Diagnósticos sensibles al género en cardiología

Hasta hoy, las mujeres luchan por la igualdad jurídica y social del sexo femenino. En medicina, sin embargo, la igualdad de trato orientada hacia los hombres puede tener consecuencias negativas para las mujeres. Especialmente en los aspectos que tienen en cuenta el género, como en la evaluación de riesgos, el diagnóstico y la terapia de diversas enfermedades relacionadas con el corazón, los expertos abogan por una atención específica para cada sexo.

El corazón femenino no es sólo una versión reducida del corazón masculino. Utilizando criterios de diagnóstico similares para el corazón de las mujeres y de los hombres, las cardiopatías suelen pasar desapercibidas en las mujeres y se diagnostican más tarde y con síntomas más graves que en los hombres. Estudios recientes sugieren que esto se debe, al menos en parte, a la falta de criterios diagnósticos específicos para cada sexo. Aunque es bien sabido que el corazón femenino es más pequeño que el masculino, durante mucho tiempo se ha ignorado que también tiene una arquitectura microestructural diferente. Esto tiene graves efectos sobre diversos parámetros cardíacos [2].

Diferencias de género en la estructura y función cardiacas

El corazón de un ser humano adulto tiene el tamaño de un puño y pesa aproximadamente 300 g. Aunque las dimensiones del corazón humano suelen darse como valores fijos, su tamaño y peso no son constantes a lo largo de la vida ni son similares en mujeres y hombres, explica el Prov.-Doz. Dr. Pascal Bauer, Hospital Universitario Giessen y Marburg GmbH Clínica Médica I – Cardiología y Angiología Giessen [1]. Al nacer, el corazón humano tiene menos de una décima parte de la masa máxima de un adulto. Con el aumento de la edad, el número total de células del músculo cardiaco sigue siendo el mismo, pero las propias células aumentan de volumen. Esto permite que el corazón crezca. Por término medio, la masa del corazón femenino adulto se sitúa entre 230 y 280 g y es aproximadamente un 26% más ligero que el del corazón masculino, que pesa entre 280 y 340 g. Cuando se escala isométricamente al -26%, el grosor de la pared femenina y sus diámetros ventricular y auricular serían aproximadamente (1,00-0,26)1/3 = 0,90 veces los de sus homólogos masculinos, lo que significa que serían un -9,0% más pequeños. Tanto en las mujeres como en los hombres, la masa del corazón sigue aumentando con la edad. En las personas mayores, el corazón de las mujeres, con una masa media de 388 g, es aproximadamente un -4% más pequeño que el de los hombres, con una masa media de 405 g [2].

Sin embargo, el corazón femenino y el masculino no sólo difieren en masa y tamaño, sino que también muestran multitud de diferencias funcionales, estructurales, genéticas y hormonales: por ejemplo, las mujeres tienen una frecuencia cardiaca en reposo superior a la de los hombres, y su corazón tarda más en pasar de la contracción a la relajación. Esto se debe al efecto de la testosterona durante la repolarización ventricular y puede observarse por intervalos QT más largos en el electrocardiograma. Esto expone a las mujeres a un mayor riesgo de arritmias inducidas por fármacos. Cada vez hay más pruebas de que tanto la progesterona como la testosterona protegen contra las arritmias cardiacas, mientras que el estrógeno puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias. Desde una perspectiva funcional, las hormonas sexuales intervienen en la regulación de la homeostasis del calcio, lo que da lugar a diferencias de sexo en la vía de acoplamiento excitación-contracción del corazón. En cuanto a la función cardiaca autónoma, las mujeres tienen un mayor control vagal sobre la capacidad de respuesta simpática para la función cardiaca que los hombres. El metabolismo miocárdico está directamente relacionado con la función cardiaca; existen diferencias de sexo en el consumo miocárdico de oxígeno y la utilización de glucosa. Se ha demostrado que los estrógenos reducen la utilización de la glucosa, lo que significa que la oxidación de los ácidos grasos es más responsable de la producción de energía en las mujeres que en los hombres [2].

