Diferencias en las enfermedades cardiovasculares en las mujeres: ¿Qué necesitamos saber?

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre las mujeres. El síndrome coronario agudo se manifiesta de forma diferente en las mujeres que en los hombres. El reconocimiento precoz de los síntomas es esencial. La fisiología y la fisiopatología cardiovascular en la mujer cambian a lo largo de las etapas de la vida. Algunas entidades cardiovasculares se dan exclusiva o más frecuentemente en mujeres.

En las dos últimas décadas, la mortalidad cardiovascular se ha reducido alrededor de un 30% gracias a los avances en el tratamiento agudo del infarto de miocardio, a la mejora de fármacos y dispositivos y a la ampliación de la prevención primaria. Por desgracia, este éxito no pudo observarse en la misma medida en el grupo de edad de las mujeres de 35 a 50 años. Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más frecuente de muerte entre las mujeres de todo el mundo, también en Suiza. Esto se debe, entre otras cosas, a que a menudo se subestima el riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres. Existe la creencia generalizada de que las mujeres tienen menos probabilidades de sufrir una enfermedad cardiovascular o de morir a causa de un evento cardiovascular. La realidad muestra un panorama diferente: según las estadísticas de causas de muerte de la FOPH, el 35% de todas las mujeres de Suiza murieron de una enfermedad cardiovascular en 2014, frente al 31% de los hombres.

Este artículo de revisión aborda el espectro de las enfermedades cardiacas en la mujer centrándose en la enfermedad coronaria, las diferencias específicas de género en los factores de riesgo cardiovascular, las enfermedades especiales típicas de la mujer como la disección coronaria, la cardiomiopatía del embarazo o el síndrome de Tako-Tsubo, así como las particularidades en la causa y la terapia de la hipertensión arterial en la mujer. Además, el artículo está dedicado al tratamiento de las cardiopatías en mujeres en edad fértil.

Fisiopatología de la enfermedad arterial coronaria y de la isquemia miocárdica: ¿qué es diferente en las mujeres?

En las mujeres, la enfermedad coronaria se manifiesta no sólo como aterosclerosis con obstrucción de los vasos coronarios epicárdicos. Desde el punto de vista patogénico, los cambios microvasculares, la disfunción endotelial, la disección coronaria y la miocardiopatía inducida por el estrés (Tako-Tsubo) desempeñan un papel importante [1–5].

En aproximadamente dos tercios de todos los exámenes angiográficos coronarios no se encuentra obstrucción de las coronarias, aunque sí síntomas de isquemia y marcadores objetivos (química de laboratorio, defectos de perfusión en la resonancia magnética cardiaca o isquemia en la ecocardiografía de estrés). A menudo son los cambios microvasculares los responsables; y con frecuencia se ven afectados los vasos coronarios más pequeños, es decir, las arteriolas. Estos últimos son sólo condicionalmente susceptibles de intervención coronaria.

A diferencia de los hombres, los vasos coronarios de las mujeres son más delicados y de menor calibre. Las hormonas también desempeñan un papel: los estrógenos tienen un efecto protector sobre las células endoteliales, de modo que la cardiopatía coronaria relevante y estenosante de los grandes vasos epicárdicos se produce con menos frecuencia en el periodo anterior a la menopausia que en los hombres de la misma edad [6–8].

Los patomecanismos predominantes de la oclusión trombótica de una arteria coronaria como causa de infarto agudo de miocardio son la rotura aguda de la placa, por un lado, y la erosión de la placa, por otro. El daño endotelial conduce a la activación de la coagulación y a la formación de un trombo oclusivo. Los datos de autopsias de las últimas décadas muestran que, especialmente en las mujeres más jóvenes, la erosión de la placa es la principal causa de infarto agudo de miocardio y no la rotura de la placa como en los hombres [9]. La microembolización del material trombótico es, por tanto, más frecuente en las mujeres, lo que puede provocar necrosis focales en el miocardio [10,11].

La disección coronaria espontánea es un diagnóstico diferencial raro pero importante del infarto agudo de miocardio, especialmente en mujeres jóvenes sin un perfil de riesgo cardiovascular [11]. Existe un mayor riesgo en la fase peri y postparto, especialmente en relación con las enfermedades del tejido conectivo y las vasculitis.
La cardiomiopatía inducida por el estrés (“síndrome de Tako-Tsubo”) se describió por primera vez en Japón en la década de 1990. Es característica la disfunción sistólica y diastólica transitoria del ventrículo izquierdo (típicamente con acinesia del ápex con manguito basal hipercontráctil) en presencia de coronarias angiográficamente a menudo normales o poco alteradas. Las mujeres posmenopáusicas son las principales afectadas por esta enfermedad, que tiene un buen pronóstico. Los posibles desencadenantes suelen ser acontecimientos estresantes emocionales o físicos.

