Diagnóstico y terapia de los trastornos alimentarios

El trastorno por atracón es el trastorno alimentario más común en las personas obesas. La detección y el tratamiento precoces son cruciales para el curso y el pronóstico de una pérdida de peso sostenible. Una terapia combinada multimodal con el objetivo de modificar el estilo de vida es la piedra angular del tratamiento. En el caso de comorbilidades psicológicas como la depresión o los trastornos de ansiedad, el uso de técnicas de terapia conductual ha demostrado su eficacia. En pacientes con un IMC >35 kg/m² y superior, debe considerarse la intervención quirúrgica una vez agotadas las opciones de tratamiento conservador.

Los trastornos alimentarios se asocian a menudo con el bajo peso y los vómitos, pero un gran número de personas con sobrepeso también padecen un trastorno alimentario. En Suiza, la prevalencia del sobrepeso es del 42% de los adultos, de los cuales el 11% son obesos [1]. Debido a que las personas con sobrepeso son menos conscientes de la existencia de un trastorno alimentario, a menudo se infradiagnostican. Sin embargo, el diagnóstico es de gran relevancia, ya que un trastorno alimentario, si no se trata, puede dificultar o imposibilitar una pérdida de peso sostenible y los afectados están expuestos a una mayor mortalidad, con una TME (“Tasa de Mortalidad Estandarizada”) de 1,50 [2]. El trastorno alimentario más común es el trastorno por atracón, que tiene una incidencia de más del 50% en las personas obesas. Esto deja claro una vez más que, además de excluir las causas somáticas de la obesidad, las comorbilidades somáticas y las consecuencias, siempre debe realizarse una historia estructurada del historial ponderal con una revisión de las “banderas rojas” del trastorno alimentario. En la figura 1 encontrará una guía general de la historia clínica y las preguntas de detección de los trastornos de la conducta alimentaria.

Diagnóstico de factores somáticos

Si existe obesidad, al principio de cada procedimiento diagnóstico debe realizarse una encuesta estandarizada sobre el peso corporal en ropa interior y una encuesta sobre la altura corporal para calcular el IMC. Además, las directrices actuales recomiendan medir el perímetro de la cintura a partir de un IMC de >25 kg/m² en combinación con los factores de riesgo. Con la determinación de la distribución de la grasa en el cuerpo, también se pueden extraer conclusiones sobre el riesgo cardiovascular. Para ello, se determinan las circunferencias de las caderas y la cintura y se consideran en relación entre sí. A diferencia del análisis por impedancia bioeléctrica de la composición corporal, éste es práctico y posible sin grandes esfuerzos [3,4].

Si existen comorbilidades, como diabetes mellitus de tipo 2, enfermedades cardiovasculares o un síndrome metabólico, se recomienda un examen físico y neurológico detallado, así como diagnósticos de laboratorio. También debe preguntarse por los factores de riesgo cardiovascular, como el consumo de nicotina o los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares [4]. Además, la ingesta de medicamentos, el consumo de alcohol y drogas y la cantidad diaria de ejercicio deben recogerse en la anamnesis inicial.

Diagnóstico de trastorno alimentario

En principio, es aconsejable considerar un trastorno alimentario en casos de sobrepeso y obesidad, pero también en casos de peso fluctuante. Además del IMC, debe registrarse el historial de peso de los últimos años. En la anamnesis posterior, es crucial preguntar sobre ciertos temas clave como los atracones, el hambre voraz, la satisfacción con el peso o incluso la pérdida de control al comer. Los afectados suelen mostrar una gran vergüenza, por lo que los ataques alimentarios, por ejemplo, casi nunca se abordan por sí solos. Las preguntas de selección enumeradas en el Panorama 1 son adecuadas para este fin. Debe obtenerse una imagen detallada del comportamiento alimentario del paciente, incluida la estructura, el tamaño y la composición de las comidas. Se deben tener en cuenta los antecedentes familiares de obesidad o trastornos alimentarios, así como preguntas sobre el comportamiento a dieta y las medidas de contrarregulación tras, por ejemplo, un atracón (vómitos, laxantes, etc.).

