Diferenciación etiológica mediante sono

La pleura es una capa serosa que recubre los órganos torácicos y la parte esquelética interna de la cavidad torácica. La pequeña cantidad normal de líquido pleural responsable del deslizamiento pleural no irritante se produce y se reabsorbe a través de vías linfáticas principalmente en la pleura parietal.

La pleura es una capa serosa que recubre los órganos torácicos y la parte esquelética interna de la cavidad torácica. La presión negativa fisiológica en el espacio pleural para mantener una presión transpulmonar positiva es de -3-5 cm _H2O. La pequeña cantidad normal de líquido pleural responsable del deslizamiento pleural no irritante se produce y se reabsorbe a través de vías linfáticas principalmente en la pleura parietal. Esta capacidad puede multiplicarse hasta por 20 en función de la demanda, por lo que un derrame pleural relevante sólo se produce con un aumento significativo de la cantidad de líquido producido o una reducción de la capacidad de reabsorción. Para ello, el diafragma tiene la función de una bomba, lo que también contribuye a la homeostasis pleural.

El examen ecográfico del tórax y la pleura debe realizarse idealmente en posición sentada. Desde el punto de vista ecográfico, puede verse entonces alrededor del 70% de la pleura, y las partes de la pleura cubiertas por las costillas a menudo pueden seguir viéndose inclinando el transductor. Para obtener una visión general, el examen debe iniciarse con un transductor convexo (3-5 MHz); para una evaluación más detallada de las estructuras cercanas al transductor en la pared torácica, puede ser útil entonces el uso adicional de un transductor lineal de mayor frecuencia. Las ondas sonoras se reflejan en interfaces con una gran diferencia de impedancia, por lo que la superficie de las costillas, así como la pleura visceral, constituyen una barrera natural para la obtención de imágenes por ultrasonidos.

Pleurasono como método de detección más sensible

La detección de líquido en la cavidad pleural fue una de las primeras y sigue siendo una de las cuestiones más importantes en el diagnóstico clínico por ecografía. Incluso las cantidades más pequeñas de líquido pueden detectarse ecográficamente, mucho antes que en la tomografía computarizada o incluso en las radiografías. Existen varias fórmulas sencillas para cuantificar la cantidad de efluente, lo que puede ser especialmente importante para los controles de progreso. Para ello es importante la reproducibilidad del examen y de la posición del transductor. En la práctica clínica diaria, por ejemplo, resulta muy práctica una simple medición de la altura del derrame subpulmonar, es decir, la distancia entre el borde inferior del pulmón y el diafragma: así es posible distinguir entre derrame bajo (<2 cm), moderado (2-5 cm) y grande (>5 cm). Con el aumento de la experiencia en exámenes, se trata de un procedimiento suficiente para la rutina clínica, ya que la cantidad absoluta de derrame no suele ser importante. Todas las fórmulas de estimación del volumen sólo pueden utilizarse para el drenaje libre y no para los derrames pleurales encapsulados o septados.

Los derrames pleurales pueden tener diversas causas. La imagen ecográfica del derrame por sí sola no suele proporcionar información suficiente para determinar la causa del derrame. Sin embargo, la ecografía ofrece ventajas considerables, especialmente en comparación con la tomografía computerizada:

Sin radiación,
una representación significativamente mejor de las delicadas estructuras sólidas del derrame,
como procedimiento en tiempo real, proporciona además una evaluación dinámica del deslizamiento pulmonar, así como de la ventilación y el flujo sanguíneo.

