En el melanoma maligno, se han publicado recientemente algunos hallazgos nuevos sobre los factores pronósticos y los riesgos. Las directrices modificadas traen consigo algunas innovaciones en la vida cotidiana y tienen como objetivo una división lo más precisa posible entre los melanomas de alto riesgo y los de bajo riesgo. Los mayores cambios se producen principalmente en los melanomas finos de entre 0,75 y 1 mm, para los que se han creado nuevos criterios adicionales. Sin embargo, el futuro del diagnóstico del melanoma pasará sin duda por el trabajo con marcadores de melanoma y análisis de mutaciones, que ya se utilizan hoy en día de forma rutinaria para el tratamiento del melanoma metastásico avanzado.
La tasa de incidencia del melanoma es muy elevada, sobre todo en la población más joven. Además, se producen metástasis relativamente pronto, para las que aún no se ha encontrado cura. El melanoma maligno es el tumor mortal más frecuente en adultos jóvenes, lo que lo convierte en la tercera causa de muerte después de los accidentes y el suicidio. Por lo tanto, en el futuro no sólo habrá que centrarse en el tratamiento del melanoma, sino también en la prevención y en la identificación de los grupos de riesgo para los que merece la pena someterse a exámenes y cribados periódicos.
El enorme aumento de los melanomas tiene mucho que ver con el cambio en el comportamiento de ocio. Así, la piel joven se expone al sol antes y de forma más intensa, sobre todo durante las vacaciones de baño, en la franja de playa, solarium, etc. En concreto, se desarrolla el denominado “melanoma de extensión superficial” (MSE). (Fig.1) y melanomas nodulares en zonas del cuerpo que ni siquiera están expuestas acumulativamente a mucho sol, sino que experimentan una exposición al sol intermitente. Además, la mayor mezcla de etnias en las latitudes meridionales también es significativa, ya que los caucásicos que viven cerca del ecuador tienen una incidencia significativamente mayor de melanoma, especialmente los de ascendencia europea central y septentrional. La tasa de incidencia en Suiza es de más de 220 personas por cada millón de habitantes al año, la más alta de Europa.
Grupos de riesgo
Las anteriores campañas de prevención se dirigían más a las pieles de alto riesgo, es decir, los tipos de piel I y II, que sufren más quemaduras solares sin la suficiente protección solar. Sin embargo, los verdaderos pacientes de riesgo enumerados en la tabla 1 han sido bastante desatendidos hasta ahora. Por lo tanto, las medidas de prevención relativas a la protección solar deben aplicarse a todo el mundo, ya que no es posible distinguir entre individuos de bajo y alto riesgo en la población general.
En concreto, el número de nevus displásicos, especialmente en la región glútea, indica un riesgo de melanoma hasta nueve veces mayor que en la población normal. Los demás grupos de riesgo enumerados en la tabla 1 también presentan un riesgo de melanoma entre 2,3 y 18 veces mayor. Por lo tanto, es importante incluir también precisamente a los pacientes (grupo 5 de la Tab. 1), que ya han sido tratados por otro tumor también deben ser informados sobre el riesgo de melanoma y examinados periódicamente. También es importante señalar un riesgo ya en los niños y, desde luego, realizar un examen corporal completo que incluya un chequeo médico. la región glútea y genital.
Los hombres tienen un riesgo adicional. Tienen un peor pronóstico y una mayor mortalidad independientemente del grosor del melanoma. Encontramos más factores de riesgo en el lado de la genética; especialmente en los melanomas familiares, se postulan mutaciones hereditarias de dos genes con un papel crítico en el ciclo celular, a saber, el CDKM2A y el CDK4. Sin embargo, en este caso también influyen otros factores desencadenantes como la exposición al sol y otros factores ambientales. Además, están implicados muchos otros loci génicos, que difieren según el tipo de melanoma, si se trata de un melanoma lentigo-maligno o de un melanoma uveal, por ejemplo.
El melanoma lentigo-maligno está además más asociado a la edad avanzada y a la radiación solar total acumulada. Sólo aparece en la cara, la parte superior de la espalda y las extremidades superiores.
El uso de aspirina durante más de cinco años resultó ser un factor de protección débil, al igual que el uso de nicotina para el melanoma lentigo maligno. El uso de inhibidores del TNF-α (biológicos) en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal conlleva una mayor incidencia de melanoma en comparación con los pacientes libres de TNF-α. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar melanoma que, por ejemplo, los familiares de pacientes con melanoma que no presentan factores de riesgo adicionales.
Clasificación del melanoma y cambios
Hasta ahora, el grosor del melanoma es el factor pronóstico más importante y el que marca las decisiones terapéuticas. No ha cambiado mucho este procedimiento principalmente quirúrgico en lo que respecta a la postexcisión. La regla sigue siendo válida: por debajo de 1 mm de grosor según Breslow, se recorta 1 cm, por encima de 2 mm de grosor son 2 cm. Para el melanoma in situ, se elige una distancia de seguridad de 0,5 cm.