Presentación clínica

Se han evidenciado diferencias de género en la manifestación clínica del síndrome coronario agudo (SCA). Hasta un tercio de los pacientes suelen presentar dolencias atípicas (Tab. 1) [13].

Los síntomas clínicos atípicos tienen consecuencias para el triaje correcto y el diagnóstico oportuno (ECG, laboratorio) del SCA y el inicio de la terapia adecuada.

La diferente presentación clínica explica en parte el retraso en el inicio de una terapia adecuada. Está bien documentado que una pérdida de tiempo hasta la revascularización coronaria intervencionista conlleva un peor resultado en términos de morbilidad y mortalidad [14].

Terapia de la cardiopatía coronaria

La angioplastia coronaria percutánea es el tratamiento de elección para las lesiones que requieren revascularización en ambos sexos. Los datos del Registro AMIS Plus (registro nacional de las sociedades suizas de cardiología, medicina interna y medicina intensiva) muestran que, una vez diagnosticado un infarto agudo de miocardio, las mujeres recibieron la misma terapia basada en la evidencia que los hombres. La mortalidad global se ha reducido en un 50% en los últimos 15 años, sobre todo en los infartos con elevación del ST, gracias a la terapia de reperfusión rápida.

Sin embargo, el peor pronóstico de las mujeres con un infarto de miocardio puede explicarse tanto por el importante retraso en la presentación hospitalaria, con el correspondiente inicio más tardío de la terapia y la revascularización, como por el peor estado clínico más frecuente en el momento del ingreso o antes del inicio de la terapia. Las mujeres esperan demasiado antes de llamar a la ambulancia.

Las mujeres también corren un mayor riesgo de experimentar un efecto secundario del fármaco que los hombres debido a las diferencias en el peso corporal, el volumen de distribución, los distintos mecanismos de degradación y los polimorfismos genéticos.

En las mujeres con cardiopatías, el cumplimiento de la medicación es aún peor que en los hombres: al cabo de un año, el 59% de las pacientes con cardiopatía coronaria (CC) siguen tomando estatinas (frente al 82% de los hombres), el 53% betabloqueantes para la insuficiencia cardiaca (frente al 60%) y el 54% inhibidores de la ECA (frente al 60%) [15]. Las estatinas son al menos tan eficaces para la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria en las mujeres como en los hombres [16].

El uso de la aspirina en la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria es indiscutible. Sin embargo, el uso, o el beneficio, en la prevención primaria es aún más controvertido en las mujeres que en los hombres [17].

Los datos del Registro Global de Sucesos Coronarios Agudos (GRACE) también indican un riesgo de hemorragia significativamente mayor, de más del 43%, durante la hospitalización por SCA. La hemorragia se produce principalmente a nivel femoral en el lugar de la punción, también en relación con dosis más altas de antiagregantes plaquetarios [18]. Así pues, el abordaje radial es probablemente el más seguro para reducir las complicaciones hemorrágicas graves, al menos en el caso del síndrome coronario agudo.

Rehabilitación para enfermedades cardiacas

Las mujeres tienen menos probabilidades de inscribirse en rehabilitación. El beneficio sostenible de la rehabilitación cardiaca especializada también se aplica a las mujeres, especialmente a aquellas con un perfil de alto riesgo según todas las directrices internacionales [19]. A menudo influyen una carga familiar adicional y situaciones especiales de estrés psicosocial, por lo que no es posible la participación en la rehabilitación.

Los síndromes depresivos son mucho más frecuentes en las mujeres que en los hombres y requieren cuidados especiales.

Factores de riesgo cardiovascular

Los dos sexos muestran un perfil de riesgo diferente. Las mujeres son de media 8-10 años mayores que los hombres cuando se manifiesta la cardiopatía coronaria. Las mujeres tienen más probabilidades de presentar múltiples factores de riesgo.

Los factores de riesgo conocidos son los mismos para ambos sexos, pero la susceptibilidad es probablemente mayor en las mujeres. El consumo de tabaco, la diabetes mellitus de tipo 2 y la obesidad son potentes factores de riesgo en las mujeres [20–22].

La asociación del infarto agudo de miocardio con la hipertensión arterial es también más fuerte en las mujeres que en los hombres [23].

