La terapia moderna del asma se basa en el fenotipo. Los objetivos del tratamiento a largo plazo son un buen control de los síntomas y la minimización del riesgo de exacerbaciones. Sin embargo, el control de los síntomas no es lo mismo que la gravedad del asma.
El asma es una enfermedad inflamatoria o eosinofílica heterogénea, multifactorial y a menudo crónica de las vías respiratorias, que suele cursar con hiperreactividad bronquial y/o obstrucción variable de las vías respiratorias. La terapia moderna del asma es específica para cada fenotipo, lo que requiere un diagnóstico correspondientemente diferenciado. Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son principalmente un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbaciones y los efectos secundarios de los fármacos. Para un buen control de los síntomas, deben cumplirse los siguientes criterios: El uso de un agonista β2 de acción corta (SABA) no es necesario más de dos veces por semana y la actividad física normal (incluidos los deportes cotidianos) no provoca tos ni disnea. Una herramienta de diagnóstico estructurada que puede utilizarse para evaluar los síntomas mediante preguntas específicas es la Prueba de Control del Asma (ACT®) [1].
El control de los síntomas no equivale a la gravedad
Un buen control del asma grave es posible con una terapia prolongada, pero puede haber síntomas graves en un paciente con asma leve, por ejemplo, en caso de terapia inadecuada, exposición a alérgenos o infecciones respiratorias víricas. Las exacerbaciones pueden producirse incluso con un buen control de los síntomas y se caracterizan por una disnea más frecuente, una mayor necesidad de β2-agonistas de acción corta y un descenso significativo del flujo máximo. Para una evaluación objetiva, el médico de cabecera puede comprobar espirométricamente el FEV1 y determinar el recuento de eosinófilos en sangre en el hemograma diferencial. En el contexto de un esclarecimiento neumológico, pueden extraerse otras conclusiones sobre la base de la medición del FeNO. Es importante controlar el FEV1 no sólo en las fases sintomáticas, sino también en las fases sin síntomas. Esto permite determinar el mejor FEV1 individual, que es uno de los criterios para la terapia a largo plazo.
Los medicamentos para el asma se dividen en terapéuticos a largo plazo (“controladores”) y medicamentos a demanda (“aliviadores”). La terapia se basa en un esquema paso a paso según las directrices internacionales GINA para el asma [2] (Fig. 1):
- Etapa 1: La terapia se administra sólo con un agonista β2 de acción corta (SABA) cuando sea necesario, que no debe ser más de dos veces por semana.
- Etapa 2: Si se necesita una medicación de urgencia con mayor frecuencia, deben prescribirse esteroides inhalados a dosis bajas (CSI) como suplemento fijo.
- Etapa 3: Debe aumentarse la dosis de esteroides inhalados y/o añadirse agonistas β2 de acción prolongada (LABA) fijos para un control adecuado del asma.
- Etapa 4: Se requiere el uso regular de esteroides inhalados a dosis altas (ICS) en combinación con β2-agonistas de acción prolongada (LABA).
- Etapa 5: La terapia debe complementarse aún más, por ejemplo con productos biológicos o corticosteroides orales diarios.
El asma de gravedad leve es cuando la enfermedad puede controlarse con los niveles 1 ó 2. Si es necesario el nivel 3, se trata de asma moderada. Para el asma grave, se requiere una intensidad terapéutica de nivel 4 ó 5. El asma grave incluye los casos que requieren un tratamiento de nivel 4 ó 5 (corticosteroides inhalados a dosis altas en combinación con un segundo agonista β2 de acción prolongada), incluidos los pacientes que logran un control inadecuado de los síntomas a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación adecuada [2].
Según la Iniciativa Global para el Asma (GINA), la clasificación en asma no controlada, difícil de tratar y grave se basa en los siguientes criterios de diferenciación [2]:
- Se considera asma no controlada cuando se cumplen uno o ambos de los siguientes criterios: 1) Mal control de los síntomas (síntomas frecuentes o medicación a demanda, restricciones de las actividades cotidianas relacionadas con el asma, despertares nocturnos; 2) exacerbaciones frecuentes (≥2 al año) y uso adecuado de corticosteroides orales (CSO) o exacerbaciones graves (≥1 al año) seguidas de hospitalización.
- Los criterios del asma de difícil tratamiento son: Falta de control de los síntomas y aparición de exacerbaciones a pesar del tratamiento según el nivel 4 o 5 de la GINA, por ejemplo, con corticosteroides inhalados (CSI) a dosis moderadas o altas con un segundo agente terapéutico a largo plazo; terapia de mantenimiento con CSO). En muchos casos, el asma parece difícil de tratar debido a diversos factores modificables como una técnica incorrecta de inhalación, una adherencia inadecuada, el tabaquismo o las comorbilidades, o porque el diagnóstico es inexacto.
- La categoría de asma grave engloba diversas formas de asma difíciles de tratar. Significa que se consigue un control insuficiente de los síntomas a pesar del cumplimiento de la terapia optimizada al máximo, así como del tratamiento de otros factores relevantes para la enfermedad, o un empeoramiento de la afección con una reducción del tratamiento a dosis altas.
Algoritmo de clarificación para el asma de difícil tratamiento
En este momento, el “asma grave” es una clasificación retrospectiva. A veces también se denomina asma refractaria grave, ya que la resistencia a las terapias inhaladas de dosis altas es un criterio. Sin embargo, desde la aprobación en el mercado de los productos biológicos, ya no se habla de refractariedad. Para el asma de difícil tratamiento, se sugiere el siguiente algoritmo de trabajo [2].