Ecocardiografía – Valores normales específicos de cada sexo

A diferencia del corazón masculino, el corazón femenino tiene un gasto cardíaco menor. Con unos volúmenes telediastólico y telesistólico de 124 y 53,53 ml, el corazón femenino tiene un volumen sistólico de 69,32 ml, que es un 23% menor que el masculino, con unos volúmenes telediastólico y telesistólico de 168,35 y 78,60 ml y un volumen sistólico de 89,75 ml. Curiosamente, el corazón femenino intenta compensar esta diferencia con una frecuencia cardiaca un 6% superior, de 79,1 latidos por minuto, frente al corazón masculino, con 74,3 latidos por minuto. No obstante, el gasto cardiaco sigue siendo sistemáticamente menor en las mujeres que en los hombres, 5,6 frente a 6,7 L/min (-16%), y 4,6 frente a 5,9 L/min (-22%). Sin embargo, el corazón femenino con 0,126 L/[kg-min] tiene un valor un 21% mayor que el masculino con 0,104 L/[kg-min], cuando se escala con la masa corporal magra femenina y masculina de 36,5 kg y 56,7 kg, respectivamente (Tabla 1) [2].

Además, el corazón femenino tiene una contractilidad entre un 10 y un 14% mayor que el masculino. La mayoría de las tensiones registradas en el corazón femenino son significativamente mayores, con tensiones circunferenciales de +11 y +10% y longitudinales de +14 y +13% en los ventrículos izquierdo y derecho, respectivamente. Los índices de deformación son más difíciles de medir y las diferencias entre sexos varían de +13 a +49%, aunque todos los índices de deformación femeninos son sistemáticamente superiores a los masculinos. Los valores indicados en el Tablas 1 y 2 pueden correlacionarse mediante un simple cálculo retrospectivo del hemisferio: Basándose en los volúmenes diastólico final y sistólico final del ventrículo izquierdo comunicados de 168,35 y 78,6 ml para el corazón masculino y 124 y 53,53 ml para el femenino en Tabla 1, esta estimación predeciría dilataciones ventriculares izquierdas masculinas y femeninas de -22 y -24%, respectivamente, y una diferencia entre dilataciones izquierdas femeninas y masculinas de +9%. Esta estimación es coherente con las diferencias medidas in vivo de +11% en la dirección circunferencial y +14% en la dirección longitudinal en la tabla 2 [2].

Además, el corazón femenino tiene una fracción de eyección mayor que el masculino. El volumen telediastólico de mujeres y hombres difiere en -26 y -23% en los ventrículos izquierdo y derecho, respectivamente, lo que concuerda con la diferencia de masa cardiaca total de mujeres y hombres de -26%. Al mismo tiempo, el volumen telesistólico de mujeres y hombres difiere en -32 y -35% para los ventrículos izquierdo y derecho, respectivamente. Estas cifras indican que el corazón sistólico femenino es desproporcionadamente más pequeño que el masculino. Estas diferencias de volumen se traducen en una mayor fracción de eyección de +7 y +11% para los ventrículos izquierdo y derecho de las mujeres en comparación con los hombres [2].

Diagnóstico por ECG – diferencias específicas de género

Las diferencias anatómicas entre pacientes masculinos y femeninos no pocas veces plantean retos en la colocación de los electrodos y la adquisición precisa del ECG. Por desgracia, los errores anatómicos de colocación de los electrodos del ECG son frecuentes y tienen un impacto considerable en el diagnóstico clínico, explica el Prof. Dr. Carsten Jungbauer, Clínica del Hospital Universitario de Ratisbona y Policlínica de Medicina Interna II, Cardiología de Ratisbona (D) [3].

Las causas de la mala colocación incluyen factores del paciente tanto modificables como no modificables, como el hábito corporal, la posición del cuerpo, la falta de conciencia anatómica, la falta de confianza, la competencia o incluso el exceso de confianza. Sólo el 50% de las enfermeras y <el 20% de los cardiólogos colocaron correctamente las derivaciones precordiales V1 y V2 [4]. Las directrices y recomendaciones de la SCST (Society for Cardiological Science and Technology ) establecen que los electrodos V4, V5 y V6 deben colocarse bajo el pecho en las mujeres cuando el tejido mamario cubra las posiciones anatómicas correctas (Fig. 1) [5,6]. También se requiere cierta precaución y tacto al levantar el pecho para colocar los electrodos [6]. El pecho sólo debe levantarse con el dorso de la mano. En un estudio realizado, se descubrió que el 52% de las mujeres preferían que los electrodos se colocaran en el tejido mamario por considerarlo menos intrusivo, el 38% se mostraban indiferentes y el 10% preferían la colocación bajo el pecho [5].

