Diferencias de género en el inicio de la psicosis

Los pacientes con psicosis incipientes sólo muestran diferencias de género menores -si es que las hay- en la sintomatología. Algunos estudios encontraron síntomas minus más pronunciados en los hombres, mientras que las mujeres presentaban con más frecuencia síntomas afectivos y psicóticos. En general, el panorama es mixto.

Las diferencias de sexo en la psicosis esquizofrénica se describen en la literatura desde hace tiempo [1,2]. Uno de los hallazgos mejor documentados es una aparición más temprana de la enfermedad en los hombres. Además, las mujeres parecen tener una evolución más favorable de la enfermedad que los hombres, aunque esto depende en gran medida de factores psicosociales y culturales. Del mismo modo, el abuso de sustancias es menos común entre las mujeres. A veces se describe la incidencia como ligeramente superior en hombres que en mujeres [3], pero cuando se considera el riesgo acumulado a lo largo de la vida, parece casi idéntico para ambos sexos [4]. Esto se debe al hecho de que, mientras que los hombres tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad a una edad temprana, las mujeres presentan una mayor tasa de primeras manifestaciones después de la menopausia.

Cabe señalar que las características epidemiológicas de una enfermedad pueden proporcionar pistas importantes a la hora de dilucidar la etiología subyacente. Por lo tanto, también parece importante examinar las diferencias de género ya en pacientes con un primer episodio psicótico (FEP; “first episode psychosis”) o incluso antes, en pacientes con riesgo de psicosis (ARMS; “at-risk mental state”). A continuación, se analizarán las diferencias de género en la psicosis de inicio (pacientes con un primer episodio de psicosis y aquellos en riesgo) en los tres temas importantes de psicopatología, funcionamiento cognitivo y endocrinología.

Diferencias de género en la psicopatología

En cuanto a los síntomas de los pacientes que sufren psicosis por primera vez, no existe un cuadro uniforme. Algunos estudios encontraron síntomas minus más pronunciados en los hombres, mientras que las mujeres presentaban con más frecuencia síntomas afectivos y psicóticos. Por otro lado, también existen estudios científicos que no han podido determinar diferencias de género en los síntomas [2]. En el caso de los pacientes con riesgo de psicosis se observa un panorama muy similar e incoherente [5]. En un estudio separado, investigamos las diferencias de género en la psicosis de primer episodio y en los pacientes de riesgo. Encontramos una mayor expresión de sintomatología minus en los hombres y una mayor expresión de sintomatología (pre)psicótica y depresiva en las mujeres (Tab. 1) [6]. Sin embargo, estas diferencias dejaron de ser significativas cuando se corrigieron estadísticamente las pruebas múltiples. Así pues, las diferencias de género encontradas se debieron a fluctuaciones aleatorias o fueron demasiado pequeñas para ser detectadas de forma fiable con nuestra muestra de tamaño medio. Dado que otros estudios habían encontrado diferencias de género que tendían exactamente en la misma dirección, esta última interpretación nos parece plausible. En resumen, puede decirse, por tanto, que las diferencias de género en los síntomas están presentes, como mucho, en un grado menor y, por tanto, la importancia clínica de estas diferencias también puede clasificarse como más bien baja.

Diferencias de género en las funciones cognitivas

El deterioro de las funciones cognitivas se conoce comúnmente como una característica central de la esquizofrenia y puede observarse ya en pacientes con una primera enfermedad psicótica o en individuos con riesgo de padecerla [7].

Tener en cuenta estos trastornos cognitivos puede contribuir a mejorar la predicción de la transición a la psicosis (es decir, el paso del estado de riesgo a la psicosis plena). Por ejemplo, en un estudio que realizamos [8], se demostró que incluyendo los resultados del examen neuropsicológico se podía predecir mejor una transición que basándose únicamente en la psicopatología. En este contexto, es especialmente importante investigar también las diferencias en las funciones cognitivas entre hombres y mujeres, sobre todo porque podrían proporcionar pistas importantes sobre los mecanismos patogénicos subyacentes.

En individuos sanos, las mujeres tienen por término medio mejores habilidades verbales, mientras que los hombres rinden mejor en tareas visuoespaciales. En los pacientes con psicosis en primer episodio, también hay más pruebas de un mejor rendimiento en las mujeres en las áreas de aprendizaje verbal y memoria verbal [2]. No existen hallazgos consistentes en las áreas de cociente intelectual, atención y memoria de trabajo, y funciones ejecutivas [2]. En el caso de los pacientes de riesgo, hasta ahora se han realizado muy pocos estudios. En otro estudio, investigamos las diferencias de género en las funciones cognitivas en pacientes de alto riesgo, pacientes con psicosis de primer episodio y controles sanos [9]. En nuestro estudio, las mujeres mostraron un mejor rendimiento en el aprendizaje verbal y la memoria verbal, mientras que los hombres tuvieron un tiempo de reacción más corto en la memoria de trabajo con el mismo rendimiento (Fig.1). Estas diferencias de sexo fueron similares en todos los grupos, lo que indica que no hay cambios en las diferencias de sexo en la neurocognición con la progresión de la enfermedad psicótica y que las diferencias de sexo encontradas en los pacientes son similares a las encontradas en los individuos sanos.