- Verifique el diagnóstico: ¿Es realmente asma? Si existe alguna duda tras el examen, incluida la determinación espirométrica del FEV1, debe remitirse a un neumólogo o médico. otros especialistas. Los posibles diagnósticos diferenciales incluyen causas infecciosas o cardiacas o bronquiectasias.
- ¿Existen otros factores que influyan en los síntomas y las exacerbaciones? (por ejemplo, técnica de inhalación incorrecta; adherencia inadecuada; comorbilidades como ansiedad y depresión, obesidad, rinosinusitis crónica, obstrucción laríngea, ERGE, EPOC, apnea obstructiva del sueño, bronquiectasias, enfermedad cardiaca, cifosis osteoporótica); factores desencadenantes (por ejemplo, tabaquismo, factores ambientales, etc.); uso excesivo de SABA; ansiedad, depresión, problemas sociales y financieros; efectos secundarios de los medicamentos.
- ¿Puede optimizarse la terapia mediante una/varias de las siguientes medidas? Educación del paciente; terapia inhalada a largo plazo; tratamiento de las comorbilidades y los factores de riesgo; terapia no farmacológica complementaria, por ejemplo, dejar de fumar, dieta, ejercicio); sustancias no biológicas complementarias a los CSI de dosis moderada a alta, por ejemplo: LABA, tiotropio, leucotrieno; dosis alta de CSI si hasta ahora sólo se ha administrado una dosis baja.
- Evalúe la respuesta al cabo de 3-6 meses: ¿Cómo se han desarrollado los siguientes parámetros? Control de los síntomas, exacerbaciones, efectos secundarios de la medicación, técnica de inhalación y adherencia, función pulmonar, satisfacción y preocupaciones del paciente.
Si el asma sigue sin controlarse a pesar de la optimización de la terapia, puede asumirse que se trata de un asma grave. El paciente debe ser remitido a un especialista o a una clínica especializada en el tratamiento del asma si no lo ha hecho antes. Si el asma está bien controlada tras la aplicación de las medidas descritas, puede considerarse la posibilidad de reducir la terapia. Esto significa primero reducir cualquier ACO, más tarde omitir otras terapias y reducir la dosis de CSI (no suspender el CSI por completo). Existen orientaciones detalladas sobre cómo hacerlo en las directrices GINA 2019 [2].
Terapia basada en el fenotipo: examinar alternativas a los esteroides orales
El uso excesivo de corticoides orales sigue siendo frecuente en pacientes con asma grave, como muestran los datos de los Países Bajos presentados en el Congreso de la ERS de 2019 [4]. Se supone que las razones son, por un lado, el uso no óptimo de los inhaladores y, por otro, la restricción de la prescripción de biológicos. Antes de cualquier prescripción de corticosteroides orales, los médicos deben comprobar que el paciente cumple con su terapia inhalada y que la utiliza correctamente. Además, debe considerarse la posibilidad de un biológico [4]. El inicio de la terapia con biológicos a partir del nivel 5 requiere los criterios de asma grave. Además de mejorar el control del asma, el objetivo terapéutico es reducir la SCO y prevenir las exacerbaciones [5]. En la actualidad se dispone de cinco productos biológicos para el tratamiento del asma grave cuando no se consigue controlar los síntomas a pesar de una terapia prolongada con dosis altas de CSI y un betamimético de acción prolongada. El anticuerpo monoclonal dupilumab es un antagonista del receptor IL-4/13. El mepolizumab, el reslizumab y el benralizumab son anticuerpos contra la IL-5 o el receptor de la IL-5. El gran estudio de cohortes IDEAL mostró una fuerte correlación entre la IL-5 y los eosinófilos en el asma grave [6]. Un grupo de trabajo de la ERS y la ATS evaluó las pruebas sobre estas y otras nuevas opciones de tratamiento (azitromicina, tiotropio) en metaanálisis y derivó seis recomendaciones para el tratamiento del asma grave [7] (resumen 1).
Literatura:
- Prueba de control del asma, www.asthmacontroltest.com
- Iniciativa Global para el Asma (GINA): 2019 Asma de difícil tratamiento y grave, https://ginasthma.org/severeasthma
- Reddel HK, et al: GINA 2019: un cambio fundamental en la gestión del asma, European Respiratory Journal 2019; 53: 1901046; DOI: 10.1183/13993003.01046-2019.
- Eger K, et al: Overuse of oral corticosteroids in asthma – modifiable factors and potential role of biologics, Abstract OA5334, presentado en ERS 2019.
- Powitz F: Asma bronquial. Actualización 2019, MMW Fortschritte der Medizin, Número especial 1/2019, www.springermedizin.de/asthma-bronchiale/kindliches-asthma/asthma-bronchiale/16574534
- Müllerova H, et al: Asociaciones de citoquinas sanguíneas y eosinófilos en el asma grave. PA633, Congreso de la ERS, 10 de septiembre de 2017.
- Holguin F, et al: Directriz de la ERS y la ATS Seis nuevas recomendaciones para el asma grave, Eur Respir J. 2019: Management of Severe Asthma: a European Respiratory Society/American Thoracic Society Guideline. Eur Respir J 2019 Sep 26. pii: 1900588. doi: 10.1183/13993003.00588-2019. [Epub ahead of print]
PRÁCTICA GP 2020; 15(1): 23-25
