claramente la HPTEC de otras formas de HP, se han estudiado algunos marcadores inflamatorios circulantes (por ejemplo la PCR, las interleucinas -6, -8 y -10) [17,18,35], pero ninguna de estas pruebas tiene un uso rutinario hasta la fecha. El ECG muestra signos de distensión ventricular derecha, como bloqueo de rama derecha (in)completo o negatividades de la onda T en las derivaciones anteriores V1-V4 (“patrón de distensión ventricular derecha”). En la radiografía de tórax sólo hay signos inespecíficos de sobrecarga cardiaca derecha, con un ventrículo y una aurícula derechos agrandados, por ejemplo.

En los diagnósticos posteriores, suele utilizarse en primer lugar la ecocardiografía transtorácica (ETT), que también figura en la conferencia de consenso de 2016 como la primera medida diagnóstica del algoritmo diagnóstico (Fig. 1). También es una buena primera prueba de detección cuando se distingue del síndrome post-PE. La hipertensión pulmonar se define en la ETT por la expresión de la velocidad de regurgitación tricuspídea [36], a partir de la cual puede medirse la sPAP. A partir de la medición asistida por Doppler de la velocidad de regurgitación (Vmax) a través de la válvula tricúspide, se estima el gradiente de presión entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha mediante la ecuación simplificada de Bernoulli _{(∆P=4×Vmax2}). La presión de la aurícula derecha suele aproximarse por la anchura y la variabilidad respiratoria de la vena cava inferior. Otros signos son el tamaño y la dilatación del ventrículo derecho y las aurículas, una “forma en D” del tabique y el movimiento del plano tricúspide (“excursión sistólica del plano anular tricúspide”, TAPSE). Sin embargo, una eco normal no descarta la HPTEC.

El primer método de cribado por imagen es la gammagrafía de ventilación/perfusión (Fig. 2), que, si es normal (es decir, sin déficits de perfusión “no coincidentes”), puede utilizarse para descartar la HPTEC con una sensibilidad del 90-100% y una especificidad del 94-100% [37,38]. Las nuevas técnicas de “doble energía” con una combinación híbrida de SPECT y TC tienen la ventaja de obtener imágenes simultáneas del parénquima pulmonar además de los déficits de perfusión [39,40], pero no están disponibles en todos los hospitales.

La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) tiene muchas ventajas en el diagnóstico y también en la evaluación de la operabilidad de la HPTEC. En concreto, tiene sensibilidad y especificidad para detectar cambios tromboembólicos a nivel lobar (97-100% y 95-100%, respectivamente), y algo menor a nivel segmentario más periférico (86-100 y 93-99%, respectivamente) [33,41–43]. Los signos clásicos son los trombos excéntricos (Fig. 3 más arriba), las llamadas “telarañas” y las “lesiones en bolsa” oclusivas, así como las colaterales pronunciadas de las arterias intercostales, por ejemplo. Todos estos signos pueden observarse también en la angiografía pulmonar (Fig. 3 abajo), que también tiene la ventaja de la medición invasiva de la presión de la AP. Sin embargo, en la TC pueden detectarse otros diagnósticos diferenciales (DD), así como signos de “perfusión en mosaico” y posiblemente infartos en el parénquima pulmonar. Otra ventaja es la representación de la accesibilidad de los cambios tromboembólicos crónicos a la hora de identificar lo proximal que se presenta una capa de disección y si es accesible para la endarterectomía pulmonar. Para poder interpretarlas, se necesitan reconstrucciones en el plano sagital y también coronario, además del corte axial, y el TAC debería haberse realizado con un grosor de corte de 1 mm. La resonancia magnética (RM) aún no ha desempeñado un papel en el diagnóstico de la HPTEC en una aplicación estandarizada; sin embargo, el registro simultáneo de la función ventricular derecha es una ventaja y en el futuro se espera que la RM desempeñe un papel cada vez mayor para el cribado, pero también, si es necesario, para el seguimiento de los pacientes con HPTEC tras la cirugía u otro tratamiento.