La evaluación del índice mitótico es ahora decisiva para exámenes posteriores como la extirpación de los ganglios linfáticos centinela. Ahora también se examina la tasa de mitosis en un milímetro cuadrado para los melanomas de entre 0,75 mm y 1 mm de grosor. Si es superior a 1, también deberá realizarse aquí un examen del ganglio linfático centinela, como en el caso de un melanoma más grueso de 1 mm. Sin embargo, esto no influye en la supervivencia global ni en la ausencia de recidiva, pero sirve para detectar micrometástasis y, por tanto, también la indicación de linfadenectomía. Además, existe la posibilidad de que en futuros estudios estos pacientes de alto riesgo con micrometástasis también puedan ser tratados de forma prospectiva y/o adyuvante en función del análisis de mutaciones del melanoma.
Sin embargo, es importante que la reexcisión tenga lugar en el plazo de un mes porque esto también influye en la supervivencia global de la paciente. La escisión primaria debe realizarse escasamente, la postexcisión como mucho junto con el ganglio linfático centinela, pero en el plazo de un mes.
La nueva clasificación TNM (tablas 2 y 3 ) tiene en cuenta la tasa mitótica, que debe evaluarse en los melanomas de menos de 1 mm de grosor.
Otro factor importante es la ulceración, que puede ser indicativa de un inmunotipo de defensa tumoral diferente y puede justificar la terapia adyuvante con interferón-α en el estadio tumoral IIb, es decir, por encima de 2 mm Breslow con ulceración.
¿Quién debe atender a los pacientes de alto riesgo?
Hoy en día, ya es seguro que una formación dermatológica especializada de tres años es crucial para la detección del melanoma. Además, los pacientes de alto riesgo también deben someterse a un examen al menos una vez al año, que incluya un examen dermatoscópico. Deben tomarse fotografías de cuerpo entero y fotografías comparativas o incluso utilizar medios de almacenamiento digital como Molemax.
¿Puede realizarse el cribado también en el médico de familia?
No cabe duda de que la población de riesgo es demasiado grande para ser examinada por un especialista en su conjunto, lo que en realidad sería recomendable. De hecho, es más importante que las personas de riesgo, especialmente los hombres de mediana edad entre 40 y 60 años, acudan a las revisiones en primer lugar. Éste debería ser el objetivo principal de cualquier campaña contra el melanoma. Pero, además, debería desarrollarse y ofrecerse más formación a los médicos de cabecera sobre las normas de dermatoscopia. Un diploma de competencias especiales sería útil, también para los no dermatólogos.
Diagnósticos adicionales en presencia de melanoma
Según la directriz S3 de la ADO, el diagnóstico de diseminación inicial es útil para los melanomas hasta el estadio IIb, es decir, los melanomas de hasta 4 mm con o sin ulceración sin metástasis en los ganglios linfáticos o a distancia se tratan de acuerdo con la estadificación incluida. Biopsia anual del ganglio linfático centinela y proteína S-100 anualmente durante cinco años. Los exámenes clínicos se realizan cada seis meses. Además, los pacientes en estadio Ib, es decir, melanomas de menos de 1 mm pero con ulceración y una tasa mitótica superior a ≥1/mm2, también son candidatos a un examen ecográfico anual y a la medición de S-100 en suero. La IRM, la TC, la radiografía de tórax, la ecografía abdominal y la gammagrafía esquelética no se recomiendan en el seguimiento de estos melanomas de hasta 4 mm de grosor.
Examen PET-TAC: A partir de melanomas de 4 mm de grosor y en situaciones seleccionadas, así como en pacientes muy jóvenes, también se recomienda un examen PET-TAC como prueba diagnóstica primaria antes de realizar una disección o extirpación del ganglio linfático centinela. La utilidad de una RMN adicional de la cabeza es cuestionable en el caso de un PET-TC negativo. En la PET-TC, en cambio, se encuentran repetidamente metástasis solitarias, que pueden abordarse de forma curativa (por ejemplo, recidiva en cicatriz, ganglio linfático, metástasis solitaria en partes blandas entre el tumor primario y la estación ganglionar).
ganglio linfático centinela: En cualquier melanoma de más de 1 mm de diámetro (y en situaciones especiales también a 0,75 mm, tab. 4) , es aconsejable la búsqueda y extirpación selectiva del ganglio linfático centinela (en caso de que no se encuentren enriquecimientos en la PET-TC en un melanoma de más de 4 mm Breslow).
