Diarrea infecciosa aguda: Diagnóstico 2.0

La diarrea se define como tres o más deposiciones no formadas en 24 horas. Si los síntomas remiten en 14 días, se denomina diarrea “aguda” [1]. La etiología de la diarrea es diversa e incluye tanto infecciones como numerosas causas no infecciosas. Los indicios de un evento infeccioso pueden incluir un inicio agudo, fiebre y una aparición agrupada temporalmente [1]. Las enfermedades diarreicas infecciosas agudas adquiridas en el ámbito ambulatorio son frecuentes, suelen autolimitarse y, por lo tanto, sólo llevan a consulta excepcionalmente y en los casos más graves. Este artículo aborda la preparación microbiológica de los pacientes sintomáticos con diarrea aguda y sospecha de etiología infecciosa. La diarrea persistente (>14 días) o crónica (>cuatro semanas) no es el centro de atención.

Independientemente del mecanismo, la mayoría de las gastroenteritis bacterianas son autolimitadas y, salvo contadas excepciones, no requieren ni terapia antibiótica empírica ni la solicitud de coprocultivos: para cuando llegan sus resultados, los síntomas de la mayoría de los pacientes han desaparecido, es decir, los coprocultivos no suelen aportar nada a la atención al paciente [2]. Según las directrices de la Sociedad Americana de Gastroenterología, esto no se aplica a los casos clínicamente graves con diarrea severa y persistente y deshidratación, fiebre superior a 38,5°C y sangre en las heces [3]. También están indicadas consideraciones diagnósticas especiales en los viajeros que regresan a casa, en los pacientes inmunodeprimidos, así como en la diarrea asociada a la hospitalización y en los casos de enfermedad agrupada temporalmente.

Diagnóstico molecular estándar – Bacteriología fecal general

En el esclarecimiento microbiológico de la diarrea bacteriana aguda adquirida en la comunidad, los métodos biológicos moleculares para la detección de los patógenos intestinales bacterianos más comunes (Tab. 1) son mucho más sensibles que el cultivo y apenas se ven influidos por un análisis previo inadecuado o la administración de antibióticos. La preocupación de que los métodos de biología molecular detecten ácidos nucleicos específicos de un patógeno pero biológicamente inactivos es infundada, al menos en el caso de las infecciones por Campylobacter , como hemos podido demostrar recientemente: La respuesta inflamatoria intestinal y la carga patógena están directamente correlacionadas en las infecciones por Campylobacter[4]. La experiencia acumulada hasta la fecha demuestra que la disponibilidad a tiempo de los resultados de los exámenes es de especial importancia para la atención inicial del paciente. Los cultivos sólo se establecen de forma secundaria cuando existen pruebas biológicas moleculares positivas del patógeno (“pruebas reflejas”) con el fin de disponer del aislado del paciente para realizar pruebas de resistencia y exámenes adicionales epidemiológicamente significativos (por ejemplo, serotipado).

Los patógenos zoonóticos Campylobacter, Salmonella no tifoidea y EHEC, junto con Shigella, se encuentran entre los cuatro patógenos intestinales bacterianos notificados con mayor frecuencia en EE.UU. [5]. En consecuencia, los patógenos intestinales bacterianos más comunes se detectan con diagnósticos biológicos moleculares estándar (Tab. 1) . Por ejemplo, Suiza registra anualmente más de 7.000 infecciones por Campylobacterconfirmadas en laboratorio, con racimos en verano durante la temporada de barbacoas y durante las fiestas de fin de año [6]. Por lo tanto, en un contexto clínico-epidemiológico determinado – por ejemplo, en caso de sospecha clínica de una infección por Campylobacter durante las vacaciones de Navidad – el inicio de los diagnósticos estándar para el esclarecimiento de la diarrea aguda puede ser suficiente y útil. Debido al uso de métodos independientes del cultivo, el resultado del examen suele estar disponible el mismo día. No es necesario enviar varias muestras de pacientes por episodio, lo que se debe, por un lado, a la rápida disponibilidad de los resultados de los exámenes y, por otro, a la alta sensibilidad de los métodos biológicos moleculares. Según nuestra experiencia, los médicos tratantes siguen teniendo demasiado poco en cuenta esta circunstancia; en nuestra opinión, no enviar más de una muestra por paciente y episodio tiene cierto potencial de ahorro.

Todas las muestras de heces que dan positivo se cultivan específicamente con el fin de disponer del respectivo aislado del paciente para las pruebas de resistencia y otros exámenes adicionales epidemiológicamente significativos, como el serotipado de Salmonella (pruebas reflejas). Estos resultados no suelen estar disponibles hasta días después porque los métodos basados en cultivos requieren mucho tiempo. No es infrecuente que los aislados de pacientes también se envíen al Centro Nacional de Bacterias Enteropatógenas y Listeria (NENT) para su posterior caracterización o confirmación [7].