La causa de la atelectasia a menudo puede diferenciarse ecográficamente

Los derrames más grandes provocan un desplazamiento caudal del diafragma y el pulmón adyacente – inicialmente el lóbulo inferior – se comprime. Esta atelectasia de compresión homogénea se mueve de forma sincrónica con la respiración y el pulso en el derrame (el llamado “dedo ondulante”) y a menudo puede reventilarse parcialmente durante la inspiración profunda (fig. 1A) . En caso de disnea, la toracocentesis terapéutica puede lograr una rápida expansión y, por tanto, el alivio de los síntomas en esta situación. Por el contrario, en caso de obstrucción central de las vías respiratorias (por ejemplo, debido a un tumor, una secreción o un cuerpo extraño), se produce una atelectasia obstructiva, que se presenta menos comprimida y apenas móvil (Fig. 1B). A menudo, también pueden visualizarse los bronquios llenos de líquido debido a la retención de secreciones (fluidobroncograma). La cantidad de derrame pleural suele ser menor en la atelectasia obstructiva; la punción terapéutica del derrame para aliviar la disnea no es eficaz a menos que se corrija también la causa bronquial.
Pueden obtenerse indicaciones ecográficas adicionales de la génesis del derrame a partir de los hallazgos concomitantes en las estructuras adyacentes (tabla 1).

Punción pleural bajo visión ecográfica

Todo derrame pleural debe puncionarse una vez con fines diagnósticos. En caso de derrames bilaterales, debe hacerse por separado y, si es necesario, en los dos lados, ya que es muy posible que haya causas diferentes. Las punciones de efusión y los sistemas de drenaje se realizan en el margen costal superior. Cualquier curso vascular aberrante debe excluirse mediante ecografía antes de la punción. Esto suele evitar de forma fiable la lesión de los vasos intercostales y los cordones nerviosos.

El control de la punción puede llevarse a cabo -de forma análoga a la punción vascular, por ejemplo- mediante la visualización continua del instrumento de punción introducido; en caso de posible contacto del instrumento de punción con el transductor, debe tenerse cuidado para garantizar una esterilidad absoluta. Por otra parte, para grandes cantidades de líquido, también es suficiente el marcaje ecográfico del lugar de punción.

Para la evaluación del derrame, se distingue entre un transudado y un exudado en función del perfil de derrame paraclínico utilizando los criterios de Light. Los parámetros esenciales en este caso son las proporciones suero/salida de proteínas, glucosa y LDH. Un derrame pleural poco claro también debe examinarse microbiológicamente, pero esto a menudo no permite una determinación fiable del agente patógeno. La sensibilidad suele mejorar con una biopsia adicional de la pleura parietal para la observación del material microbiológico.

Para evitar un edema de reexpansión clínicamente significativo, es habitual limitar la cantidad que puede pincharse en una sesión a 1-1,5 litros, aunque los datos no aportan pruebas convincentes. Para los derrames de mayor tamaño, el drenaje fraccionado a través de un catéter de luz fina es, por tanto, una opción, de modo que pueda evitarse el traumatismo por punción repetida. Puede colocarse mediante la técnica de Seldinger, por ejemplo.

Tras la punción, siempre es necesario un control por imagen para excluir un neumotórax. Para ello, también debe aprenderse a utilizar la ecografía y evitar las radiografías. En particular, la exclusión de un neumotórax es, con un poco de práctica, más fiable con la ecografía que con la radiografía.

La ecografía detallada es útil para cuestiones especiales

Una ecografía detallada puede proporcionar información adicional para las siguientes preguntas:

Derrame paraneumónico, empiema: Los derrames pleurales paraneumónicos se desarrollan en aproximadamente la mitad de los pacientes con neumonía. Clínicamente, puede sospecharse tan pronto como un dolor pleurítico inicial se suspende en una neumonía. La mayoría de las veces se trata de una efusión pasiva, estrecha y sin complicaciones. En un 10% de los casos, sin embargo, se produce un derrame pleural mayor y más complicado o un empiema pleural. Por lo tanto, la pleuroneumonía grave en particular debe controlarse por imagen durante el curso del tratamiento; lo ideal es poder utilizar entonces una imagen ecográfica como hallazgo de referencia para la comparación.

Desde el punto de vista ecográfico, los distintos estadios del derrame paraneumónico y del empiema pleural pueden distinguirse bien entre sí y también mejor que mediante tomografía computarizada (tab. 2).

Tumores pleurales: Se distingue entre cambios pleurales benignos y malignos. Los cambios malignos clínicamente mucho más frecuentes se dividen en cambios primarios y secundarios.