La confirmación hemodinámica de la HPTEC se realiza mediante un cateterismo cardíaco derecho: La presión arterial pulmonar media (PAPm) debe ser ≥20-25 mmgHg [1] y la presión precapilar (“presión en cuña”/presión de oclusión capilar pulmonar ≤15 mmHg). La obtención del gasto cardiaco mediante termodilución o el método directo de Fick es un requisito previo para el cálculo correcto de la resistencia vascular pulmonar (RVP), un factor importante en relación con el pronóstico y el riesgo quirúrgico [44].

La espiroergometría representa un examen funcional más en la delimitación de la HPTEC: Aquí se revelan los signos típicos del desajuste ventilación-perfusión con un aumento de los equivalentes respiratorios en el umbral anaeróbico, un aumento del gradiente alveo-arterial _{de pO2}, un gradiente _capilar positivo de CO2 _{al final de la marea}, una hipoxemia inducida por el ejercicio y una capacidad de ejercicio claramente reducida [45–48].

Es especialmente importante que, si se sospecha de HPTEC, se remita al paciente a un centro especializado para un diagnóstico interdisciplinar y la asignación de la terapia.

A continuación se describe un caso clásico con toda la historia de la paciente:

Un paciente de 50 años con antecedentes de múltiples émbolos pulmonares y eventos tromboembólicos se presenta con dificultad respiratoria NYHA III-IV. En la prueba de marcha de 6 minutos, la paciente alcanzó los 270 metros en el Borg 2 (tab. 1).

La gammagrafía de ventilación/perfusión mostró defectos de perfusión bilaterales “no coincidentes” (fig. 2) . La ecocardiografía transtorácica muestra una presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) elevada y un ventrículo derecho dilatado. El TAC muestra lesiones centrales (Fig. 3 arriba), que se extirparon a la periferia en la entarterectomía pulmonar (Fig. 4B) . En el postoperatorio, la paciente se recuperó rápidamente y presentó una hemodinámica normal y una NYHA 0 en el seguimiento de 1 año (tab. 1).

Previsión

Una vez diagnosticada, el tratamiento debe plantearse de inmediato, ya que sin tratamiento, una mPAP de >50 mmgHg tiene una mortalidad a los 2 años de >80% y una mPAP de >30 mmgHg se asocia a una mortalidad a los 3 años del 90% [49].

Desde 2015, en el Hospital Universitario de Zúrich (USZ) se ofrece un programa interdisciplinar de HPTEC que ofrece todo el espectro de tratamiento, desde la cirugía hasta la angioplastia y la terapia farmacológica. Una o dos veces al mes, se ofrece una junta nacional de HPTEC a través de la Sociedad Suiza de Hipertensión Pulmonar para que los médicos remitentes se pongan en contacto para la presentación y discusión de casos (CTEPH@usz.ch, CTEPH@sgph.ch).

Terapia

Terapia quirúrgica: Según las directrices actuales de la ERS/ESC, se recomienda la endarterectomía pulmonar (EAP) como terapia de primera línea en pacientes con HPTEC accesible quirúrgicamente [1]. (Fig. 4A). En la EEP, las arterias pulmonares se abren secuencialmente (siempre en ambos lados) en el sistema de circulación extracorpórea y en hipotermia profunda (20°C) y el material tromboembólico crónico se extrae en paradas circulatorias de 20 minutos; esto es técnicamente posible hasta bien entrada la periferia (Fig. 4B). La decisión de la intervención quirúrgica y la selección de los pacientes deben ser tomadas siempre por un equipo interdisciplinar de especialistas, formado por especialistas en PH, radiólogos y cirujanos de PEA. [50]. Los factores determinantes de la EAP son: la gravedad de los síntomas, la extensión de la HP, la función del ventrículo derecho, el perfil de comorbilidad del paciente y el material quirúrgicamente accesible. Este último punto en particular es una evaluación difícil, ya que es bien sabido que las imágenes casi siempre subestiman la extensión del material tromboembólico crónico. Los pacientes con enfermedad segmentaria y subsegmentaria también pueden beneficiarse de la EEP con excelentes resultados a corto y largo plazo en centros experimentados [51,52]. Las recomendaciones realizadas durante el Simposio Mundial sobre la HP establecen que debe obtenerse una “segunda opinión” de un centro quirúrgico experto en HPTEC si un paciente ha sido considerado inoperable en un centro no especializado en HPTEC [50]. Asimismo, la gravedad de la HP y la limitación de la disfunción cardiaca derecha no son contraindicaciones per se para la EAP y a los pacientes sintomáticos debe ofrecérseles tratamiento quirúrgico [53]. La edad tampoco es una contraindicación absoluta, ya que los datos muestran que los pacientes >de 70 años se benefician tanto como los más jóvenes [54]. Sin embargo, la mortalidad del procedimiento no es del todo insignificante y en la bibliografía se señala que es del 2,4-13,2%, siendo esta última de periodos anteriores [55].