Conceptos básicos del ECG: hombre frente a mujer

El complejo QRS (complejo ventricular) se caracteriza por una cierta variabilidad. La tabla 3 [7] muestra las diferencias entre sexos, así como las diferencias relacionadas con la edad y las diferencias entre etnias. Además, un examen detallado de los valores individuales muestra una duración continua del QRS <100 ms. En la práctica clínica, una duración del QRS de >120 ms es bastante anormal en hombres y mujeres. La amplitud del complejo QRS también muestra diferencias de género. Los hombres muestran valores significativamente más altos en la amplitud media de V2, que disminuyen con la edad. Mientras que para las mujeres, los valores permanecen relativamente constantes. Esto corresponde a la masa ventricular izquierda (índice de masa del VI), que disminuye con la edad en los hombres pero permanece constante en las mujeres [7].

Los estiramientos ST muestran una imagen comparable en cuanto a las diferencias de género. También en este caso se observa una disminución con la edad en los hombres, mientras que los valores en las mujeres permanecen relativamente constantes [7]. Esto también se refleja en las directrices sobre el infarto de miocardio con elevación del segmento ST. En el contexto clínico correcto, la elevación del segmento ST (medida en el punto J) se considera indicativa de oclusión arterial coronaria aguda en los siguientes casos: Al menos dos derivaciones contiguas con elevación del segmento ST ≥2,5 mm en hombres <40 Jahre und ≥2 mm bei Männern>40 años. En las mujeres, ≥1,5 mm en las derivaciones V2-V3 y/o ≥1 mm en las demás derivaciones (en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo de rama izquierda del haz) [8].

La prolongación del tiempo QT suele estar asociada a la hipopotasemia, la hipocalcemia o la medicación (por ejemplo, antibióticos). La diferencia media entre hombres y mujeres es de 10 ms. El límite superior de la norma QTc es de 460 ms en las mujeres y de 450 ms en los hombres [7]. Lo que también se refleja en las directrices donde los hombres obtienen un punto en la calculadora QT si el tiempo QT está entre 450-460 ms [7]. Curiosamente, la prolongación por un fármaco antiarrítmico de clase III en las mujeres se asocia con los niveles de progesterona durante el ciclo menstrual. Por tanto, muchas mujeres están predispuestas a un mayor riesgo de arritmia durante la menstruación y la fase ovulatoria en comparación con la fase lútea [9].

Adaptaciones específicas de género en las enfermedades cardiovasculares

Los estudios epidemiológicos han demostrado que las mujeres constituyen la mayoría de los pacientes con IC-FEp (insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada) y que el sexo femenino es uno de los factores diferenciadores más fuertes entre la IC-FEp y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). La fracción de eyección del VI (FE) aumenta con la edad en ambos sexos, aunque es más pronunciada en las mujeres. Sin embargo, a pesar de su mayor FE global, las mujeres muestran una mayor reducción de la velocidad de contracción sistólica longitudinal con la edad. A nivel celular, el número de cardiomiocitos al nacer es similar entre los sexos, pero en las mujeres que envejecen se produce una disminución relativamente menor del número y la masa de cardiomiocitos, y una menor tendencia a la hipertrofia cardiomiocítica y al remodelado excéntrico del VI que en los hombres [10].

