Diagnóstico y tratamiento psicoterapéutico

Para la mayoría de las personas, la muerte de un ser querido es un acontecimiento que cambia la vida y suele ir acompañada de una intensa reacción de duelo. conectado. El duelo es muy individual, por lo que puede resultar difícil generalizarlo entre las personas. El trastorno de duelo persistente se refiere a una reacción de duelo inusualmente larga, grave y debilitante. Aunque existen muchas similitudes, es importante distinguir el ATS del TEPT y la depresión.

El siguiente artículo aborda el nuevo diagnóstico del trastorno de duelo duradero (TDA), con especial atención a las áreas relevantes para la práctica del diagnóstico y los enfoques terapéuticos.

Trastorno de duelo persistente: un nuevo diagnóstico

Para la mayoría de las personas, la muerte de un ser querido es un acontecimiento que cambia la vida y suele asociarse a una intensa reacción de duelo. El duelo es muy individual, por lo que puede resultar difícil generalizarlo entre las personas. En la mayoría de los afectados (80-90%), los síntomas de duelo agudo suelen remitir seis meses después de la pérdida, y los afectados consiguen aceptar la experiencia de la pérdida e integrarla en sus vidas [1]. Sin embargo, también hay personas que tienen reacciones de duelo inusualmente largas, graves y debilitantes. Estas personas ahora pueden ser tratadas con el nuevo diagnóstico científicamente probado de ETA Trastorno de Duelo Prolongado (PGD) diagnosticadas en la undécima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [2], mientras que antes sólo podían describirse de forma improvisada con diagnósticos como trastorno depresivo [3].

Estudios a gran escala estiman que la prevalencia del ETA se sitúa en torno al 10% en todo el mundo [1]. En determinadas poblaciones que se ven afectadas con mayor frecuencia por conflictos, guerras y altas tasas de mortalidad, la prevalencia es mayor, oscilando entre el 54% y el 76% en el ejemplo de los refugiados [4,5].

Criterios diagnósticos según la CIE-11

Cualitativamente, el duelo patológico no difiere significativamente del duelo sano (también llamado duelo normativo) [6], pero en términos de

Duración e intensidad de los síntomas
y el alcance del deterioro experimentado en el funcionamiento en áreas importantes de la vida.

Por lo tanto, para el diagnóstico no son tan decisivas las áreas sintomáticas como la gravedad y la duración de los síntomas, así como el nivel de sufrimiento clínicamente significativo [7].

La nueva definición de ETA según la CIE-11 incluye una reacción de duelo intensa y prolongada, que se caracteriza por una fuerte añoranza y/o apego mental a la persona fallecida, acompañada de dolor emocional [8]. Los afectados también sufren un deterioro significativo en diversas áreas funcionales (por ejemplo, ocupacional, social). Más recientemente, la definición de la ATS es muy similar a la revisión del texto del sistema americano DSM-5-TR. En términos concretos, los criterios pueden manifestarse, por ejemplo, como una preocupación constante por las circunstancias de la muerte o la conservación de las posesiones de la persona fallecida. También es posible vacilar entre evitar los pensamientos sobre la persona fallecida y una preocupación excesiva por ella. Asimismo, los afectados suelen tener problemas para afrontar la vida cotidiana sin la persona fallecida, dificultades para confiar, dificultad para evocar recuerdos positivos del ser querido. Además, muchas personas afectadas tienen dificultades para participar en actividades (sociales), muestran un mayor retraimiento social y luchan más a menudo con la sensación de que la vida carece de sentido. Además, puede producirse un aumento del consumo de sustancias (incluido el tabaco, el alcohol), un aumento de los pensamientos suicidas y un aumento del comportamiento suicida. Significativo para la nueva definición de ETA es también el criterio cultural, que exige que una reacción de duelo supere la duración (al menos seis meses) y la intensidad típicas en el contexto cultural o social del individuo para ser diagnosticada. Esto significa que las normas culturales, sociales y religiosas, así como las circunstancias individuales, son decisivas a la hora de asignar un diagnóstico. La duración mínima de seis meses especificada por la CIE-11 puede entenderse más bien como una orientación aproximada. Además, hay que tener en cuenta las diferencias interculturales en la expresión del duelo, ya que en ciertos círculos culturales, por ejemplo, las visiones o alucinaciones en las que los afectados ven a la persona fallecida forman parte del proceso normal de duelo, mientras que en otros esto se consideraría patológico (Tabla 1) [3].

Diagnóstico diferencial

De forma improvisada, los estados de duelo que necesitan tratamiento se han descrito a menudo con diagnósticos como depresión o trastorno de estrés postraumático (TEPT) [2]. Aunque existen muchas similitudes, es importante diferenciar la ETA de ésta en términos de diagnóstico diferencial. Esto es especialmente relevante para acceder a una terapia adaptada al STA, que muestra una eficacia significativamente mayor en el STA que las terapias no específicas o las terapias adaptadas a otros diagnósticos relacionados con el duelo (por ejemplo, la depresión) [9].