Ecográficamente, se reconoce un ensanchamiento de la pleura parietal, que puede ser claramente >1 cm en hallazgos malignos, tiene una superficie irregular, ocasionalmente también provoca cambios nodulares y puede crecer hacia la pared torácica. La ecografía dúplex o el uso de medios de contraste ecográficos pueden detectar la neovascularización patológica. El examen debe realizarse con un escáner lineal y una frecuencia de sonido alta, ya que así se obtiene una resolución óptima de la distancia de aproximación.

Mesotelioma pleural: Dentro de las neoplasias pleurales primarias, el mesotelioma pleural es una enfermedad poco frecuente. Ocasionalmente se produce de forma esporádica y con mucha más frecuencia en relación con un historial de exposición al amianto. Los síntomas clínicos se desarrollan lentamente y al principio son poco característicos. Los indicios ecográficos de mesotelioma son una gran masa tumoral y la infiltración de la pared torácica (y el dolor asociado).

Los derrames pleurales malignos se producen hasta en un 15% de todos los pacientes con tumores, se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad y a menudo marcan la transición a un estadio tumoral paliativo. Las causas extratorácicas habituales son el carcinoma de mama, el carcinoma gástrico y el linfoma. A menudo, la malignidad no puede detectarse por punción: La sensibilidad y la especificidad de la citología de derrame son sólo del 58% y el 97% respectivamente en todas las entidades tumorales. Un hallazgo ecográfico típico de la pleura parietal puede ayudar a cuestionar los falsos negativos de la citología e indicar una toracoscopia. La pleura muestra con mayor frecuencia un engrosamiento nodular e inhomogéneo, preferentemente dorsobasal y también en la parte diafragmática (Fig. 2). Un ensanchamiento de más de 10 mm en particular es sospechoso de malignidad hasta que se demuestre lo contrario. En particular, los derrames inexplicables de gran volumen y unilaterales deben sugerir malignidad.

Por lo tanto, el primer paso debe ser una punción diagnóstica del derrame. Sin embargo, sobre todo en el caso de la anamnesis por amianto, deben buscarse rápidamente, o ya principalmente, procedimientos alternativos para la recogida de tejido histológico con el fin de aumentar el rendimiento y la seguridad de los engrosamientos pleurales sospechosos de malignidad. En caso de duda, sin embargo, está indicada la toracoscopia, durante la cual puede realizarse una pleurodesis además de confirmar el diagnóstico. Antes de una toracoscopia, también debe asegurarse ecográficamente la colocación de los trócares.

Capacidad de expansión antes de la toracocentesis

A menudo hay disnea con derrames pleurales de gran volumen y rápidamente recurrentes. Antes de que una toracocentesis terapéutica tenga sentido en este caso, hay que aclarar primero, sobre todo en caso de génesis de derrame maligno, si el derrame y el pulmón pueden movilizarse aún suficientemente. De lo contrario, si el pulmón está atado, existe el riesgo de que se produzca un seropneumotórax, que volvería a llenarse consecutivamente de líquido. Esta constelación se denomina “pulmón atrapado “. La falta de inflado inspiratorio o la reducción de la motilidad pulso-sincrónica pueden ser ya indicios previos, que pueden documentarse utilizando el modo M. Otra opción, aunque mucho más compleja, es medir la presión intrapleural. De lo contrario, si la punción no es crítica, se formará un neumotórax ex vacuo, que volverá a llenarse rápidamente de líquido debido a la falta de expansión. La pleurodesis química primaria tampoco tiene posibilidades de éxito en este caso, por lo que debe introducirse un catéter pleural tunelizado o, en función del estado general, intentar la decorticación quirúrgica torácica de las masas tumorales viscerales.