El envejecimiento cardiaco predispone a las mujeres mayores a la insuficiencia cardiaca pulmonar, ya que el remodelado concéntrico del VI y la disfunción diastólica son características distintivas de la insuficiencia cardiaca pulmonar y son más pronunciadas en las mujeres con insuficiencia cardiaca pulmonar que en los hombres con insuficiencia cardiaca pulmonar. En el esfuerzo, un mayor aumento de la elasticidad diastólica del VI en las mujeres en comparación con los hombres, junto con una menor reserva cronotrópica y contráctil, contribuye a la intolerancia al ejercicio, una característica clínica clave de la IC-FEM. En particular, el menor tamaño de la cámara del VI en las mujeres significa que dependen en mayor medida de un aumento de la frecuencia cardiaca para satisfacer las demandas de gasto cardiaco del ejercicio; por lo tanto, la incompetencia cronotrópica puede contribuir más a la reducción del consumo máximo de oxígeno en las mujeres con IC-FEM que en los hombres [10].

La hipertensión pulmonar (HP) es una característica fisiopatológica y clínica importante de la IC-FEM. Aunque el aumento de las presiones de llenado del VI y de la AI son fundamentales para la causa de la HP en la IC-FEp, es probable que existan otros factores precipitantes que afecten a la circulación pulmonar, sobre todo en las mujeres. La HP combinada pre y postcapilar se desarrolla en un subgrupo de pacientes con IC-FEM y se ve favorecida por la edad avanzada y las cardiopatías valvulares, en particular la regurgitación mitral, más frecuente en las mujeres. Las mujeres también son más susceptibles a la hipertensión arterial pulmonar idiopática, con un aumento de la vasoconstricción pulmonar y de la remodelación intrínseca de la arteria pulmonar, que afecta cuatro veces más a las mujeres que a los hombres. Esto puede indicar diferencias de género subyacentes en el remodelado y la reactividad vascular pulmonar [10].

Esta asociación entre la función vascular pulmonar, las mujeres y la IC-FEp se pone de relieve en un estudio que descubrió que el 82% de los pacientes con IC-FEp y HP eran mujeres, en comparación con el 58% de los pacientes sin HP. La fisiopatología subyacente es compleja. Durante la carga salina rápida, se produce un mayor aumento de la presión capilar pulmonar en cuña en las mujeres mayores que en los hombres, lo que se asocia a un mayor aumento de la presión auricular derecha, lo que puede indicar una función diastólica auricular izquierda relativamente deteriorada y una mayor restricción pericárdica en las mujeres. Curiosamente, la pendiente de la relación entre la presión media de la arteria pulmonar y el volumen de suero infundido es más pronunciada tanto en las mujeres jóvenes como en las mayores, lo que sugiere una menor reserva para la dilatación de la arteria pulmonar mediada por flujo en comparación con los hombres [10].

La hipertensión es más frecuente en las mujeres con insuficiencia cardiaca (IC) que en los hombres, 50% y 40% respectivamente. Además, la hipertensión arterial aumenta tres veces el riesgo de IC en las mujeres, frente a dos veces en los hombres. Esto podría explicarse por un mayor índice de aumento entre la presión arterial periférica y central en las mujeres en comparación con los hombres, lo que contribuye a un mayor daño de los órganos finales, incluida la hipertrofia del VI. Se observa una correlación directa entre el índice de aumento carotídeo y la disfunción diastólica en las mujeres, pero no en los hombres. Las mujeres se adaptan de forma diferente a la sobrecarga de presión que los hombres, con una remodelación más pronunciada de naturaleza concéntrica que excéntrica y una respuesta más profunda a la hipertensión y la obesidad que los hombres [10].

Enfermedad arterial coronaria: Aunque los hombres tienen más probabilidades de sufrir lesiones coronarias obstructivas, las mujeres son más propensas a la disfunción microvascular y endotelial, paredes arteriales más gruesas con enfermedad coronaria no obstructiva y espasmo vascular. Las mayores tasas de angina debidas a la disfunción microvascular coronaria en las mujeres conducen a la hipertrofia y la fibrosis. Los datos recientes del estudio ARIC(Atherosclerosis Risk in Communities) han demostrado que la caracterización de la microvasculatura de la retina mediante fotografía retiniana añade valor a las directrices prácticas actuales en la predicción de eventos de cardiopatía coronaria en mujeres, pero no en hombres. Se ha demostrado que la rarefacción microvascular y la isquemia desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la IC-FEM [10].