Depresión por diferenciación [2]: Algunos síntomas, como la tristeza o el retraimiento social, se dan tanto en la depresión como en la ETA. Sin embargo, para distinguir entre los diagnósticos, es importante señalar que en la ETA los síntomas se relacionan específicamente con la pérdida del ser querido, mientras que en la depresión abarcan varias áreas de la vida. Además, algunos síntomas típicos de los ETA (por ejemplo, la ira por la pérdida, la dificultad para confiar, etc.) no son característicos de la depresión. Por último, en el caso de la ETA, también debe tenerse en cuenta el momento de aparición de los síntomas en relación con la pérdida.

Diferenciación TEPT [2]: Es especialmente importante diferenciarlo del TEPT tras una muerte ocurrida en circunstancias traumáticas. Aunque los recuerdos de la muerte desempeñan un papel en ambos casos, en el TEPT los afectados experimentan la situación relacionada con la muerte como si estuviera ocurriendo de nuevo en el aquí y ahora (flashbacks), mientras que en el ATS los afectados están más preocupados por los recuerdos de las circunstancias de la muerte sin experimentarlos como si estuvieran en el aquí y ahora. Además, el sentimiento de miedo a la reexperimentación es más fuerte en el TEPT, mientras que la tristeza y la añoranza predominan en el STA (Tab. 2).

Enfoques de tratamiento psicoterapéutico

En el tratamiento psicoterapéutico de los ETA, debe haber mucho espacio para la valoración de la persona afectada. La tragedia de la pérdida, así como el sufrimiento concomitante de los deudos, deben ser siempre reconocidos y validados. Debido al frecuente miedo o sentimiento de culpa al cambiar el vínculo con la persona fallecida, es esencial un enfoque cauteloso y una actitud básica empática. El objetivo de la terapia debe ser el procesamiento emocional y la adaptación a la nueva situación vital, no la ruptura de la relación con la persona fallecida. Además, es importante tener en cuenta los aspectos culturales, como la inclusión de rituales específicos de cada cultura. Al final de la terapia, los recuerdos positivos de la persona fallecida y el desarrollo de (nuevos) objetivos vitales deben pasar a primer plano. Los siguientes son enfoques especialmente eficaces para el tratamiento de los ETA (véase también [10] para una explicación más detallada de los diferentes enfoques de tratamiento de los ETA).

Terapia cognitivo-conductual según [11,12]

Según estudios recientes, tres procesos centrales son cruciales para el desarrollo y el mantenimiento de los ETA: 1. Evaluación negativa de la reacción de duelo o creencias básicas desadaptativas; 2. Estilos de evitación ansiosos y depresivos (por ejemplo, aislamiento social); 3. baja elaboración e integración de la pérdida en la memoria autobiográfica (Fig. 1) . La psicoterapia debería comenzar con estos tres pilares de ATS.

Al inicio de la terapia, el proceso de diagnóstico examina cuál de los tres procesos mencionados está más implicado en el mantenimiento de la ETA y lo selecciona como foco del tratamiento. En el caso de una falta de integración en la memoria autobiográfica, la exposición graduada in sensu (en la imaginación) y las tareas de escritura son adecuadas, mientras que en el caso de un comportamiento ansioso de evitación, se aconseja la exposición in vivo (en la realidad o en relación con situaciones estresantes). Además, la activación conductual tiene lugar en el caso de la sintomatología de evitación depresiva, mientras que la reestructuración cognitiva según Beck es adecuada en el caso de las cogniciones disfuncionales y las creencias básicas. En esta última, los pensamientos inadaptados o poco útiles (por ejemplo, “¡Nunca volveré a ser feliz!”) se sustituyen sistemáticamente por pensamientos agradables y útiles, que también pueden lograr un cambio a nivel emocional. Las técnicas cognitivas o de exposición también son buenas cuando existe una fuerte preocupación mental por el suceso o la pérdida.

En un estudio de Boelen et al. (2007), se investigó la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) aquí presentada en 54 personas en duelo. En este caso, la intervención de Boelen et al. (2007) se comparó con la terapia de apoyo, es decir, el apoyo no específico a las personas que sufren un duelo. La TC fue significativamente superior a la terapia de apoyo en términos de síntomas de duelo y malestar psicológico general, que persistieron hasta la catamnesis, lo que indica un efecto a largo plazo de la intervención. Los estudios sobre el procedimiento de Boelen et al. (2006; 2007) pudieron ilustrar que la psicoterapia adaptada a los ETA es significativamente más eficaz y tiene un impacto a largo plazo en comparación con el apoyo no específico a las personas en duelo.

