Directrices en el banco de pruebas

Representantes de renombre del sistema sanitario suizo debatieron sobre la atención centrada en el paciente, el mal uso de los cuidados y la importancia de las directrices en el ámbito de la tensión entre orientación y sentido práctico. Las soluciones digitales pueden apoyar eficazmente la comunicación médico-paciente, según demuestra la experiencia.

El Prof. Dr. med. Christoph A. Meier, director médico del Hospital Universitario de Basilea, abordó en su conferencia la cuestión “Uso excesivo, uso indebido y otros: ¿qué podemos hacer?” y presentó el modelo de asistencia sanitaria que se centra en los valores evaluados y ponderados por el paciente, como diversos aspectos de la calidad de vida.

El modelo de asistencia sanitaria basada en el valor (APV) y los resultados comunicados por los pacientes (PROM) se basa en los fundamentos teóricos establecidos por el economista de Harvard Michael E. Porter hace doce años [1]. Una de sus afirmaciones clave es que, en medicina, lo que se suele pagar es el volumen de la prestación de servicios, no el beneficio (“valor”) para el paciente. Porter sostiene que, en realidad, el resultado debe medirse según la evaluación del paciente. Esto plantea la cuestión de un enfoque adecuado, que el Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados Sanitarios (ICHOM) lleva abordando desde 2012 [2]. El consorcio ha desarrollado métricas para 23 enfermedades que permiten medir los resultados de los pacientes de forma que sea posible una comparabilidad fiable (“benchmarking”). Los 23 conjuntos de normas actuales cubren el 54% de la carga mundial de morbilidad y se siguen desarrollando en colaboración con la OCDE [3].

Meier recurrió al ejemplo del cáncer de mama para dar más explicaciones: Las métricas típicas relacionadas con la enfermedad son la recurrencia, las complicaciones perioperatorias, las infecciones, la mortalidad, etc. Además, estas métricas también incluyen importantes factores determinantes de la calidad de vida, como la depresión, la fatiga, el dolor, la imagen corporal, la neuropatía o la disfunción sexual, y se registran regularmente durante un máximo de diez años. [4] “Ahí es donde se ve si se está haciendo buena medicina o no”, dice Meier.

Los médicos apenas tienen tiempo para hacer preguntas como las del cuestionario de muestra (recuadro “Extracto del cuestionario para pacientes con cáncer de mama”), admitió Meier. En el Hospital Universitario de Basilea, los pacientes pueden rellenar estas preguntas directamente en la sala de espera utilizando una tableta. El médico ve inmediatamente la evaluación en forma gráfica. De este modo, el paciente puede formular sus necesidades y el médico puede centrarse. En la USB, las métricas ICHOM sobre otras afecciones como el ictus, la ansiedad y la depresión y el cáncer de próstata se implantarán en los próximos meses. Sin embargo, el planteamiento de una “asistencia sanitaria basada en el valor” sólo entraría en juego si este sistema también remunerara en consecuencia, dijo Meier y continuó: “No es casualidad que esta idea básica provenga del economista Michael Porter: los servicios médicos podrían pagarse con una cantidad básica y remunerarse adicionalmente en función de la métrica de resultados. De este modo, podría iniciarse un cambio del “volumen” al “valor” en nuestro sistema sanitario”.

Ventajas y limitaciones de las directrices

El doctor Christoph Bosshard, vicepresidente de la FMH, habló de la importancia de las directrices en relación con el tratamiento centrado en el paciente: “Las directrices trasladan los hallazgos basados en pruebas de la investigación médica a recomendaciones de tratamiento médico. “Las directrices son componentes importantes en la medicina actual. Permiten la transferencia de conocimientos y garantizan que las mismas enfermedades puedan tratarse de la misma manera. Así pues, los pacientes deberían tener las mismas oportunidades de tratamiento. También apoyan decisiones políticas como la financiación de los servicios sanitarios”, afirma Bosshard. El desarrollo de sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas también es un beneficio conocido de las directrices. Hasta aquí el marco de actuación (véase el recuadro “La opinión de la FMH sobre las directrices de tratamiento”).