Arritmias cardiacas: La figura 2 [11] muestra que las taquicardias por reentrada auriculoventricular son más frecuentes en los hombres, mientras que las taquicardias por reentrada nodal AV son más probables en las mujeres. Si nos fijamos en las arritmias ventriculares idiopáticas, las mujeres son más propensas a tener un tracto de salida ventricular derecho de arritmias ventriculares, mientras que los hombres son más propensos a tener un tracto de salida ventricular izquierdo de arritmias ventriculares o arritmias ventriculares desde la profundidad del ventrículo izquierdo. Los síntomas y la frecuencia de las arritmias en las mujeres dependen del ciclo menstrual. Las mujeres también tienen un mayor riesgo de no ser atendidas con un DAI, un mayor riesgo de eventos malignos en el síndrome de QT largo en la edad adulta y una mayor incidencia de desacoplamiento, mientras que los hombres son más propensos a desarrollar fibrilación ventricular [11].

Fibrilación auricular: Las mujeres tienen un índice de volumen de la AI mayor y una eficiencia de la AI menor en la fibrilación auricular que los hombres. Además, la fibrilación auricular parece aumentar el riesgo de IC en las mujeres. Tienen más probabilidades de sufrir palpitaciones y ansiedad, así como hipertensión, cardiopatías valvulares y puntuaciones más bajas en calidad de vida. En un análisis del estudio TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function HF With an Aldosterone Antagonist Trial), la fibrilación auricular se asoció a un mayor riesgo de hospitalización en las mujeres en comparación con los hombres con IC-FEp, lo que sugiere que la fibrilación auricular desempeña un papel más importante en las mujeres con IC-FEp [10]. Las mujeres a las que se diagnostica más tarde en el curso de la enfermedad tienen menos probabilidades de ser remitidas a centros o clínicas especializadas. El sexo femenino también se asocia a un mayor riesgo de episodios tromboembólicos y las mujeres siguen teniendo una mayor tasa de recurrencia tras el aislamiento de venas pulmonares, con más complicaciones [11].

Congreso: 89ª Conferencia Anual de la DGK

Literatura:

Bauer P: Geschlechterunterschiede in der ECHO-Diagnostik. 89. Jahrestagung der DGK, 12.04.2023, Sitzung: Geschlechtersensible Diagnostik in der Kardiologie.
Pierre SR, et al: Sex Matters: A Comprehensive Comparison of Female and Male Hearts. Front. Physiol 2022, https://doi.org/10.3389/fphys.2022.831179.
Jungbauer C: Geschlechterunterschiede in der EKG-Diagnostik. 89. Jahrestagung der DGK, 12.04.2023, Sitzung: Geschlechtersensible Diagnostik in der Kardiologie.
Khunti K: Interpretación precisa de la colocación de electrodos del ECG de 12 derivaciones: una revisión sistemática. Health Educ J 2014; 73(5): 610–623.
Hadjiantoni A, et al.: Is the Correct Anatomical Placement of the Electrocardiogram (ECG) Electrodes Essential to Diagnosis in the Clinical Setting: A Systematic Review. Cardiology and Cardiovascular Medicine 5 (2021): 182–200.
Campbell B, et al.: Clinical Guidelines by Consensus: Recording a standard 12-lead electrocardiogram. An approved method by the Society for Cardiological Science and Technology (SCST) 2017.
Kerkhof PLM, Miller VM: Sex-Specific Analysis of Cardiovascular Function Preface. In SEX-SPECIFIC ANALYSIS OF CARDIOVASCULAR FUNCTION, 2018 (Vol. 1065, pp. VII–VIII). (Advances in Experimental Medicine and Biology).
Ibanez B, et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.
Zeppenfeld K, et al.: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal, Volume 43, Issue 40, 21 October 2022, Pages 3997–4126, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262.
Beale AL, et al.: Sex Differences in Cardiovascular Pathophysiology. Why Women Are Overrepresented in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034271.
Ehdaie A, et al.: Sex Differences in Cardiac Arrhythmias: Clinical and Research Implications. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; doi: 10.1161/CIRCEP.117.005680.