“Diagnósticos “de arriba abajo” y “de abajo arriba

La intolerancia a ciertos alimentos puede ser tóxica, enzimática, “pseudoalérgica” o alérgica y manifestarse de muchas maneras. Una reacción de intolerancia, a diferencia de una alergia alimentaria, no pone en peligro la vida y no implica al sistema inmunitario.

Tras ingerir ciertos alimentos, pueden producirse reacciones como picores, erupciones cutáneas, dificultad para respirar o incluso síntomas gastrointestinales. Mientras que una alergia es una reacción de hipersensibilidad del organismo a determinadas sustancias del entorno (alérgenos), los síntomas de una intolerancia alimentaria no se basan en una reacción exagerada del sistema inmunitario, sino sobre todo en una capacidad limitada del intestino para digerir o descomponer correctamente algunos componentes de los alimentos.

¿Sospecha de alergia alimentaria?

Una alergia es un mal funcionamiento del sistema inmunitario en forma de una respuesta inmunitaria aumentada a sustancias extrañas inofensivas. Las verdaderas alergias alimentarias son en su mayoría reacciones mediadas por IgE de tipo inmediato (alergia de tipo I). Los anticuerpos IgE se localizan en los mastocitos, que liberan histamina y otras sustancias mensajeras al entrar en contacto con el alérgeno correspondiente. Se trata de una reacción alérgica que se produce inmediatamente después del contacto con el alérgeno. Molestias como picor, hinchazón de boca y garganta, síntomas asmáticos y gastrointestinales se producen entre minutos y unas horas después de ingerir el alimento. Incluso pequeñas cantidades de un alérgeno alimentario pueden desencadenar síntomas en los alérgicos. Las reacciones alérgicas a un alimento pueden ser graves y en casos extremos pueden provocar un shock anafiláctico. Los alimentos conocidos por causar reacciones sistémicas potencialmente mortales son la soja, los frutos secos, el pescado y los crustáceos. Los diagnósticos de laboratorio se llevan a cabo mediante la detección serológica de anticuerpos IgE alergeno-específicos. Para las pruebas de detección de IgE, se utilizan como antígenos extractos totales altamente purificados preparados a partir de alimentos autóctonos mediante liofilización [1]. Existen métodos in vivo/in vitro y la prueba de provocación oral para el esclarecimiento diagnóstico en laboratorio de una alergia alimentaria. En la prueba de punción cutánea se puede comprobar la reacción a extractos alimentarios, antígenos ambientales, mohos y especias. La prueba de punción tiene una alta sensibilidad y se utiliza principalmente para el diagnóstico de exclusión. El valor predictivo negativo (VPN) es >95% [2]. La prueba de pinchazo a pinchazo utilizada para los alimentos frescos (por ejemplo, la piña, el café) tiene una mayor sensibilidad pero en parte una menor especificidad. Además o como alternativa a la prueba de punción, pueden determinarse la IgE total y la IgE alergeno-específica. En pacientes con reacciones sistémicas, debe realizarse la detección de IgE específica frente a alérgenos alimentarios asociados al polen [3,4]. Para la evaluación diagnóstica de la presencia o no de una alergia alimentaria, la concordancia entre la información clínica del paciente y el resultado de la prueba (prueba de punción/determinación de IgE) es significativa. Sin embargo, el patrón oro para un diagnóstico definitivo sigue siendo la prueba de provocación oral. Sin embargo, este complejo procedimiento no es necesario en todos los casos [4]. La realización de una prueba de este tipo puede ser útil para una estimación aproximada de la cantidad desencadenante o para la detección de factores de aumento en ciertas alergias alimentarias asociadas al polen, en el sentido de un síndrome de alergia oral con un patrón de sensibilización coincidente. Alrededor del 60% de las personas alérgicas al polen de abedul también reaccionan a las manzanas porque los alérgenos responsables son similares. Las alergias alimentarias son menos frecuentes en los adultos que en los niños, pero suelen durar toda la vida. Según datos publicados en 2019, la prevalencia de las alergias alimentarias con detección de IgE en adultos en Europa oscila entre el 0%–5,6% [5]. Se produjeron síntomas cutáneos en más de un tercio de los afectados, síntomas de alergia oral en más del 80% y rinoconjuntivitis en alrededor del 30% [5].