Diferencias de género en endocrinología

Como ya se ha mencionado, las mujeres posmenopáusicas tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar psicosis. Como posible modelo explicativo puede utilizarse la llamada hipótesis de los estrógenos, que supone un efecto protector de los estrógenos entre la pubertad y la menopausia en las mujeres. Según esta hipótesis, el descenso de los niveles de estrógenos durante la (pre)menopausia conduce a una menor protección contra las psicosis esquizofrénicas [10].

Un estudio de nuestro grupo de investigación también pudo demostrar que tanto en los pacientes con riesgo de psicosis como en los que la padecían por primera vez, alrededor de un tercio de los pacientes sin antipsicóticos presentaban lo que se conoce como hiperprolactinemia. En ambos grupos, las mujeres presentaron un aumento aún mayor de los niveles de prolactina en sangre que los hombres (Fig. 2), lo que posiblemente podría ser un indicio de una mayor sensibilidad al estrés en las mujeres, ya que la prolactina también es una hormona del estrés [11].

Conclusión

Debería prestarse más atención a las posibles diferencias de género en el inicio de la psicosis. Aunque parezcan más bien bajos en el campo de la psicopatología, en casos individuales la falta de impulso y el retraimiento social en los hombres pueden ocultar los primeros indicios de una psicosis incipiente, mientras que en las mujeres un estado de ánimo depresivo también debería hacerle desconfiar. Además, es importante considerar también la psicosis esquizofrénica en pacientes de mediana edad, ya que no es infrecuente que la aparición de la enfermedad se produzca después de la menopausia, especialmente en las mujeres. Para el profesional, esto significa ser siempre sensible a los signos que pueden presentar de forma diferente las mujeres y los hombres.

Mensajes para llevarse a casa

La investigación sobre las diferencias de sexo en el inicio de la psicosis puede contribuir significativamente a comprender la etiopatogenia de estos trastornos.
Los pacientes con psicosis incipientes sólo muestran pequeñas diferencias de género -si es que las hay- en la sintomatología, con una mayor expresión de síntomas minus más probable en los hombres y una mayor expresión de síntomas (pre)psicóticos y depresivos en las mujeres.
En cuanto a la cognición, se observa que los pacientes con psicosis de inicio -similares a los controles sanos- obtienen mejores resultados en el aprendizaje verbal y la memoria verbal en las mujeres.
La hormona del estrés prolactina parece elevarse con más frecuencia en las mujeres con inicio de psicosis que en los hombres, independientemente de la medicación antipsicótica, lo que podría indicar una mayor sensibilidad al estrés en las mujeres.

Literatura:

Riecher-Rössler A, Pflueger M, Borgwardt S: Esquizofrenia en mujeres. En: Kohen D (ed.) Oxford textbook of women and mental health. Oxford, Oxford University Press 2010; 102-115.
Ochoa S, et al: Diferencias de género en la esquizofrenia y la psicosis de primer episodio: una revisión exhaustiva de la literatura. Investigación y tratamiento de la esquizofrenia 2012; 2012: ID de artículo 916198: 9 páginas.
Häfner H, et al: Diferencias de sexo en los trastornos esquizofrénicos. Fortschr Neurol Psychiat 1991; 59: 343-360.
Van der Werf M, et al: Revisión sistemática y recálculo colaborativo de 133693 casos incidentes de esquizofrenia. Medicina psicológica 2014(44): 9-16
Barajas A, et al: Diferencias de género en individuos con alto riesgo de psicosis: una revisión exhaustiva de la literatura. The Sci World J 2015; 2015: ID de artículo 430735: 13 páginas.
González-Rodríguez A et al: Diferencias de género en la psicopatología de la psicosis emergente. Isr J Psychiatry Relat Sci 2014; 51(2): 85-93.
Bora E, Murray RM: Meta-análisis de los déficits cognitivos en el ultra-riesgo a la psicosis y la psicosis de primer episodio. Schizophrenia Bull 2014; 40(4): 744-755.
Riecher-Rössler A, et al.: Eficacia del uso del estado cognitivo para predecir la psicosis: un seguimiento de 7 años. Biol Psiquiatría 2009; 66(11): 1023-1030.
Ittig S, et al: Diferencias de sexo en el funcionamiento cognitivo en el estado mental de riesgo de psicosis, psicosis de primer episodio y sujetos de control sanos. Eur Psychiatry 2015; 30: 242-250.
Riecher-Rössler A: Estrógenos, prolactina, eje hipotalámico-hipofisario-gonadal y psicosis esquizofrénicas. Lancet Psychiatry 2017; 4(1): 63-72.
Ittig S, et al: Diferencias sexuales en los niveles de prolactina en la psicosis emergente. Schizophr Res 2017; https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.02.010