De ningún modo todos los pacientes que acuden al médico con hinchazón de las glándulas salivales grandes sufren una inflamación vírica o bacteriana. La causa de una inflamación también puede ser un cálculo salival. Esto debe reconocerse y diagnosticarse en una fase temprana para que el paciente pueda recibir la terapia correcta de forma rápida y adecuada. El principal síntoma de la enfermedad de cálculos salivales es siempre un aumento de la inflamación de la glándula afectada y molestias al comer.
A menudo acuden a la consulta pacientes con inflamación de las glándulas salivales mayores (Fig. 1) . En muchos casos, se supone que la causa es una inflamación vírica o bacteriana, a la que sigue una terapia antiflogística o antibiótica. Sin embargo, la causa real a menudo sigue sin estar clara.
A menudo, las estenosis de los conductos salivales o la sialolitiasis sólo se diagnostican tras varios episodios de inflamación poco clara de las glándulas salivales, y si la inflamación de las glándulas salivales persiste poco tiempo, las declaraciones del paciente se consideran poco creíbles porque el hallazgo ya no es visible cuando el paciente se presenta al médico. Por este motivo, es importante conocer el diagnóstico y los síntomas de los cálculos salivales para orientar rápida y adecuadamente al paciente hacia la terapia adecuada.
¿Qué son los cálculos salivales y cómo se forman?
Los cálculos salivales son la causa más común de inflamación de las glándulas salivales [3]. Los cálculos de 2 mm a 2 cm están formados por fosfato y carbonato cálcicos y se encuentran sobre todo en el hilio glandular de la glándula afectada. En el 70% de los casos, se ve afectada la glándula submandibular, y en alrededor del 30% la parótida. En estos momentos aún no está claro cómo se forman exactamente los cálculos salivales. Sin embargo, se supone que posiblemente tras pequeñas inflamaciones en la glandula, se forman las correspondientes pequeñas estenosis o depresiones en el sistema de conductos, en las que se deposita la materia en suspensión de la saliva. Esto también explicaría por qué la glándula submandibular se ve afectada con más frecuencia que la parótida, ya que el conducto glandular (conducto de Warthon) asciende aquí y la saliva tiene una mayor viscosidad.
Los cálculos salivales pueden encontrarse en aproximadamente el uno por ciento de la población, pero suelen pasar desapercibidos hasta la aparición de molestias al comer. Hasta ahora no se había podido demostrar una correlación con los cálculos renales o un desarrollo a través del consumo de agua calcárea.
Historia clínica y examen clínico
En la anamnesis, el paciente refiere una rápida inflamación de la glándula correspondiente, que suele remitir por sí sola al cabo de minutos u horas. Cuando el conducto de una glándula está obstruido por un cálculo salival, la saliva retrocede hasta la glándula. La glándula afectada se hincha entonces, sobre todo al comer o salivar sustancias, y el dolor de la inflamación de la glándula aumenta porque se produce más saliva. Si la congestión de las glándulas salivales persiste durante mucho tiempo, puede producirse una sobreinfección bacteriana, que es extremadamente dolorosa. Como consecuencia, pueden surgir otras complicaciones como abscesos o la imposibilidad de comer. Puede producirse fiebre o enrojecimiento de la piel, e incluso fístulas tras un enoral o a través de la piel tras un absceso.
Las molestias se confunden a menudo con síntomas de artrosis de la articulación temporomandibular o con paperas. El primer paso de la exploración lo realiza el otorrinolaringólogo mediante un examen clínico. Palpación del suelo de la boca o de la mejilla y, dependiendo de la localización y el tamaño del cálculo, éste puede detectarse a menudo mediante palpación bimanual. Al mismo tiempo, se alisa bimanualmente la glándula afectada; la carúncula del conducto excretor respectivo puede utilizarse para evaluar si una obstrucción total sin salivación o una secreción espesa, posiblemente purulenta, es expresable como signo de infección.
Diagnóstico por imagen
Los cálculos submandibulares son más a menudo radiopacos que los parotídeos porque tienen un mayor contenido en calcio. La detección de estos cálculos puede optimizarse mediante ajustes intraorales en comparación con los ajustes extraorales normalizados en las radiografías. Sin embargo, las concreciones se confunden a menudo con calcificaciones tisulares o exostosis, sobre todo en las radiografías convencionales. La tomografía computarizada puede sortear algunos de estos inconvenientes, pero incluso en este caso, por supuesto, algunos cálculos no son radiopacos.
La sialografía por RM, en la que la saliva puede utilizarse como medio de contraste natural mediante una hábil selección de los parámetros de examen, también muestra concreciones múltiples en la glándula, así como en el conducto excretor, con una buena resolución. La desventaja de este método es la escasa disponibilidad del examen, muy costoso.