En el curso del procesamiento cultural de muestras de heces positivas para biología molecular, observamos de vez en cuando que los medios de cultivo aplicados siguen siendo negativos y no se puede cultivar el patógeno indicado. Este fenómeno se produce con especial frecuencia en el cultivo de Campylobacter y Shigella. En este contexto, existe la oportunidad de señalar la importancia de los preanálisis y del transporte de muestras para la detección de patógenos culturales. Las muestras de heces frescas deben procesarse en el laboratorio en las dos horas siguientes a su recogida; esto es especialmente crítico para la supervivencia de Campylobacter y Shigella. Si una muestra de heces frescas no puede procesarse en el laboratorio en las dos horas siguientes a su recogida, debe colocarse en un tubo que contenga medio de transporte Cary-Blair y enviarse al laboratorio [2].

Diagnóstico orientado al síndrome

Por diagnóstico orientado a los síndromes se entiende el uso de métodos de biología molecular con los que, en función de la presentación clínica o del síndrome presente, las muestras de los pacientes pueden examinarse simultáneamente para detectar la presencia de más de 20 patógenos bacterianos, parasitarios y víricos. La composición de las baterías de patógenos se basa en datos globales sobre la epidemiología de los patógenos individuales (Tab. 2).

A diferencia del procedimiento estándar, también se registran los patógenos que no corresponden a la epidemiología local. Esto hace que el uso de baterías de patógenos resulte especialmente valioso en el estudio de los repatriados y los pacientes inmunodeprimidos con sospecha de diarrea infecciosa aguda. Una evaluación orientada al síndrome también puede ser útil en relación con los casos de enfermedad asociados a un hospital o en el caso de una aparición agrupada temporalmente de casos de enfermedad de etiología poco clara (Fig. 1).

Infecciones múltiples

Debido al uso de amplias baterías de patógenos en el esclarecimiento microbiológico inicial de la diarrea aguda, cada vez es más evidente que las infecciones múltiples probablemente también se producen con más frecuencia en nuestro país de lo que se suponía anteriormente [8]. Según nuestra experiencia, pueden encontrarse infecciones múltiples con dos o más patógenos intestinales potenciales, especialmente en viajeros que regresan. Esto concuerda con las conclusiones del Estudio Global Multicéntrico Entérico (GEMS), que estudió prospectivamente a más de 9.000 niños de hasta cinco años con diarrea de moderada a grave en siete países de África y el sudeste asiático durante un periodo de 36 meses [9]. En un total del 45% de estos niños se identificó más de un patógeno intestinal. Sorprendentemente, incluso en los controles sanos, se identificaron más de dos patógenos intestinales potenciales en el 31% de los casos.

Diagnóstico 2.0

La combinación de métodos genéticos moleculares y de cultivo (Diagnóstico 2.0) combina las ventajas de la detección rápida, sensible y específica de patógenos para la atención inmediata del paciente con la posibilidad de aislar y caracterizar más los patógenos mediante cultivo. La gastroenteritis infecciosa aguda es frecuente, suele autolimitarse y sólo excepcionalmente lleva a consulta. En casos graves, puede estar indicada la clarificación microbiológica [3]. Hoy en día, gracias a los avances tecnológicos, disponemos de varias opciones de diagnóstico. Las indicaciones iniciales vienen dadas por el historial médico y la presentación clínica del paciente (Fig. 1) . Lo que todas las opciones de diagnóstico tienen en común es la rápida disponibilidad de los resultados del examen, normalmente el mismo día si la muestra del paciente llega antes de las 11 hrs.

Diagnóstico estándar

Los diagnósticos estándar son suficientes para detectar los patógenos intestinales bacterianos más comúnmente asociados a la diarrea aguda. El cultivo selectivo de muestras positivas de pacientes forma parte de la aclaración y no tiene que solicitarse específicamente (pruebas reflejas). El uso del llamado conjunto de infección intestinal para el transporte de muestras mejora las tasas de detección de cultivos, especialmente de Campylobacter y Shigella. Los aislados de los pacientes están disponibles para investigaciones adicionales, como las pruebas de resistencia.

Dependiendo del contexto clínico, no es infrecuente que los diagnósticos estándar se amplíen para incluir la detección selectiva de norovirus y/o Clostridium difficile productor de toxinas. Estos dos análisis también proporcionan resultados en el mismo día.

Uso de baterías de patógenos amplias

Los diagnósticos orientados al síndrome pueden ser superiores a los diagnósticos estándar en determinados casos. En nuestra opinión, esto incluye a los viajeros y a los pacientes inmunocomprometidos, así como casos seleccionados de diarrea hospitalaria y una acumulación temporal poco clara de casos de enfermedad. También en este caso, si es posible, el cultivo específico de las muestras positivas de los pacientes forma parte del esclarecimiento (pruebas reflejas); se recomienda el denominado kit de infección intestinal para el transporte de muestras.