Neumotórax: La ecografía torácica es al menos un método equivalente a la radiografía de tórax, especialmente para la exclusión del neumotórax, y forma parte de la directriz alemana sobre neumotórax actualizada en 2018. La situación del estudio es clara, muestra una mayor sensibilidad y una especificidad comparable. Especialmente en posición supina, por ejemplo con pacientes en cuidados intensivos o tras intervenciones como la toma de muestras de tejido broncoscópico o el cateterismo venoso central (puerto, CVC), la ecografía a pie de cama debe utilizarse como método de primera elección para excluir el neumotórax. La elección del transductor suele ser secundaria, ya que las características enumeradas a continuación son reconocibles con todas las variantes de transductores. Se espera que los dispositivos de bolsillo, que pueden conectarse a tabletas o teléfonos móviles, faciliten aún más las cosas.

Características simples del neumotórax

Mediante un procedimiento de examen esquemático, se deben trabajar los siguientes criterios:

Deslizamiento pleural – Deslizamiento de las hojas pleurales sincronizado con la respiración, posiblemente con evidencia de líneas B o estructuras pleurales. El uso aditivo del modo M es posible con la detección del signo de Seashore en caso de hallazgos normales o del signo del código de barras en caso de neumotórax (Fig. 3).
Pulso pulmonar: pulsación sincrónica de la pleura visceral, detectable directamente o con ayuda del Doppler color.
Punto pulmonar: punto de transición de desplazamiento sincrónico respiratorio entre el neumotórax y la pleura visceral adyacente, sólo visible en el neumotórax parcial.

La sonda de ultrasonidos se coloca en el punto más alto del tórax (¡depende de la posición! En decúbito supino: ventral en posición Monaldi). Si se puede detectar aquí un deslizamiento pleural y/o un pulso pulmonar a través de los espacios intercostales adyacentes, queda prácticamente excluido un neumotórax. Sin embargo, la ausencia de estos criterios no es una prueba definitiva de la existencia de un neumotórax. En particular, el deslizamiento pleural puede estar muy limitado o abolido en casos de hiperinsuflación pulmonar, bullas grandes, bajo ventilación invasiva (especialmente ventilación por chorro) y adherencias pleurales (tras empiema o cirugía previa). En ausencia de evidencia de deslizamiento pleural y pulso pulmonar, se busca entonces un punto pulmonar mediante desplazamiento lateral en el espacio intercostal respectivo. Si éste es detectable, demuestra la presencia de un neumotórax.

Debido a las fuentes de error descritas anteriormente, la presentación previa a la intervención de los hallazgos iniciales es útil, y siempre debe realizarse una comparación por pares. Deben realizarse pruebas de imagen alternativas si los hallazgos no son claros.

Sin embargo, no es posible estimar de forma fiable el tamaño del neumotórax mediante ecografía. La decisión terapéutica debe tomarse en el contexto del estado clínico y de la génesis del neumotórax. Un neumotórax posintervencionista, por ejemplo, puede tratarse de forma conservadora si se detecta un punto pulmonar y el paciente está asintomático, si se puede realizar un control clínico y ecográfico a corto plazo. Para ello, se marca en la piel la ubicación del punto pulmonar y se vuelve a comprobar brevemente. De este modo, se puede reconocer la dinámica del neumotórax. El éxito del tratamiento mediante drenaje o aspiración única también puede trazarse ecográficamente y no requiere necesariamente una radiografía.

Mensajes para llevarse a casa

La ecografía es el principal método de diagnóstico por imagen para detectar y cuantificar los derrames pleurales.
Las características ecográficas en el derrame, la pleura parietal o los pulmones son útiles para la diferenciación etiológica.
Es necesario localizar ecográficamente el lugar de punción del derrame pleural para evitar lesiones accidentales en las estructuras vasculares y el tejido pulmonar.
El neumotórax post-intervención debe excluirse mediante ecografía a pie de cama. Esto a menudo hace innecesaria una radiografía.
Debe realizarse una única ecografía para cada neumonía. Los derrames paraneumónicos más grandes deben puncionarse para aliviar la presión; los derrames pequeños deben comprobarse ecográficamente.
El dolor torácico tras la punción pleural que se cree aliviado indica una falta de capacidad de expansión en ausencia de neumotórax.
Un neumotórax puede excluirse con certeza ecográficamente, pero en ocasiones no puede probarse. La extensión del neumotórax no puede evaluarse con certeza mediante ecografía.

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