Los síntomas de insuficiencia cardiaca son una consecuencia común de diversos factores de riesgo cardiovascular. Por regla general, el médico de cabecera es la primera persona de contacto y un importante asesor terapéutico en el tratamiento posterior de la enfermedad. La directriz de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), recientemente actualizada, proporciona una base basada en la evidencia para ayudar a los pacientes con insuficiencia cardíaca individualmente según el último estado de los conocimientos. Se han revisado varios principios terapéuticos y también hay nuevos conceptos para el tratamiento de las enfermedades concomitantes.
Las causas más comunes de la insuficiencia cardiaca crónica son la enfermedad coronaria (EC) y/o la hipertensión arterial. La prevalencia aumenta con la edad y, si no se trata, los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un alto riesgo de mortalidad. El diagnóstico y la diferenciación de otras enfermedades es un reto porque los síntomas suelen ser inespecíficos. Los pacientes con disnea, tolerancia reducida al ejercicio y retención de líquidos deben ser evaluados para detectar una posible insuficiencia cardiaca. Para la clasificación se dispone de los criterios de la NYHA* y de la clasificación según el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (AHA), entre otros [1]. La categorización de la insuficiencia cardíaca según la fisiopatología funcional no ha cambiado significativamente en la directriz recientemente actualizada de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que sigue basándose en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) [2,3]: La HFrEF está presente en ≤40%, la HFmrEF en 41-49% y la HFpEF en ≥50%. Tampoco ha cambiado mucho el objetivo general del tratamiento: mejorar el estado clínico de los pacientes, contribuyendo así a reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad, y mejorar la calidad de vida de los afectados.
* NYHA = Asociación Cardiaca de Nueva York
HFrEF: algoritmo terapéutico simplificado e inclusión de fenotipos
Para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), el régimen de tratamiento se ha modificado significativamente. Los autores de las directrices se han alejado del esquema de estadificación convencional y han optado por una simplificación del algoritmo. Los puntos clave más importantes de un vistazo [2,3]:
Estos cuatro fármacos clave son esenciales: todo paciente con IC-FEr debe recibir un inhibidor de la ECA (IECA) o un inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina (IRA), un betabloqueante, un antagonista de los receptores de corticoides minerales y un inhibidor de SGLT-2 (dapagliflozina o empagliflozina). Las cuatro sustancias tienen una recomendación de clase IA.
No se especifica la secuencia terapéutica: La decisión sobre cuál de las cuatro sustancias activas enumeradas debe prescribirse en primer lugar se deja en manos del médico. Por lo tanto, las directrices actualizadas en 2021 ya no especifican una secuencia terapéutica. Aquí se dejó la puerta abierta, dijo la presidenta de las directrices, la Dra. Theresa McDonagh, del King’s College Hospital de Londres (GB).
Considere el fenotipo de insuficiencia cardiaca: El tratamiento más allá de esta terapia estándar debe adaptarse al fenotipo particular de insuficiencia cardiaca, en función de la gravedad del bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), la etiología (isquémica o no isquémica), la frecuencia cardiaca y las enfermedades concomitantes.
Otros aspectos importantes relativos al tratamiento de los pacientes con IC-FEr pueden verse enlas tablas 1 y 2 .
HFpEF: algoritmo de diagnóstico adaptado
Los tres criterios esenciales del algoritmo de diagnóstico simplificado y más pragmático para los pacientes con fracción de eyección preservada (FEFC) son los siguientes [2,3]:
- Síntomas y signos de insuficiencia cardíaca
- FEVI ≥50%.
- Evidencia objetiva de anomalías cardiacas estructurales y/o funcionales consistentes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y aumento de las presiones de llenado del VI, incluyendo péptidos natriuréticos elevados.
En cuanto al tratamiento de la IC-FEM, la directriz actualizada sigue al mismo nivel que hace cinco años: Debido a la falta de pruebas, actualmente no se recomienda ningún fármaco para mejorar el pronóstico. Sin embargo, las cosas se están moviendo y tenemos que esperar a los resultados de los estudios en curso sobre la HFpEF. En este sentido, resulta especialmente interesante el estudio EMPEROR-Preserved, que se presentó en el congreso de la ESC poco después de que se publicara la directriz. Esto demuestra que la empagliflozina puede reducir eficazmente el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca en pacientes con IC-FEM.
HFmrEF: Innovación en materia de terminología
Según la nueva versión de las directrices, la abreviatura HFmrEF ya no significa “insuficiencia cardiaca con fracción de eyección media”, sino “insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida” [2,3]. La razón aducida para este cambio fue la creciente evidencia de que los pacientes con HFmrEF parecen beneficiarse de los tratamientos de la HFrEF en una medida similar a la de los propios pacientes con HFrEF. Esto también se refleja en las recomendaciones terapéuticas para estos pacientes. Éstas difieren poco de las de la IC-FEr, salvo que los inhibidores de SGLT-2 no figuran en absoluto y todos los demás agentes, aparte de los diuréticos, sólo figuran con una recomendación de clase IIb C.
Además: nuevas recomendaciones para las enfermedades concomitantes
Existen recomendaciones de tratamiento separadas para los pacientes con IC-FEr que sufren las siguientes comorbilidades [2,3]: fibrilación auricular, inestabilidad hemodinámica, síndrome coronario crónico, valvulopatía. También se han desarrollado algoritmos de tratamiento específicos para pacientes con insuficiencia cardiaca y cáncer, embarazo, miocarditis aguda o amiloidosis cardiaca. Una innovación importante se refiere también a la recomendación de un seguimiento regular para detectar una posible carencia de hierro o anemia y sus consecuencias terapéuticas**: a partir de ahora, para los pacientes sintomáticos (FEVI <50%) con deficiencia de hierro y hospitalización reciente por insuficiencia cardiaca, se recomienda la carboximaltosa de hierro i.v. para reducir el riesgo de nuevas hospitalizaciones más que para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida por sí sola.
** Ferritina sérica <100 ng/ml, o ferritina sérica 100-299 ng/ml con saturación de transferrina <20%.
Literatura:
- “Insuficiencia cardiaca crónica: la guía recomienda los inhibidores de SGLT-2”, www.pharmazeutische-zeitung.de/leitlinie-empfiehlt-sglt-2-hemmer-127991, último acceso 03.01.2022
- “Heart failure guideline 2021 – what’s new, what’s changed”, 29.08.2021, www.kardiologie.org/esc-kongress-2021/akute-herzinsuffizienz-und-lungenoedem/neue-herzinsuffizienz-leitlinie—das-ist-neu–das-hat-sich-geae/19609474, último acceso 03.01.2022.
- McDonagh TA, et al: Grupo de documentos científicos de la ESC: Directrices de la ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36): 3599-3726.
PRÁCTICA GP 2022; 17(1): 26-27