Una cirugía exitosa puede mejorar significativamente la calidad de vida y la esperanza de los pacientes (tasas de supervivencia del >90% después de 1 año >70%, después de 6 a 10 años [31,55,56]): La disnea, la prueba de la marcha de 6 minutos, así como un aumento de la captación de oxígeno, una mejora del equivalente respiratorio para el_CO2 y una menor necesidad de oxígeno pudieron demostrarse [57,58]. Se ha registrado un aumento de la esperanza de vida a medio y largo plazo.

Angioplastia pulmonar con balón (BPA)

Si la cirugía no es una opción, la BPA intervencionista puede tratar los cambios crónicos segmentarios o subsegmentarios periféricos en varias sesiones. Pueden lograrse mejoras convincentes en la hemodinámica, la prueba de la marcha de 6 minutos y la clase NYHA/OMS. Aún faltan datos a largo plazo [59].

Tratamiento farmacológico: Los pacientes con HPTEC distal, no accesible quirúrgicamente e hipertensión pulmonar residual tras la EEP pueden ser tratados con fármacos [50,60]. Se utilizan fármacos similares a los empleados para la HAP [61–64]. Independientemente de la terapia reductora de la presión, que actúa sobre todo en el componente distal de la HPTEC, todo paciente con HPTEC debe ser anticoagulado de por vida, independientemente de otras terapias. Las decisiones terapéuticas sólo deben tomarse tras al menos 3 meses de ACO [1,65]. Actualmente, los pacientes siguen siendo tratados con antagonistas de la vitamina K. Debido a su eficacia comparable y a su buen perfil de seguridad, los NOAK (nuevos anticoagulantes orales) también se utilizan cada vez más, especialmente también en casos de problemas para encontrar la dosis y en los casos en los que el INR (cociente internacional normalizado) suele estar fuera del intervalo objetivo de 2,5-3,5 [65,66].

Mensajes para llevarse a casa

• La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) se define como hipertensión pulmonar sintomática con defectos de perfusión pulmonar persistentes a pesar de una anticoagulación adecuada durante al menos 3 meses.
• Los pacientes con HPTEC deben ser remitidos a un centro especializado en HPTEC para la confirmación del diagnóstico mediante cateterismo cardíaco derecho y la terapia posterior.
• La Sociedad Suiza de Hipertensión Pulmonar ofrece una junta nacional de HPTEC a la que pueden dirigirse los médicos remitentes para la presentación y discusión de casos (CTEPH@usz.ch, CTEPH@sgph.ch).
• La capacidad funcional, la resistencia física y también la esperanza de vida de los pacientes pueden aumentar con la endarterectomía pulmonar. Por esta razón, debe evaluarse una PEA en cualquier caso.
• El tratamiento farmacológico y/o la angioplastia con balón pueden ayudar a los pacientes con HPTEC inoperable o hipertensión pulmonar residual postoperatoria.
• La HPTEC requiere anticoagulación oral obligatoria de por vida.

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