No se conocen diferencias significativas en función del sexo con respecto a la dislipidemia.

Menopausia: el dilema de las hormonas

Especialmente después de la menopausia, el riesgo cardiovascular aumenta más rápidamente.

El aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas no se explica únicamente por la disminución de los niveles de estrógenos.

El complejo efecto del reemplazo estrogénico en relación con el aumento del riesgo cardiovascular tras la menopausia, no se comprende del todo. El efecto cardioprotector del estrógeno endógeno no puede ser suplido por la sustitución hormonal exógena durante la menopausia [24,25].

Embarazo e hipertensión arterial

La preeclampsia, definida como la hipertensión arterial inducida por el embarazo y acompañada de proteinuria, se produce en el 1-2% de todos los embarazos (Tab. 2) . Los datos actuales indican un riesgo cardiovascular dos veces mayor. El riesgo de desarrollar hipertensión arterial o diabetes mellitus más adelante en la vida se duplica y triplica respectivamente [26,27]. Las mujeres con preeclampsia deben someterse sin duda a una evaluación del riesgo cardiovascular seis meses después del parto.

La hipertensión arterial inducida por el embarazo afecta a alrededor del 15% de todos los embarazos y, por tanto, no es tan rara en la vida cotidiana práctica. El riesgo cardiovascular también aumenta, pero menos que tras la preeclampsia. El diagnóstico de hipertensión arterial también es significativamente más frecuente durante el curso de la enfermedad; probablemente también aumente el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, aunque las pruebas en este sentido no están bien establecidas. Esto lleva a recomendar que estos pacientes se sometan a revisiones periódicas en el curso posterior. [28].

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta aproximadamente al 5% de todas las mujeres en edad fértil. Es muy probable que estas mujeres tengan un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial, pero los datos disponibles al respecto son contradictorios. Sin embargo, existe una relación demostrada con el desarrollo de diabetes mellitus, por lo que el cribado regular de estas mujeres está ciertamente justificado [28].

Cardiomiopatía del embarazo

La cardiomiopatía del embarazo (tabla 2) se produce en aproximadamente 1 de cada 2.000 nacimientos y es más frecuente en pacientes con hipertensión arterial, preeclampsia y edad avanzada. Se trata de una insuficiencia cardiaca aguda potencialmente mortal, que suele producirse en la primera semana tras el parto, sin evidencia previa de enfermedad cardiaca. El diagnóstico se basa en tres criterios: Evidencia ecocardiográfica de deterioro de la función de bombeo del ventrículo izquierdo de <45%, desarrollo de insuficiencia cardiaca en el último mes de embarazo o en los meses posteriores al parto, y ausencia de cualquier otra causa de insuficiencia cardiaca. Parece existir una relación con el nivel de prolactina, por lo que la administración de bromocriptina desempeña un cierto papel. La etiología exacta de la cardiomiopatía del embarazo sigue sin estar clara; sin embargo, un trabajo reciente demostró que en la cardiomiopatía del embarazo pueden estar presentes las mismas alteraciones genéticas que en la cardiomiopatía dilatada [29]. Es importante hacer un diagnóstico e inducir el parto en función del estado hemodinámico. Aproximadamente la mitad de las mujeres con miocardiopatía periparto se recuperan en los seis meses siguientes al parto. Tras el parto, debe iniciarse la terapia para la insuficiencia cardiaca. Aún no está claro si la lactancia materna retrasa o favorece la regresión de los cambios cardiacos; los estudios al respecto siguen pendientes.

No existe un consenso general sobre el riesgo de recurrencia en futuros embarazos. El riesgo de recurrencia tras la recuperación completa de la FEVI es de aproximadamente el 20%. La atención y el asesoramiento individuales están indicados para estos pacientes de alto riesgo [30,31].

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es un problema común en la práctica clínica diaria. La frecuencia aumenta con la edad, en las mujeres incluso más que en los hombres. La hipertensión arterial sigue siendo uno de los factores de riesgo más comunes de morbilidad y mortalidad cardiovascular en ambos sexos [32].

El tratamiento de la presión arterial mejora el riesgo cardiovascular. Las mujeres están mayoritariamente infrarrepresentadas en los ensayos aleatorios disponibles. Los análisis de subgrupos muestran que ambos sexos se benefician por igual de una reducción óptima de la presión arterial.