El sistema inmunitario no siempre tiene la culpa

Más comunes que las alergias alimentarias son las intolerancias que se producen sin la participación del sistema inmunitario. A diferencia de una alergia, la detección de IgE es negativa en el caso de una pseudoalergia. En cuanto a los síntomas, las alergias suelen provocar reacciones más rápidas y graves. Mientras que el picor en el paladar, la hinchazón de la lengua, el prurito, el edema de Quincke o la urticaria son típicos de una reacción alérgica, las molestias digestivas como la flatulencia, el dolor abdominal, la diarrea y las náuseas suelen ser más prominentes en una intolerancia. También pueden aparecer síntomas extraintestinales como erupciones cutáneas, dolores de cabeza o sudoración. Las intolerancias alimentarias más comunes son la lactosa, la fructosa, el gluten y la histamina. Diagnosticar una intolerancia alimentaria suele ser más difícil que en el caso de una alergia. Aparte de la prueba del hidrógeno en el aliento ₍prueba _H2 del aliento) para detectar una intolerancia a la lactosa, la fructosa o el sorbitol, hasta ahora no existen procedimientos de prueba que demuestren claramente una reacción no alérgica a determinados componentes de los alimentos. El diario alimentario y una dieta de eliminación son las herramientas de diagnóstico más importantes. En cuanto al diagnóstico diferencial, es importante descartar la enfermedad inflamatoria intestinal crónica y el síndrome del intestino irritable.

Intolerancia a la lactosa: Es la intolerancia alimentaria más común en el mundo. La causa es una actividad reducida de la enzima lactasa, que divide el azúcar de la leche en los monosacáridos glucosa y galactosa. Esto provoca molestias como flatulencias, calambres o diarrea. La deficiencia congénita completa de lactasa (agalactasia) es muy rara. Más común es una disminución de la actividad enzimática relacionada con la edad y determinada genéticamente. Los afectados suelen tolerar pequeñas cantidades de lactosa. La deficiencia secundaria de lactasa puede estar causada por gastroenteritis, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), abuso de alcohol o hipertiroidismo. Si la enfermedad subyacente se trata con éxito, la utilización de la lactosa suele volver a la normalidad. La prueba de aliento H2 se recomienda como prueba diagnóstica de la intolerancia a la lactosa; es un procedimiento con una sensibilidad y especificidad relativamente altas. En el caso de la intolerancia a la lactosa, la cantidad de lactosa que provoca problemas digestivos varía mucho de una persona a otra [6]. El contenido en lactosa de los productos lácteos puede consultarse en las tablas nutricionales. Si el producto no contiene otros azúcares añadidos, el contenido en hidratos de carbono corresponde al contenido en lactosa. Los denominados productos lácteos sin lactosa tienen un contenido de lactosa inferior a 0,1 g/100 ml y suelen elaborarse añadiendo lactasa. También hay alimentos con lactosa oculta en forma de suero de leche en polvo añadido. Si tiene intolerancia a la lactosa, puede cambiar a productos lácteos sin lactosa o vegetarianos, como la leche de soja. Por lo general, los afectados pueden controlar los síntomas siguiendo una dieta baja en lactosa. Si no puede evitarse la ingesta de cantidades relevantes de lactosa  (por ejemplo, durante una invitación o una visita a un restaurante), los preparados de lactasa pueden reducir los síntomas. Si sigue una dieta baja en lactosa, asegúrese de obtener suficiente calcio de otras fuentes (por ejemplo, agua mineral rica en calcio, avellanas, brócoli, espinacas, col rizada).

Intolerancia a la fructosa: La intolerancia a la fructosa suele deberse a una mala absorción, es decir, a una falta de absorción a través de la mucosa intestinal. La proteína transportadora GLUT-5 desempeña un papel importante en los enterocitos del intestino delgado. Si ésta no está presente en cantidades suficientes o sólo funciona de forma limitada, la fructosa entra por error en el intestino grueso. Allí, las bacterias descomponen el monosacárido, lo que provoca los síntomas típicos como flatulencias, dolor abdominal y náuseas. La malabsorción puede diagnosticarse mediante una prueba de aliento H2. En cambio, la intolerancia hereditaria a la fructosa, que se da raramente, es el resultado de una deficiencia congénita de la enzima fructosa-1-fosfato aldolasa. Esto conduce a una falta de descomposición de la fructosa y a una acumulación en el hígado. Los síntomas aparecen por primera vez en la infancia durante la transición a la alimentación complementaria y van desde problemas digestivos hasta síntomas de intoxicación potencialmente mortales. En cambio, en la malabsorción de fructosa se toleran pequeñas cantidades de fructosa. Debido a la dependencia de la producción de GLUT-5 de la cantidad de fructosa ofrecida, no se aconseja evitarla por completo para evitar la pérdida total de la capacidad de absorción. A menudo, las personas con malabsorción de fructosa tampoco toleran el sorbitol, ya que ambas sustancias se absorben en parte a través de las mismas proteínas transportadoras. Sin embargo, la intolerancia al sorbitol también puede producirse de forma aislada. También puede realizarse una prueba de aliento con H2 para su detección.

