Desde el estudio PARADIGM-HF, los inhibidores de la neprilisina del receptor de la angiotensina, o “ARNI”, han sido la comidilla de la ciudad: un gran avance en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, un hito o un salto cuántico. Mientras tanto, también ha quedado claro dónde debe situarse el “nuevo chico del bloque” valsartán/sacubitril -si las nuevas directrices de la ESC se salen con la suya- en el algoritmo terapéutico. ¿Están tomando los europeos un camino similar al de los estadounidenses y recomendando de facto la nueva sustancia como primera línea? En la reunión anual conjunta de la SGK, la SGHC y la SGP celebrada en Lausana, el Dr. Frank Ruschitzka, presidente electo de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA) de la ESC, resumió las novedades en una concurrida sesión principal.
“El 2,1% de la población suiza, es decir, un total de 175.000 personas, padece insuficiencia cardiaca, y la tendencia va en aumento”, afirma el Prof. Ruschitzka a modo de introducción. “Aunque probablemente se trate de una estimación conservadora”. En los últimos años, la enfermedad se ha convertido cada vez más en el centro de interés. Muy por delante de los infartos agudos de miocardio y de cánceres como el de próstata o el de mama, es el motivo más frecuente de hospitalización. La buena noticia es que el tratamiento, al menos para la insuficiencia cardiaca sistólica, ha evolucionado en los últimos años de un enfoque principalmente paliativo a una terapia que salva vidas. Los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de los receptores de corticoides minerales (ARM), con sus efectos positivos sobre la mortalidad, son especialmente dignos de mención [1]. “Hoy en día nos enfrentamos cada vez más a una enfermedad crónica en la que seguimos a los pacientes durante años”.
Nuevo en el escenario de la terapéutica para reducir la mortalidad es el ARNI, la “estrella fugaz” entre los fármacos para la insuficiencia cardiaca. El ensayo asociado denominado PARADIGM-HF [2] se interrumpió debido a la clara superioridad del fármaco LCZ696 (ARNI) sobre el enalapril [2]. 8442 pacientes con clase II-IV de la NYHA y una fracción de eyección igual o inferior al 40% habían recibido LCZ696 (200 mg dos veces al día) o enalapril (10 mg dos veces al día) además de la mejor terapia anterior. En comparación con el enalapril, el LCZ696 redujo significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas (criterio de valoración secundario) en un 16% (17,0 frente a 19,8%) y el criterio de valoración primario, un compuesto de muertes cardiovasculares y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC), en un 20% (21,8 frente a 26,5%, p<0,001).
¿Cuándo se recomienda el ARNI?
“Hoy nos encontramos en la cómoda situación de que podemos recurrir a muchas opciones terapéuticas. Pero cuantos más fármacos tengamos disponibles, más complejo será el algoritmo terapéutico”, resumió el Prof. Ruschitzka las nuevas recomendaciones.
La actualización de las directrices estadounidenses eleva de facto los IRA al rango de terapia de primera línea al recomendar inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores AT1 o IRA para la reducción de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IH con fracción de eyección reducida (ICrEF) y uso concomitante de betabloqueantes (y ARM) (recomendación de clase I, para los IRA IB, para los demás IA); las directrices europeas publicadas al mismo tiempo son más prudentes [3]. La base siguen siendo los inhibidores de la ECA -bloqueantes de los receptores AT1 (ARA) en caso de intolerancia- y los betabloqueantes, titulados hasta la dosis máxima tolerada basada en la evidencia. Si los pacientes siguen sintomáticos con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤35%, se añade una ARM. Sólo si esta medida no produce un cambio, un IRA debería sustituir al inhibidor de la ECA (sólo en pacientes que ya hayan tolerado un inhibidor de la ECA). Esta recomendación tiene estatus de IB. El algoritmo terapéutico correspondiente se muestra en la figura 1.