Si se confirma la sospecha de un trastorno alimentario, se recomienda un diagnóstico mediante los sistemas de clasificación actuales (DSM o CIE). Para ello es adecuada una anamnesis estructurada acompañada de cuestionarios de diagnóstico y/o entrevistas de diagnóstico validadas. Se trata de cuestionarios objetivos, fiables y válidos, algunos de los cuales también están disponibles de forma gratuita. La DIPS (Entrevista Diagnóstica para los Trastornos Mentales) es una entrevista diagnóstica validada que proporciona una buena visión general de un posible trastorno alimentario y al mismo tiempo pregunta por las comorbilidades. Mapea bien los criterios diagnósticos relevantes orientados al DSM-5, pero capta menos los cursos subclínicos. El DIPS es fácil de utilizar en la práctica clínica diaria y también puede emplearse en su forma abreviada, el Mini-DIPS. Puede encontrar acceso gratuito en los siguientes enlaces: http://dips.rub.de; http://mini-dips.rub.de [4,5].

Como entrevista específica validada, se recomienda el uso del Examen de Trastornos Alimentarios (EDE), que contempla cuatro escalas: 1. Comportamiento alimentario restringido (Escala de restricción); 2. Preocupaciones relacionadas con la alimentación (Escala de preocupaciones alimentarias); 3. preocupaciones por la forma (Escala de preocupaciones por la forma) y 4. Preocupaciones por el peso (Escala de preocupaciones por el peso). Con la ayuda del EDE, no sólo es posible cartografiar la psicopatología actual del comportamiento alimentario, sino también mostrar los efectos del tratamiento psicoterapéutico en el sentido de un diagnóstico de progresión.

Como instrumento específico de cuestionario validado, se recomienda el Cuestionario de exploración de los trastornos alimentarios (EDE-Q) como herramienta de cribado inicial adecuada. Se trata de un cuestionario de autoevaluación que está indicado especialmente cuando no es factible realizar una entrevista con un experto (EDE), por ejemplo, por motivos económicos, y que proporciona información fiable sobre la presencia de posibles síntomas de trastornos alimentarios [4].

Trastorno por atracón (TEA)

El trastorno por atracón (TEA) sólo figura como diagnóstico independiente en el nuevo sistema de clasificación estadounidense DSM-5. Anteriormente, el trastorno se agrupaba bajo el diagnóstico F50.8 Otros trastornos alimentarios (CIE-10). Los criterios diagnósticos según el DSM-5 incluyen atracones recurrentes (ataques de hambre voraz) (cuadro informativo) acompañados de una sensación de pérdida de control. Existe un alto nivel de sufrimiento, que suele ir acompañado de un sentimiento de vergüenza y/o culpabilidad tras el atracón. Se ingieren grandes cantidades de comida en un periodo de tiempo definido, normalmente 2 horas, a menudo sin sentir hambre. Debido a la vergüenza, los atracones suelen hacerse en secreto. Esto puede conducir a un retraimiento social, que al mismo tiempo puede ser perpetuador de la enfermedad, ya que los posibles desencadenantes de un ataque alimentario pueden ser los sentimientos de soledad. A diferencia de los atracones bulímicos, no van seguidos regularmente de contramedidas inadecuadas, como el vómito, que conduce a un aumento de peso a largo plazo si se consumen grandes cantidades de comida [6]. La frecuencia de las convulsiones puede reflejar la gravedad. Por ejemplo, de 1 a 3 episodios de atracones a la semana se consideran leves, de 4 a 7 se consideran moderados, de 8 a 13 se consideran graves y más de 14 episodios de atracones se consideran extremadamente graves. Los criterios diagnósticos detallados se resumen una vez más en la Tabla 1.

El SDE suele comenzar en la adolescencia y tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 1,6% [7]. Se demostró que el 57% de las chicas y el 35% de los chicos con obesidad extrema que habían participado en una intervención para perder peso tenían SDE [8]. La proporción de personas que padecen EEB en Suiza es del 2,4% de las mujeres y del 0,7% de los hombres [9].

Se discuten varias teorías sobre la causa del trastorno. Por un lado, se sospecha de un trastorno de la regulación afectiva. En este contexto, los atracones representan estrategias de afrontamiento disfuncionales para sentimientos como la ansiedad, la ira o la soledad. Sin embargo, los estudios demuestran que los atracones de comida no reducen objetivamente las sensaciones desagradables [10]. Otra explicación es la teoría del escape. La preocupación por la comida sirve como distracción de los propios pensamientos y sentimientos, alejándose de la autoconciencia y del compromiso con uno mismo [10].