Intolerancia al gluten: La enfermedad celíaca es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino delgado que se desarrolla como resultado de una respuesta inmunológica mal dirigida a la proteína del gluten y tiene características tanto de una alergia como de una enfermedad autoinmune [7]. La alergia al trigo mediada por IgE, desencadenada por diferentes componentes proteínicos (por ejemplo, gluten, albúmina o globulina de trigo) y la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente del trigo (“anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente del trigo”, WDEIA) deben distinguirse de la enfermedad celíaca. Otra forma de intolerancia al gluten es la denominada sensibilidad al gluten/trigo no celíaca (“SGNC”) [8]. Además del gluten, se sospecha que los FODMAP (oligo-, di- y monosacáridos fermentables, así como los polioles) son desencadenantes [9].

Intolerancia a la histamina: Esta es otra posible causa de malestar después de comer ciertos alimentos. En este caso, la enzima diaminooxidasa (DAO), necesaria para la descomposición de la histamina, no está suficientemente presente o sólo funciona de forma limitada. Como consecuencia del exceso de histamina resultante, se producen en el organismo síntomas similares a los de la alergia (por ejemplo, enrojecimiento de la piel, picor, sofocos, dolores de cabeza, molestias gastrointestinales). Afecta a alrededor del 1% de la población, sobre todo a mujeres de mediana edad. Entre los alimentos con un alto contenido en histamina se encuentran el queso, el vino tinto, el pescado y el chucrut. Los alimentos fermentados son generalmente más ricos en histamina. Las molestias pueden verse exacerbadas por algunas otras aminas biógenas y el alcohol, debido a la inhibición competitiva de la DAO. Además, hay ciertos fármacos que favorecen la liberación de histamina o reducen la actividad de la DAO (por ejemplo, ciertos antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico, medios de contraste para rayos X, antibióticos, mucolíticos). La medición de la actividad de la DAO en sangre y orina sólo tiene una relevancia diagnóstica limitada. Más importante es una dieta de gracia basada en la evaluación de un diario alimentario. Una dieta baja en histamina está indicada como medida terapéutica, posiblemente complementada con un preparado DAO.

Literatura:

1. IMD Instituto de Diagnóstico Médico de Berlín-Potsdam GbR: www.imd-berlin.de
2. mediX: www.medix.ch
3. Henzgen M, et al.: Alergias alimentarias debidas a reacciones cruzadas inmunológicas. Directriz del Grupo de Trabajo de Alergia Alimentaria de la Sociedad Alemana de Alergología e Inmunología Clínica (DGAI) y la Asociación Médica de Alergólogos Alemanes (ÄDA). Allergo J 2005; 14: 48-59.
4. Niggemann B, et al: Estandarización de las pruebas de provocación oral en la alergia alimentaria: directriz. Allergo J 2011; 20: 149-160.
5. Lyons SA, et al. Alergia alimentaria en adultos: variación sustancial en la prevalencia y los alimentos causantes en toda Europa. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: En la práctica 2019; 7 (6): 1920-1928.e11
6. Labayen I, et al.: Relación entre la digestión de la lactosa, el tiempo de tránsito gastrointestinal y los síntomas en malabsorbentes de lactosa tras el consumo de lácteos. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 543-549.
7. Directriz S2k Enfermedad celíaca, alergia al trigo, sensibilidad al trigo. Nº de registro AWMF 021/021, estado 2014, actualmente en revisión.
8. Documento de posición del grupo de trabajo sobre alergia alimentaria de la Sociedad Alemana de Alergología e Inmunología Clínica (DGAKI): Sensibilidad al gluten/al trigo no celíaca (SGNC): un cuadro clínico hasta ahora indefinido, sin criterios diagnósticos y de frecuencia desconocida. Allergo J Int 2018; 27: 147-151.
9. Dieterich W, et al.: Influencia de las dietas bajas en FODMAP y sin gluten sobre la actividad de la enfermedad y la microbiota intestinal en pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca. Clin Nutr 2019; 38: 697-707.
10. Scheidegger P, Seifried K: Dermatología: Triaje de las superproducciones dermatológicas en la práctica general. Formación continua, HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(5): 19-28.

Para saber más:

• Paschke A : Alergias alimentarias. Ernährungs-Umschau 2010(1): 36-41.
• Wildenrath C: Alergia e intolerancia. Cuando la comida le sienta mal. Pharmazeutische Zeitung, 08.09.2019, www.pharmazeutische-zeitung.de

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(3): 35-36