El Prof. Ruschitzka también volvió a recordar las contraindicaciones más importantes cuando se trata de valsartán/sacubitril (angioedema conocido en el historial, disfunción renal grave con TFGe <10 ml/min/1,732m2, embarazo). Valsartán/sacubitril debe administrarse no antes de 36 horas tras la interrupción del tratamiento con inhibidores de la ECA y no debe combinarse con un inhibidor de la ECA, aliskiren o un ARA. También se recomienda precaución con respecto a la hiperpotasemia y la hipotensión. Lo mismo se aplica a los pacientes con una TFGe entre 10 y 30 ml/min/1,73 m2.
Se recomienda una dosis inicial de 2× 50 mg/día en pacientes tratados previamente con una dosis baja de inhibidores de la ECA o ARA. Por lo demás, la dosis inicial recomendada de Entresto® es de 2× 100 mg/día con un aumento cada dos a cuatro semanas hasta la dosis objetivo de 2× 200 mg/día.
¿Existe una forma “intermedia” de insuficiencia cardiaca?
La segunda innovación de las directrices de la ESC, que sin duda se debatirá intensamente en el futuro, es la introducción de una “clase media” de IH: La Fracción de Eyección Media de la Insuficiencia Cardíaca (HFmrEF) se sitúa clasificatoriamente entre la IH sistólica (HFrEF) y la diastólica (HFpEF). El nuevo grupo entra así en la zona gris entre la IC-FEr con una FEVI de <40% y la IC-FEp con una FEVI de ≥50%. En esta forma “media”, la FEVI es por tanto del 40-49%. Mientras que en la HFrEF los signos clínicos (síntomas con/sin signos de enfermedad) y la reducción de la fracción de eyección son suficientes para el diagnóstico, en la HFpEF y la HFmrEF los niveles de péptidos natriuréticos deben ser elevados y deben estar presentes hallazgos adicionales que demuestren daños estructurales o funcionales en el músculo cardiaco. La nueva clasificación se resume en la tabla 1.
CRT – contraindicación con duración del QRS <130 ms
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) se recomienda para pacientes sintomáticos con una fracción de eyección ≤35%, una duración del QRS ≥150 ms y bloqueo de rama izquierda con estado IA si los síntomas persisten a pesar de una terapia médica óptima. “Aquí el caso está claro”, resumió el Prof. Ruschitzka la situación del estudio. “Una duración del QRS <130 ms es ahora claramente una contraindicación para la TRC tras los resultados negativos del ensayo EchoCRT [4]. ¿Qué ocurre en la zona intermedia? En este caso es necesaria una aclaración adicional, la TRC recibe actualmente una recomendación IB en pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz”.
¿Y la insuficiencia cardiaca diastólica?
Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado una reducción convincente de la morbilidad o la mortalidad en pacientes con ICmrEF e ICpEF. Por lo tanto, la detección y el tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, que suelen encontrarse en gran número en este grupo, siguen siendo de gran importancia. Las comorbilidades importantes son la hipertensión, la fibrilación auricular, la diabetes y la isquemia. Los diuréticos pueden reducir los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Aliviar a los pacientes con HFmrEF y HFpEF.
“Los principios para el tratamiento de las comorbilidades en general son: Tratar la deficiencia de hierro; metformina como primera línea en la diabetes más HI; en la hipertensión añadir diuréticos, amlodipino o felodipino para una terapia farmacológica óptima de la HFrEF”, explicó el profesor Ruschitzka.
Fuente: Reunión anual conjunta SGK, SGHC, SGP, 15-17 de junio de 2016, Lausana
Literatura:
- McMurray JJ: CONSENSO a DESTACAR: la abrumadora evidencia que convierte el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la piedra angular de la terapia de la insuficiencia cardiaca sistólica. Eur J Heart Fail 2011 Sep; 13(9): 929-936.
- McMurray JJ, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014 Sep 11; 371(11): 993-1004.
- Yancy CW, et al: 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2016 20 de mayo DOI: 10.1161/CIR.00000000000435 [Epub ahead of print].
- Ruschitzka F, et al: Terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejo QRS estrecho. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1395-1405.
- Ponikowski P, et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ 2016, mayo 20. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 [Epub ahead of print].
CARDIOVASC 2016; 15(4): 25-27