Las mujeres con sobrepeso tienen un riesgo entre 4 y 6 veces mayor de desarrollar hipertensión arterial en comparación con las mujeres de peso normal [33]. Los anticonceptivos orales también pueden provocar un aumento de la tensión arterial. Sin embargo, con la nueva generación de anticonceptivos combinados se administran dosis mucho más bajas de estrógenos y progestágenos, lo que significa que sólo existe un pequeño riesgo de aumento relevante de la tensión arterial. No se pudo confirmar una conexión entre el uso de anticonceptivos y un mayor riesgo de infarto de miocardio.

En las mujeres que ya tienen un diagnóstico de hipertensión arterial, al igual que en los hombres, debe llevarse a cabo un seguimiento cuidadoso y una terapia óptima.

Enfermedades autoinmunes: un factor de riesgo cardiaco infravalorado

La artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES) son más frecuentes en las mujeres. El estado inflamatorio crónico acelera la aterogénesis, lo que conduce a un aumento de la mortalidad cardiovascular en pacientes con AR y LES [34].

La puntuación de riesgo de Framingham subestima sustancialmente el riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide, tanto en hombres como en mujeres. Debido a ello, la sociedad profesional (EULAR) propuso un multiplicador simple de 1,8 para iniciar antes la profilaxis primaria.

Se sugiere un cribado cardiaco anual en pacientes con estas enfermedades autoinmunes debido al alto riesgo cardiovascular y a la elevada actividad inflamatoria de la enfermedad. De lo contrario, el cribado se realizará cada dos o tres años [35].

Síndrome de Tako-Tsubo

El síndrome de Tako-Tsubo es una miocardiopatía de estrés (“síndrome del corazón roto”) descrita por primera vez en Japón en los años 90, en la que el cuadro clínico de infarto agudo de miocardio está causado presumiblemente por la liberación de catecolaminas, espasmos y disfunción microvascular, a pesar de que los vasos epicárdicos estén abiertos (Tab. 2). Afecta principalmente a las mujeres posmenopáusicas [36]. Los desencadenantes pueden ser la muerte y una enfermedad grave en la familia, una discusión, una conferencia, el estrés físico, una enfermedad grave, la cocaína y la anestesia [37].

Hasta un 7,5% de las mujeres presentan el síndrome de Tako-Tsubo como causa de un síndrome coronario agudo. En la figura 1 se muestra un ejemplo de la imagen típica del laevograma en angiografía coronaria. El riesgo de recidiva es de aproximadamente un 2% anual. Este síndrome de insuficiencia cardiaca aguda tiene una morbilidad y una mortalidad considerables. Qué terapia es la mejor en este caso sigue sin estar claro [38].

Disecciones coronarias

Las disecciones coronarias espontáneas son mucho más frecuentes en las mujeres. Las disecciones de las arterias coronarias son más frecuentes tras un estrés físico o psicológico extremo y durante el embarazo o el periparto (Tab. 2). También puede afectar a varios vasos, pero con mayor frecuencia a la zona RIVA. Las figuras 2 y 3 muestran un ejemplo de una mujer joven con síndrome coronario agudo con isquemia transmural en la zona RIVA; se descubrió que la causa era una disección coronaria. El riesgo de recurrencia es de hasta un 29% [39]. Las posibles causas incluyen principalmente la displasia fibromuscular, en raras ocasiones una debilidad congénita del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos o Marfan puede ser la responsable [40]; se recomienda realizar una angiografía coronaria. Sigue siendo controvertido si la disección debe tratarse de forma conservadora o mediante dilatación y colocación de endoprótesis.

Resumen

Debemos ser conscientes de la siguiente limitación a la hora de tratar a diario a mujeres con cardiopatías: Nuestra práctica clínica y las directrices actuales para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento se basan en ensayos aleatorios con un número reducido de mujeres en comparación con la población de pacientes, predominantemente masculina. Sin embargo, gracias a los estudios de género, hemos adquirido más conocimientos sobre la mejor manera de tratar a las mujeres con SCA, cardiopatía coronaria e hipertensión.

La salud cardiovascular de las mujeres depende de varios factores específicos de cada sexo. Las influencias hormonales, así como los factores relacionados con el embarazo y las enfermedades autoinmunes, pueden aumentar el riesgo cardiovascular.

Ciertas enfermedades como el síndrome de Tako-Tsubo, la disección de la arteria coronaria o la cardiomiopatía del embarazo son enfermedades específicas de la mujer cuya presentación, aclaración y terapia especiales son importantes.

El reconocimiento de estos factores de riesgo específicos de cada sexo es esencial para el inicio adecuado de la terapia. Teniendo en cuenta los puntos mencionados, las mujeres con cardiopatías pueden ser evaluadas, aclaradas y tratadas de forma óptima.

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