La ecografía ha demostrado ser el método de elección para la sialolitiasis [2,3,5]. Se trata de un método de examen no invasivo, fácilmente disponible, de bajo coste y poco gravoso para el paciente. Sin embargo, la ecografía requiere cierta experiencia por parte del examinador y ésta es su mayor desventaja. Por otro lado, muestra una gran sensibilidad y permite una localización topográfica exacta del cálculo en relación con las estructuras anatómicas vecinas. Las concreciones de entre 1 y 2 mm suelen encontrarse independientemente del contenido en calcio gracias a los cabezales de ultrasonidos de entre 7,5 y 13 MHz que se utilizan con frecuencia hoy en día. Además, una congestión dorsal ductal indica estenosis en el sistema ductal (Fig. 2).
Tratamiento conservador de los cálculos salivales
Si se produce congestión glandular debido a la obstrucción del conducto, puede administrarse tratamiento antiflogístico y sialogoga y masaje glandular durante dos o tres días. Una sonda de conductos salivales a veces también aporta alivio. Si el cálculo está situado cerca de la entrada, especialmente en el conducto de Warthon, puede realizarse un corte del conducto salival como terapia de primera línea. (Fig. 3). Si los parámetros de la infección aumentan al cabo de dos días y la congestión del conducto continúa, debe iniciarse una terapia antibiótica, ya que de lo contrario existe el riesgo de que la inflamación se extienda.
Tratamiento con ondas de choque, sialendoscopia o extirpación de la glándula salival
Si la concreción se encuentra en la zona del hilio glandular o en la propia glándula o en el sistema ductal proximal, pueden considerarse tres formas de terapia.
- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): De forma análoga al tratamiento de los cálculos renales, se realiza un tratamiento por ondas de choque de los cálculos diagnosticados por ecografía en el paciente [5]. Se trata de un procedimiento suave, poco doloroso y ambulatorio que suele realizarse tres veces a intervalos mensuales. La LEOC sólo puede utilizarse en la fase libre de inflamación. La tasa de éxito oscila entre el 60 y el 70% en función del tamaño, la composición, la localización y la glándula salival (Fig. 4 ) [2]. Dado que la LEOC es una forma de terapia no invasiva, se prefiere a los procedimientos quirúrgicos siempre que sea posible.
- Sialendoscopia (extracción endoscópica transductal de cálculos salivales): Se trata de una operación mínimamente invasiva, en la que el procedimiento se realiza por vía transductal con un endoscopio de 1-2 mm (Fig. 5) [1–5]. Los cálculos intraglandulares pueden triturarse (por ejemplo, con láser) y los fragmentos del cálculo extraerse mediante ganchos, inserción de cestas o púas (Fig. 6). La ventaja de este método quirúrgico es que se trata de una intervención quirúrgica de bajo riesgo sin poner en peligro el nervio facial y que normalmente puede realizarse de forma ambulatoria. La tasa de éxito ronda el 80%.
- Extirpación de la glándula salival: La glándula submandibular o partes de la glándula parótida pueden extirparse quirúrgicamente. Sin embargo, existe un riesgo de lesión del nervio facial que, según la bibliografía, oscila entre el 7 y el 17% [5]. Afortunadamente, esta forma de terapia puede considerarse ultima ratio, que hoy en día sólo debe llevarse a cabo en unos pocos casos.
Conclusión para la práctica
En primer lugar, es importante conocer y diagnosticar una afección de cálculos salivales. En este caso, el síntoma principal es siempre un aumento de la inflamación de la glándula afectada y molestias al comer. Además de la anamnesis y el examen clínico, la ecografía es el método más adecuado para realizar un diagnóstico. En manos de un examinador entrenado, la ecografía muestra una gran sensibilidad para detectar cálculos salivales. Tras los enfoques terapéuticos conservadores mediante sialogoga y masaje glandular, la terapia quirúrgica más sencilla para los cálculos próximos a la entrada sigue siendo el corte del conducto salival. La extirpación de la glándula, con sus riesgos nada desdeñables para el nervio facial, ha sido desplazada terapéuticamente por métodos de tratamiento más nuevos y suaves, en especial la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la sialendoscopia, que pueden realizarse tanto de forma diagnóstica como intervencionista.
Segunda reimpresión con la amable autorización de la revista “Dimensions”.
Literatura:
- Geisthoff U: Gangendoscopia salival. HNO 2008; 56: 105-107.
- Zenk J, et al: [The significance of extracorporeal shock wave lithotripsy in sialolithiasis therapy]. HNO 2013; 61: 306-311.
- Koch M, Zenk J, Iro H: Gangendoscopia salival en el diagnóstico y la terapia de las enfermedades obstructivas de las glándulas salivales. HNO 2008; 56: 139-144.
- Marchal F, Dulguerov P: Tratamiento de la sialolitiasis: estado actual de la técnica. Arch Laryngo-Rhino-Otol Head Neck Surg 2003; 129: 951-956.
- Pabst G, Reimers M: Litotricia extracorpórea por ondas de choque (EWSL) y sialendoscopia. El concepto de tratamiento de Lucerna para la sialolitiasis. Foro Med Suiza 2004: Suppl 16, 119-121.
PRÁCTICA GP 2015; 10(6): 26-30