Para contrarrestar la incertidumbre provocada por la variedad de nuevas directrices, la FMH lanzó el año pasado la plataforma “Directrices Suiza” [5]. Ahora se pide a las sociedades y organizaciones profesionales que documenten sus directrices recomendadas. Los metadatos incluyen el nivel de evidencia, el alcance, etc.
Sin embargo, un reto en la práctica médica es la multimorbilidad, para la que las directrices apenas están orientadas, ya que sus ensayos controlados aleatorios subyacentes tienen la característica de que excluyen a los pacientes multimórbidos. Las directrices no son válidas para esta situación. “Las directrices se centran en la enfermedad y no en el paciente, pero en la vida cotidiana es claramente importante tratar a los pacientes, no a las enfermedades”, advirtió Bosshard.
Bosshard recomendó que los efectos de los tratamientos que cumplen las directrices estén disponibles en registros (por ejemplo, el Registro de Resultados Centrados en el Paciente PCOR) [6]. Además, debe promoverse la investigación sobre el tema de la multimorbilidad en los pacientes de edad avanzada. Se necesitan estudios sobre la independencia, eficacia, aplicabilidad y rentabilidad de las directrices.

La multimorbilidad en el dilema cotidiano

El Prof. Dr. med. Edouard Battegay FACP, Director de la Clínica y Policlínica de Medicina Interna del Hospital Universitario de Zúrich (USZ), siguió con su conferencia sobre el tema de la multimorbilidad.

Un estudio escocés de 2012 mostró que la multimorbilidad es la constelación de enfermedades más común [7]: el 50% de la población se considera sana, el 23% es multimórbida y el 19% monomórbida. La correlación de la edad con la multimorbilidad es clara. Cada 50 niños son también multimórbidos. Según Battegay, el 90% de los pacientes hospitalizados de urgencia en la USZ son multimórbidos graves [8].

Existen 10.000 códigos CIE10. Esto significa que para tres diagnósticos existen 1,8 cuatrillones de combinaciones posibles. Esto no es tan complicado en la realidad, ya que las enfermedades se dan en determinados conglomerados y en combinación con conglomerados típicos [9]. “Las condiciones sociales también influyen en la presencia de ciertas enfermedades”, Battegay dio el visto bueno tras este ejercicio aritmético.

Ciertos patrones de enfermedad “chocan” entre sí. A menudo la terapia para una enfermedad excluye la de otra, por ejemplo, un anticoagulante necesario para una cardiopatía con una hemorragia cerebral simultánea. Sin embargo, prácticamente no existen directrices sobre estas “interacciones enfermedad-enfermedad” (IEN). Las actuales directrices publicadas pueden ser incluso perjudiciales, como ya ha señalado el Dr. Bossard, porque no cubren los posibles peligros de la multimorbilidad.

Las “interacciones enfermedad-enfermedad” pueden generar una complejidad confusa [10]. Esto aún no es fácil de resolver. El trabajo en equipo interdisciplinar es una cuestión de organización, en la que los generalistas de medicina interna coordinan a los especialistas. La ciencia, la enseñanza, los hospitales y el sistema sanitario asumen la monomorbilidad y muestran la correspondiente optimización de procesos y estructuras organizativas. Son necesarios nuevos enfoques de pensamiento e investigación , fue también esta conclusión.

Literatura:

1. Porter ME, Teisberg EO: Redefinir la atención sanitaria: crear una competencia basada en el valor de los resultados. Harvard Business Press, Boston 2006.
2. Kelley TA: Consorcio internacional para la medición de los resultados sanitarios (ICHOM). Ensayos 2015; 16(3): O4.
3. ICHOM.org: Nuestros conjuntos de normas. www.ichom.org/
4. medical-conditions, recuperado el 13.3.2018
5. Ong WL, Schouwenburg MG et al: Un conjunto estándar de resultados centrados en el paciente y basados en el valor para el cáncer de mama: la iniciativa del Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados Sanitarios (ICHOM). JAMA Oncology 2017; 3(5): 677-685.
6. FMH: Plataforma en línea “Directrices Suiza”: www.guidelines.fmh.ch
7. Academia Suiza para la Calidad en Medicina SAQM: Descripción del servicio “Registro de resultados centrado en el paciente (PCOR)”: https://www.fmh.ch/files/pdf18/PCOR_Leistungsbeschreibung.pdf
8. Barnett K et al: Epidemiología de la multimorbilidad e implicaciones para la asistencia sanitaria, la investigación y la educación médica: un estudio transversal. The Lancet 2012; 380(9836): 37-43.
9. Kaplan et al: Prevalencia de la multimorbilidad en pacientes médicos hospitalizados. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.
10. Marengoni et al: Patrones de multimorbilidad crónica en la población anciana. J AmGeriatr Soc 2009; 57: 225-230.
11. Gassmann D et al: El índice de gravedad de la multimorbilidad (MISI). Medicina 2017; 96: 8(e6144).

PRÁCTICA GP 2018; 13(5): 40-41