Terapia cognitivo-conductual integradora según [13]

La terapia cognitivo-conductual integradora en tres fases (PG-CBT) integra elementos de diferentes enfoques terapéuticos. Además de las técnicas de la KVT, las intervenciones de la terapia Gestalt también se entretejen en el proceso de tratamiento. Además, se utilizan diversas intervenciones de arteterapia en el ámbito hospitalario. En la primera fase de la terapia, la atención se centra en establecer una buena relación, discutir las ambivalencias sobre el cambio y examinar los recuerdos en relación con la pérdida. Los síntomas individuales se clasifican con la ayuda de modelos sobre el desarrollo y el mantenimiento del duelo y las intervenciones se derivan de ellos. A la fase 2 le sigue el procesamiento del foco de duelo más presente. Dependiendo de la persona, la atención aquí puede centrarse en los sentimientos de culpa, la adaptación al cambio de las condiciones de vida, el duelo como medio de mantener el vínculo con la persona fallecida o la explicación y el tratamiento de los síntomas de evitación. Independientemente de esto, se llevan a cabo confrontaciones sobre los aspectos más dolorosos de la pérdida, exposiciones in vivo sobre los desencadenantes relacionados con el duelo y técnicas de reestructuración cognitiva. El trabajo en silla de la terapia Gestalt, en el que se mantiene una conversación con la persona fallecida, también puede ser un complemento eficaz. Por último, en la fase 3, se redefine la relación con la persona fallecida y se posibilita una reorientación hacia una vida sin esa persona mediante la formulación de objetivos vitales y nuevas actividades (Fig. 2).

La PG-CBT se probó en un entorno ambulatorio con 51 personas (Rosner et al., 2014; 2015a) y mostró una gran mejoría de los síntomas en una comparación controlada con la condición de lista de espera, que también fue evidente tras un periodo de catamnesis de 1,5 años [13,14].

Tratamiento del duelo complicado según [15]

El Tratamiento del Duelo Complicado (TDC) tiene tres objetivos principales: la aceptación de la pérdida, la reorganización del vínculo con la persona fallecida y la construcción de nuevos objetivos vitales. Se distinguen cuatro fases terapéuticas: la fase 1 es el examen introductorio de los síntomas, las circunstancias de la muerte, la relación con la persona fallecida así como el establecimiento de objetivos individuales. La ambivalencia respecto a la terapia, que puede producirse, por ejemplo, por la confrontación con recuerdos estresantes, se trata mediante métodos de entrevista motivacional a lo largo de todo el proceso terapéutico. En la fase 2, la atención se centra en el tratamiento activo de los síntomas principales, por ejemplo con ayuda de la exposición in sensu. Lo característico de este enfoque es que las exposiciones se repiten a menudo a intervalos cortos, de modo que la tensión emocional en relación con las situaciones de pérdida disminuye cada vez más. Pero el objetivo aquí también es crear una narrativa coherente de la pérdida. Dado que los afectados suelen ser más capaces de categorizar la pérdida tras este proceso, también se establece la aceptación de lo ocurrido y se posibilita la formulación de nuevos objetivos vitales. En la fase 3, la prioridad es hacer balance de la terapia hasta el momento y compararla con los objetivos fijados. En la fase 4, pueden realizarse más exposiciones, por ejemplo, si la reducción de los síntomas no ha alcanzado el nivel deseado.

Terapia cognitiva con confrontación según [16]

La terapia cognitiva con componentes de confrontación dura 10 semanas e incluye sesiones de grupo de dos horas y cuatro sesiones de confrontación en un entorno individual. En las dos primeras sesiones, los afectados reciben información detallada sobre los aspectos del duelo. A continuación tienen lugar las cuatro sesiones de confrontación individual, que consisten principalmente en la exposición in sensu. La reestructuración cognitiva y las tareas de escritura tienen lugar en las sesiones de grupo tres a ocho. A partir de la 8ª sesión, la atención se centra en la construcción de recuerdos positivos y en la discusión de nuevos objetivos vitales. Mediante la configuración de grupo combinado de esta intervención, Bryant et al. (2014) una intervención eficaz, limitada en el tiempo y flexible para el tratamiento de los ETA (Tab. 3).

Pruebas generales de eficacia

La eficacia de todos los enfoques terapéuticos aquí presentados está científicamente bien estudiada y probada. En general, Currier et al. (2008) [17] y Wittouck et al. (2011) [18] demuestran tamaños del efecto medio-altos (aprox. d=0,53) para las terapias de ETA comunes. Estudios recientes también dan fe de los grandes tamaños de los efectos de las intervenciones de ETA bien estudiadas [véanse, por ejemplo, 14,15,19,20]. Así pues, la psicoterapia para los ETA se considera de moderada a altamente eficaz.

Mensajes para llevarse a casa

El trastorno de duelo persistente se refiere a una reacción de duelo inusualmente prolongada, grave y debilitante, en la que las normas culturales, sociales y religiosas, así como las circunstancias individuales de la
La siguiente tabla muestra los resultados del diagnóstico.
Aunque existen muchas similitudes, es importante distinguir el TEA del TEPT y la depresión. Esto es relevante para acceder a una terapia específica de ETA, que es significativamente más eficaz que las terapias no específicas o las terapias adaptadas a otros diagnósticos relacionados con el duelo.
Los procedimientos psicoterapéuticos establecidos para los ETA se consideran globalmente de moderada a altamente eficaces.

Literatura:

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