Viajeros que regresan

La Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) es responsable de la diarrea del viajero hasta en un 50% de los casos, lo que la convierte en la causa más importante de diarrea del viajero en general [1]. La E. col i enteroagregante (EAEC) y la E. coli enteroinvasiva (EIEC) también desempeñan un papel importante en este caso y, al igual que la ETEC, no son detectadas por los diagnósticos estándar. Las infecciones múltiples son relativamente frecuentes.

Pacientes inmunocomprometidos

Las dolencias gastrointestinales son relativamente frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos y suelen ser crónicas. En este contexto, la diferenciación de la diarrea infecciosa aguda de una exacerbación transitoria en el contexto de la afección subyacente puede ser difícil, sobre todo porque debido a la inmunodeficiencia, los patógenos intestinales potenciales más raros pueden ser causantes además de los comunes. En este caso, el diagnóstico orientado al síndrome ofrece indudables ventajas al abarcar un amplio espectro de patógenos intestinales bacterianos, parasitarios y víricos y detectar también infecciones múltiples.

Diarrea hospitalaria

Las molestias gastrointestinales y la diarrea son relativamente frecuentes en el hospital y pueden estar causadas por la alteración de la flora intestinal debida a la terapia con antibióticos. La diarrea causada por Clostridium difficile productor de toxinas, que también se adquiere cada vez más en entornos ambulatorios, debe distinguirse de ésta [5]. En las salas de urgencias, el triaje eficaz de los pacientes con diarrea infecciosa también es importante en términos de higiene hospitalaria: los patógenos con una dosis infecciosa baja, como la shigella y la EHEC, pero también los protozoos y los virus, se transmiten con especial facilidad a otras personas y conllevan el riesgo de epidemias hospitalarias [5]. Así pues, la pronta identificación de estos pacientes redunda en beneficio tanto del paciente como de la institución.

Acumulación temporal de casos de enfermedad de etiología poco clara

En caso de acumulación temporal de casos de enfermedad con una historia poco productiva y una presentación clínica poco característica, el esclarecimiento orientado al síndrome de los primeros casos de enfermedad puede ser una forma sencilla y, en última instancia, también rentable de aclarar a tiempo una situación poco clara.

Conclusión

“Preveo que, en un futuro próximo, los métodos de laboratorio convencionales dirigidos a aislar patógenos específicos se convertirán en herramientas de segunda línea que sólo se utilizarán cuando el cribado multiplex lo considere necesario”, escribió el profesor Franz Allerberger, de la Agencia Austriaca de Salud y Seguridad Alimentaria (AGES) [10]. Las ventajas de la detección biológica molecular de patógenos independiente de los cultivos residen principalmente en la rápida disponibilidad de los resultados de las pruebas y en la relativa insensibilidad a las interferencias durante la recogida y el transporte de las muestras. Las posibles desventajas son que sólo se pueden buscar y detectar los patógenos conocidos; los nuevos patógenos emergentes o las variantes de patógenos conocidos pueden quedar sin detectar, aunque sean clínicamente relevantes. La combinación con los métodos de detección mediante cultivo combina las ventajas de una detección rápida, sensible y específica de patógenos para la atención inmediata del paciente con la posibilidad de aislar patógenos mediante cultivo y caracterizarlos más a fondo.

Segunda reimpresión con la amable autorización del Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch AG, 3097 Bern-Liebefeld. Publicado por primera vez en Riport 81 (primavera 2016): www.risch.ch/de/10123/riport.html.

Literatura:

1. Principios y práctica de las enfermedades infecciosas de Mandell, Douglas y Bennett,^8ª ed. 2015.
2. Humphries RM, et al: Diagnóstico de laboratorio de la gastroenteritis bacteriana. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 3.
3. DuPont HL: Directrices sobre la diarrea infecciosa aguda en adultos. El Comité de Parámetros de Práctica del Colegio Americano de Gastroenterología. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1962.
4. Wohlwend N, et al.: Evaluación de un ensayo PCR multiplex en tiempo real para la detección de los principales patógenos entéricos bacterianos en muestras fecales: la inflamación intestinal y la carga bacteriana están correlacionadas en las infecciones por Campylobacter. J Clin Microbiol 2016; 54: 2262-2266.
5. DuPont HL: Diarrea bacteriana. New Engl J Med 2009; 361: 1560.
6. www.blv.admin.ch/themen/04678/04711/04777/index.html?lang=de
7. www.ils.uzh.ch/Diagnostik/NENT.html
8. Spina A, et al: Espectro de enteropatógenos detectados por el Panel GI FilmArray en un estudio multicéntrico de gastroenteritis adquirida en la comunidad. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 719.
9. Kotloff KL, et al: Carga y etiología de las enfermedades diarreicas en lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el Estudio Global Multicéntrico Entérico, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.
10. Allerberger F: Diarrea aguda: nuevas perspectivas. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 717.

PRÁCTICA GP 2016, 11(12): 40-45