Otros trastornos alimentarios

Síndrome de ingesta nocturna (NES): En el síndrome de ingesta nocturna (NES), se produce una ingesta recurrente de alimentos después de despertarse del sueño o una ingesta excesiva de alimentos después de la cena, normalmente asociada a una restricción alimentaria a lo largo del día [11]. Es importante distinguir entre los cambios en el ritmo individual de sueño-noche, como el trabajo nocturno o las influencias socioculturales. El cuadro 2 resume los criterios. Los pacientes suelen padecer obesidad y sufrir trastornos del sueño. Los estudios también han demostrado que la ENS suele ir asociada a una depresión (normalmente grave) [11]. Los pacientes programados para cirugía bariátrica, en particular, tienen una alta prevalencia del 2-20% [12]. El Cuestionario de Alimentación Nocturna (NEC) se utiliza para evaluar los trastornos del comportamiento alimentario. En una muestra de población del CNE, la prevalencia del síndrome de alimentación nocturna para Alemania fue del 1,1% [12].

Comer emocionalmente: Comer emocionalmente incluye comer tanto durante sentimientos desagradables como agradables. Por regla general, no se producen consecuencias negativas, como cogniciones específicas de los trastornos alimentarios o un mal bienestar psicológico, después de comer debido a sentimientos positivos, como la alegría, en contraste con comer debido a sentimientos negativos (tristeza, aburrimiento, etc.) [13].

Hay que distinguir entre el impulso de comer y el acto mismo de comer. Es posible que debido al acto en sí, las personas que lo padecen caigan en un ataque de alimentación emocional [14], permitiendo de nuevo una transición hacia los criterios diagnósticos de un trastorno por atracón. Con el tiempo, los afectados pierden la capacidad de distinguir entre el hambre emocional y psicológica y la satisfacción de la sensación de hambre. Se sospechan influencias neurobiológicas de la leptina y el cortisol [12].

Comportamiento de pastoreo/recogida: Se trata de comportamientos aislados, pero también se dan junto con otros trastornos alimentarios. Una es el pastoreo, o picoteo, comer pequeños tentempiés a lo largo del día sin sentir hambre. El pastoreo puede dividirse en tipos con pérdida de control, compulsivos y sin pérdida de control. En los grupos de pacientes con un trastorno alimentario, la prevalencia es de hasta el 60% [15]. Si se produjeron atracones antes de la cirugía bariátrica, los pacientes tenían más probabilidades de mostrar un comportamiento de pastoreo tras la operación [12].

Pérdida de control al comer (LOC): La alimentación con pérdida de control (LOC) puede compararse con los atracones, pero se caracteriza por la experiencia subjetiva de haber comido demasiado. Además, la alimentación LOC suele ir acompañada de un alto nivel de sufrimiento. Al igual que otros trastornos alimentarios, la alimentación LOC también está asociada a una desregulación emocional [16].

En los pacientes que se han sometido a cirugía bariátrica, el tamaño reducido del estómago significa que sólo se puede consumir una pequeña cantidad de alimentos, por lo que los atracones “regulares” no son posibles desde un punto de vista puramente fisiológico. Si los pacientes experimentan una pérdida de control sobre su ingesta de alimentos después de la cirugía, este grupo de pacientes recibe el nombre de alimentación LOC. Si en el postoperatorio se produce pérdida de apetito y/o pastoreo, la pérdida de peso suele ser menor y se asocia a un mayor estrés psicológico percibido [12].

Terapia para los trastornos alimentarios – sobrepeso y obesidad

No todas las personas con sobrepeso necesitan necesariamente tratamiento. Por lo tanto, el diagnóstico y la indicación antes de iniciar la terapia para las personas con obesidad y sobrepeso requieren un enfoque interdisciplinar complejo.

La indicación de iniciar una terapia en personas con sobrepeso u obesidad es el resultado de diversos factores determinados en el proceso de diagnóstico. Un IMC ≥30 kg/m² o un sobrepeso con un IMC entre 25 y <30 kg/m² en presencia de comorbilidades relacionadas con el sobrepeso (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2), obesidad abdominal o enfermedades agravadas por el sobrepeso o un elevado malestar psicosocial son indicativos de tratamiento [17]. Las contraindicaciones para la terapia son las enfermedades consuntivas y el embarazo [17]. La obesidad debe considerarse siempre como una enfermedad que requiere un tratamiento interdisciplinar y multimodal. Los tres pilares de la terapia de la obesidad son: dieta, ejercicio e intervención conductual. [17,18] (Tab. 2).

Objetivos del tratamiento

El tratamiento individual adecuado depende de la gravedad de la obesidad, de los factores de riesgo personales existentes y de las enfermedades concomitantes, así como de las comorbilidades psicológicas de los pacientes. Además, la edad y los deseos individuales de los pacientes desempeñan un papel importante en la decisión terapéutica.