El estudio de los ganglios linfáticos centinela se recomienda en la directriz S3 según protocolos nacionales o internacionales. Aquí tiene sentido trabajar con al menos ocho secciones de tejido y definir si hay micrometástasis (conglomerados de células de melanoma, especificados en décimas de milímetro) o macrometástasis. Otros factores a los que hay que dar respuesta son la profundidad de penetración de las células del melanoma en el parénquima del ganglio linfático, la infiltración de la cápsula del ganglio linfático, su ruptura y la linfangiosis. El significado de las distintas indicaciones respecto a la carga tumoral aún no está claro desde el punto de vista pronóstico, pero debe indicarse histopatológicamente.
Recomendaciones para las metástasis del estadio IIc (pacientes con alto riesgo de recidiva): Estos pacientes deben someterse a una resonancia magnética de la cabeza, una PET-TAC de todo el cuerpo, una ecografía de los ganglios linfáticos, un marcador tumoral S-100 en el suero y un marcador tumoral LDH. Si se detecta una metástasis locorregional, debe realizarse una ecografía abdominal, así como una radiografía de tórax. Los pacientes con micro o macrometástasis probadas deben ser presentados en la junta interdisciplinar de tumores. El consenso es que la linfadenectomía electiva no se realiza principalmente a menos que se hayan encontrado macrometástasis en el ganglio linfático centinela o realces en la PET-TC. La linfadenectomía profiláctica en presencia de micrometástasis debe discutirse caso por caso. En este momento, también es necesaria la información activa del paciente y una discusión/apoyo detallados. También determina si las terapias adyuvantes, por ejemplo, tienen sentido o no.
Se recomienda la radioterapia adyuvante tras la linfadenectomía si hay tres ganglios linfáticos afectados, se ha producido una rotura capsular o hay una metástasis ganglionar de más de 3 cm. En caso de metástasis, también es útil hacer analizar las muestras en un instituto de patología, que puede realizar pruebas genéticas moleculares. En particular, se recomienda el análisis de la mutación BRAF, si es negativo también el análisis de la mutación NRAS y, en el caso de los melanomas mucosos, el examen con respecto a c-Kit. Esto es muy importante hoy en día, no sólo para los estudios adyuvantes actuales, sino también para el tratamiento posterior de cualquier metástasis, contra la que se pueden utilizar fármacos dirigidos para esta mutación.
Dr. Mark David Anliker
Literatura:
- Nikolaou V, Stratigos AJ: Tendencias emergentes en la epidemiología del melanoma. Br J Dermatol 2014; 170: 11-19.
- Fong ZV, Tanabe KK: Comparación de las directrices sobre melanoma en EE.UU., Canadá, Europa, Australia y Nueva Zelanda: una valoración crítica y una revisión exhaustiva. Br J Dermatol 2014; 170: 20-30.
- Vredenborg A, et al: Nevus melanocíticos adquiridos en la infancia y melanoma familiar. JAMA Dermatol 2014; 150: 35-40.
- Programa de Directrices Oncológicas, Directriz S3, Melanoma, Versión 1.0, enero de 2013.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La nueva clasificación TNM distingue no sólo según el grosor del melanoma, sino también según la tasa mitótica, lo que influye mucho en el procedimiento de estadificación y define mejor el riesgo de metástasis incluso en los melanomas finos.
- Todos los médicos deben someter a los pacientes de riesgo a un chequeo periódico y señalarles las medidas preventivas ya en la infancia.
- En los melanomas finos se realizan menos pruebas de imagen para el diagnóstico primario, pero se recomienda la extirpación del ganglio linfático centinela en melanomas tan finos como de 0,75 mm si se presenta una tasa mitótica más alta, lo que podría llegar a ser significativo con respecto a la terapia adyuvante y a futuros enfoques terapéuticos que impliquen, por ejemplo, la inhibición de BRAF, NRAS y la inhibición de nuevas dianas moleculares.
- Deberían introducirse normas para médicos de cabecera y dermatólogos, posiblemente también cursos con certificados de aptitudes para la dermatoscopia y la detección de melanomas.
A RETENIR
- La nueva clasificación TNM establece la diferencia no sólo en función del grosor del melanoma, sino también en función del nivel de mitosis, lo que tiene importantes repercusiones en la clasificación y también define mejor el riesgo de metástasis en el melanoma de bajo grosor.
- Todo médico debe proponer revisiones periódicas a los pacientes de riesgo e informarles de las medidas preventivas desde la infancia.
- La imagen rara vez se utiliza para el diagnóstico inicial en mélanomes de escaso grosor; sin embargo, se recomienda el examen de los ganglios centinelas a partir de un grosor de 0,75 mm del mélanome, en presencia de una tasa de mitosis elevada, lo que puede ser pertinente en lo que se refiere al tratamiento adyuvante y a los futuros enfoques terapéuticos que incluyan, por ejemplo, la inhibición de BRAF, NRAS y la inhibición de nuevas células terapéuticas.
- Deben definirse normas para los médicos generalistas y los dermatólogos, y preferiblemente también para los cursos de formación con certificado de competencia en dermatoscopia y reconocimiento de melanomas.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(3): 6-10