Dado que la obesidad es una enfermedad crónica con una alta tasa de recurrencia, el objetivo general del tratamiento debe ser reducir permanentemente el peso corporal, mantener la capacidad de trabajo y mejorar la calidad de vida de los afectados. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las personas que buscan tratamiento para sus problemas de peso ya han llevado a cabo diversas medidas de reducción de peso e intentos de dieta en su historia anterior sin ningún efecto duradero. Esto también significa que los objetivos de la terapia deben ser realistas y adaptarse a las condiciones y necesidades individuales de los pacientes para contrarrestar la frustración renovada. Es útil que los profesionales tengan en cuenta las comorbilidades individuales, así como los riesgos, las expectativas y los recursos del paciente más que la reducción de peso por sí sola.

La pérdida de peso permanente y a largo plazo reduce el riesgo de comorbilidades físicas, como la diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades cardiovasculares y un mayor riesgo de neoplasias [17,18]. Según el consenso de expertos de la directriz interdisciplinar S3 “Prevención y terapia de la obesidad” de 2014, que se está revisando actualmente, debe aspirarse a una pérdida de peso de >5% del peso inicial en un plazo de seis a doce meses para un IMC de 25 a 35 kg/m² y de >10% del peso inicial para un IMC >35 kg/m². [17]. En el Consenso Suizo sobre Obesidad de 2016, se establece como objetivo realista una pérdida de peso de entre el 5 y el 15% durante al menos 6 meses. Si el IMC es >35 kg/m², debe aspirarse a una pérdida de peso superior al 20%, para lo cual los objetivos deben discutirse de forma individual y realista con el paciente y ser evaluados por el profesional [18].

Terapia

Las opciones de tratamiento y la necesidad de seguimiento médico terapéutico dependen de la gravedad de la obesidad y de las comorbilidades que la acompañen. Hasta un IMC de 35 kg/m² sin enfermedades concomitantes significativas, el seguimiento de la terapia médica no es necesariamente necesario. Esto significa que, en estos casos, un programa de terapia también puede llevarse a cabo bajo la dirección de un proveedor comercial. En caso de un IMC más elevado y/o la presencia de afecciones médicas concomitantes, es aconsejable o necesaria la supervisión médica [17].

Al inicio de cualquier terapia para personas con sobrepeso u obesidad, la base del tratamiento suele ser una combinación de cambios dietéticos, la integración de una mayor actividad física y un tratamiento psicoterapéutico en forma de terapia conductual. La conexión en red de los componentes de la terapia mencionados ha demostrado ser claramente superior a un enfoque paso a paso y, por lo tanto, también es el estado del arte para el tratamiento basado en directrices [17,18]. Así, con una combinación de los distintos elementos de la terapia, se podría conseguir una reducción de peso adicional de 6,3 kg al cabo de 12-18 meses en comparación con la terapia de ejercicio sola [19].

Tras una reducción de peso satisfactoria, el objetivo debe ser siempre la estabilización del peso a largo plazo. Se trata de un componente de la terapia que no debe descuidarse y que debe abordarse y planificarse con alta prioridad en una fase temprana, ya que la estabilización del peso suele ser la mayor dificultad para las personas con sobrepeso y obesas.

Terapia nutricional para la obesidad

Las recomendaciones para los cambios dietéticos en personas con obesidad deben adaptarse individualmente a los objetivos de la terapia, así como al perfil de riesgo respectivo, y tener en cuenta los recursos existentes de los afectados. El asesoramiento nutricional es posible tanto en contacto individual como en el marco de una terapia de grupo, y ambos conducen a una reducción significativa del peso, siendo los efectos de la terapia de grupo superiores a los del tratamiento individual [19]. Para fomentar el cumplimiento a corto y largo plazo y mejorar los resultados de los programas de pérdida de peso, también es útil implicar al entorno privado del paciente [20,21]. Para reducir el peso corporal, se recomienda seguir una dieta mixta de valor energético reducido con un déficit energético diario de >500 kcal/d, en casos individuales incluso superior, o una dieta de fórmula baja en calorías (también como sustitutivo de una comida) [17].

Terapia de ejercicios para la obesidad

Una terapia de ejercicio adecuada no sólo tiene un efecto positivo con respecto a una serie de enfermedades asociadas a la obesidad y a menudo mejora la depresión comórbida, sino que también aumenta la calidad de vida y conduce a un balance energético negativo debido al mayor consumo de energía. Para lograr una pérdida de peso eficaz, se debe hacer ejercicio >150 min/semana con un gasto energético de 1200 a 1800 kcal/semana. El entrenamiento de fuerza por sí solo es insuficiente para una pérdida de peso eficaz [22]. Para las personas con un IMC >35 kg/m², debe tenerse cuidado de elegir un tipo de deporte que no sea estresante para el sistema musculoesquelético, como la natación [17].

Tratamiento farmacológico de la obesidad

Tanto en Suiza como en Alemania, sólo los dos fármacos orlistat y liraglutida están aprobados para la reducción de peso. Ambos reducen el peso y los factores de riesgo concomitantes. Los resultados de un estudio con prediabéticos obesos mostraron una reducción de peso de 4,4 kg al cabo de un año y de 2,8 kg al cabo de cuatro años con 3x 120 mg de orlistat ajustado al placebo [23]. El fármaco liraglutida redujo el peso corporal 5,6 kg más que el placebo en 56 semanas a una dosis de 3,0 mg/d [24]. En general, el apoyo farmacológico con liraglutida es especialmente útil si, por ejemplo, ya existe prediabetes o diabetes mellitus, ya que influye positivamente en el metabolismo de la glucosa [25]. El apoyo farmacológico para la reducción de peso debe considerarse siempre de forma crítica y nunca debe ser la única terapia, sino que debe considerarse siempre en combinación con otros componentes terapéuticos.

Psicoterapia para la obesidad

Si el diagnóstico de sobrepeso u obesidad revela la presencia de un trastorno alimentario, como el trastorno por atracón (TEA), o si existen comorbilidades psicológicas acompañantes como depresión o trastornos de ansiedad, se recomienda buscar un tratamiento psicoterapéutico más intensivo, ya que pueden dificultar tanto la reducción de peso deseada como el mantenimiento del peso, independientemente de los factores biológicos y ambientales. [26]. Cabe mencionar aquí que, según las directrices, la terapia conductual es un componente terapéutico igual en el tratamiento de la obesidad, junto con los componentes de la nutrición y la terapia de ejercicio, independientemente de si existe o no un trastorno alimentario acompañante. Esto convierte a la terapia cognitivo-conductual en el método psicoterapéutico de elección en el tratamiento de personas con sobrepeso u obesidad [17,18].

Una modificación del comportamiento mediante intervenciones de terapia conductual (Tab. 2), como la autoobservación, llevando un diario de alimentos, pesándose regularmente y visualizando el cambio en una curva de peso, el control de estímulos y la reestructuración cognitiva en combinación con el entrenamiento mediante asesoramiento nutricional, que debe incluir el entorno personal de los pacientes, apoyan un cambio en la dieta y el ejercicio en la vida diaria y mejoran los resultados de los programas de pérdida de peso [27,28]. Además, es útil ayudar a los pacientes a reaprender la sensación fisiológica de hambre y saciedad. Es una buena idea documentar estas sensaciones en un diario de alimentos antes y después de cada comida [18].

Terapia para el trastorno por atracón (TEA) y el síndrome de alimentación nocturna (SNE)

Además de los elementos del tratamiento de la obesidad enumerados anteriormente, que deben complementar la psicoterapia de acuerdo con las directrices, la integración de conceptos de tratamiento psicoterapéutico es necesaria desde el principio de la terapia para este grupo de pacientes si existe un trastorno alimentario comórbido como el TEB. Para comprender mejor los mecanismos psicopatológicos centrales subyacentes de los trastornos alimentarios, resulta útil adoptar una perspectiva transdiagnóstica (Fig. 1 ). Sólo la combinación de una comprensión de los mecanismos de la patología del trastorno alimentario y un diagnóstico específico conducirán en última instancia a una terapia exitosa. En este caso, es importante que las intervenciones psicoterapéuticas incluyan, además de la conducta alimentaria y el control del peso, las áreas de regulación de las emociones, imagen corporal, competencia social y autoestima, y que se normalicen las expectativas demasiado elevadas con respecto a la reducción de peso. Por lo tanto, el ciclo de atracones, experiencia de insuficiencia, estado de ánimo depresivo y frustración por el autosacrificio debe interrumpirse en una fase temprana. El tratamiento de la psicopatología debe considerarse prioritario frente a la pérdida de peso [4]. Los objetivos del tratamiento psicoterapéutico del BES o NES incluyen la reducción de los atracones, la enseñanza de la psicopatología específica de los trastornos alimentarios y la prevención de recaídas en forma de psicoeducación, la enseñanza de habilidades, pero también el trabajo sobre los conflictos de autoestima y los problemas de vergüenza, así como la regulación del afecto y el fortalecimiento de las habilidades sociales [4]. Si otras comorbilidades psicológicas, como la depresión o los trastornos de ansiedad, acompañan al trastorno alimentario, esto también requiere un tratamiento conjunto [4]. La forma de psicoterapia más utilizada y mejor establecida en el tratamiento del SDE es la terapia cognitivo-conductual. Se ha demostrado que es especialmente eficaz para identificar y modificar los patrones de pensamiento y comportamiento desfavorables, reduciendo los atracones y los síntomas relacionados con los trastornos alimentarios [4]. Sin embargo, los resultados fueron inconsistentes con respecto a una mejora de los síntomas depresivos concomitantes mediante intervenciones de terapia conductual. Además, se podría lograr una estabilización del peso, pero no una reducción significativa del mismo. Se pudo demostrar una duración del efecto de hasta 4 años tras el final del tratamiento tanto para la TCC como para la psicoterapia interpersonal [29].

Cirugía de la obesidad

Las intervenciones de cirugía bariátrica han demostrado su eficacia a través de un gran número de estudios clínicos. Dependiendo del procedimiento, la pérdida de peso oscila entre 21 y 38 kg al cabo de un año y entre 15 y 28 kg al cabo de 10 años [30].

En pacientes con obesidad extrema (IMC ≥40 kg/m²) sin o con un IMC de >35 kg/m² con comorbilidades que hayan logrado una reducción de peso inferior al 10% con 6 meses de medidas conservadoras de reducción de peso, la indicación de cirugía bariátrica debe realizarse y considerarse de forma interdisciplinar [17]. Debido a la considerable invasividad de una medida de cirugía de la obesidad, es importante discutir de antemano con el paciente una consulta individual y una ponderación de los posibles beneficios frente a los daños posiblemente irreversibles. Para la evaluación previa a una operación de este tipo, también debería acudir a una clínica psicosomática ambulatoria para pacientes sometidos a cirugía bariátrica o a un psicoterapeuta con experiencia en cirugía bariátrica. En este contexto, es importante determinar las condiciones psicopatológicas inestables en una evaluación, especialmente la presencia de un trastorno alimentario grave con atracones muy frecuentes o incluso vómitos autoinducidos. Los vómitos autoinducidos regulares son una contraindicación para dicha intervención y requieren un tratamiento psicoterapéutico antes de que dicha medida pueda considerarse [31]. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica deben recibir un seguimiento interdisciplinar de por vida [17].

Resumen

Las comorbilidades comunes de la obesidad y el sobrepeso son los trastornos alimentarios, como los TBI, los TNE o los trastornos alimentarios inespecíficos. A menudo se descuidan o no se reconocen suficientemente en los diagnósticos. Las razones son la falta de familiaridad de los diagnosticadores, así como la vergüenza y el silencio de los pacientes. Por lo tanto, una anamnesis estructurada del historial ponderal, así como una revisión de las “señales de alarma” del trastorno alimentario y las preguntas iniciales de cribado sobre el comportamiento alimentario disfuncional deberían aplicarse regularmente en el trabajo diario con pacientes obesos.

Una terapia basada en directrices para el sobrepeso y la obesidad consiste en un concepto de tratamiento multimodal. Esto implica una combinación de los tres elementos de dieta, ejercicio y comportamiento (Tab. 2). Los enfoques terapéuticos medicinales actualmente disponibles desempeñan un papel más bien subordinado. El objetivo de la reducción de peso esperada debe fijarse de forma individual y realista. Sólo una reducción de peso permanente y a largo plazo disminuye el riesgo de comorbilidades físicas y ayuda a los afectados a conseguir una mejora permanente de su calidad de vida. En el caso de trastornos alimentarios comórbidos, como el TES o los trastornos afectivos, la terapia cognitivo-conductual es el método de tratamiento psicoterapéutico de elección y debe iniciarse desde el principio de la terapia. Si existe obesidad extrema (IMC ≥40 kg/m²) sin o un IMC de >35 kg/m² con comorbilidades, y sólo se ha conseguido una reducción de peso inferior al 10% con 6 meses de medidas conservadoras de reducción de peso, la indicación de cirugía bariátrica debe realizarse y considerarse de forma interdisciplinar. En el seguimiento postoperatorio de este grupo de pacientes, seguirá siendo importante evaluar de cerca el comportamiento alimentario, especialmente en caso de pérdida de peso menor.

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