En números anteriores de HAUSARZT PRAXIS, se presentó en esta sección un amplio espectro de posibles causas de disfagia y se profundizó en ellas con la ayuda de estudios de casos. Como se desprende de la evaluación de un solo paciente en el curso cronológico descrito en este artículo, la cooperación interdisciplinar y la paciencia son indispensables, especialmente en los casos complejos.
Se presentaron cambios y enfermedades con un trasfondo neurológico, ortopédico, internista y oncológico y se asignó la importancia de los distintos procedimientos de diagnóstico por imagen. El caso presentado hoy demuestra, en el transcurso de varios años en una paciente que ahora tiene 61 años, que la disfagia también puede tener un trasfondo multicausal, desafiar a diferentes especialidades médicas y requerir diferentes procedimientos diagnósticos, incluido el diagnóstico por imagen.
Estudio de caso
El historial del caso demuestra la complejidad de la disfagia a lo largo de ocho años en una paciente de 53 años en el momento del primer contacto en nuestra consulta, que la llevó a consultar con elinternista de cabecera , cirugía, otorrinolaringología, neurología yortopedia . Esto dio lugar a varios exámenes de imagen, que se comentan a continuación por orden cronológico.
Junio de 2014
La paciente de 53 años se encuentra en buen estado general. Hay medicación para la tiroides con Eferox 25, 1 comprimido al día. Describe fases alternas de agitación y fatiga, también una sensación de presión y un nudo en la garganta. El médico internista solicitó una aclaración de la situación tiroidea. La química de laboratorio mostró FT4 y FT3 en el rango normal, TSH basalmente disminuida. La ecografía y la gammagrafía tiroidea (72 MBq 99 Tc-pertecnetato) revelaron un estruma nodoso con autonomía focal que se extendía a la región retroesternal y se acentuaba claramente en el lado izquierdo. (Fig. 1A y 1B). Lasestructuras nodulares reconocibles ecográficamente en el lóbulo tiroideo derecho con depresión del registro de actividad estaban menos desarrolladas. La rehabilitación definitiva de la glándula tiroides con tiroidectomía se llevó a cabo como consecuencia de la Exámenes de medicina nuclear recomendados.
Noviembre de 2015
Con una presión que aumentaba lentamente y una sensación de nudo en la garganta y la aparición de disfagia, la paciente consultó a un Colega otorrinolaringólogo. Se solicitóunaradiografía esofágica para descartar una obstrucción del paso. La deglución de papilla con sulfato de bario (fig. 2A y 2B) atestiguó unas condiciones normales de la mucosa del esófago y un paso sin obstrucciones. Podría excluirse un divertículo, un proceso tumoral o incluso una alteración mecánica externa. La columna cervical, ligeramente degenerada, mostraba una postura de estiramiento con una posible miogelosis como resultado.
2017
La paciente sólo pudo decidirse a someterse auna intervención quirúrgica con cirugía tiroidea total 3 años después de que se realizara el diagnóstico. Los síntomas iniciales eran progresivos con disfagia creciente y también situación metabólica hipertiroidea.
Julio de 2020
Si la disfagia postoperatoria persistía, el paciente buscó de nuevo la Otorrinolaringólogo on. El médico no pudo detectar ningún cambio relevante para los síntomas. La consulta neurológica tampoco reveló ningún hallazgo patológico. Por último, se realizó una resonancia magnética del cuello (Fig. 3A y 3B) para excluir un cambio patológico. Los hallazgos en los tejidos blandos del cuello no eran destacables, podían excluirse cambios patológicos de las estructuras de los tejidos blandos. Tras la estrumectomía, no se encontró más tejido tiroideo ni cicatrices excesivas.
Marzo de 2022
En el curso posterior, se hizo una presentación en una consulta ortopédica. La situación clínica indicaba un síndrome de la columna cervical. Para aclararlo, se realizó una resonancia magnética de la columna cervical (Fig. 4A y 4B). Esto confirmó la estática de la columna cervical conocida por el examen radiográfico de 2015; se podía descartar una hernia discal o una mielopatía cervical con ligero abombamiento del disco C5/6 con osteocondrosis inicial de los segmentos C4/5/6.
En resumen, la causa de la disfagia persistente no se ha aclarado claramente. Podrían excluirse cambios inflamatorios u ocupantes de espacio en los tejidos blandos del cuello. La desalineación de la columna cervical como causa de los síntomas permanentes parece posible, al igual que las influencias psicógenas.
Mensajes para llevarse a casa
- La disfagia es un síntoma, no una enfermedad.
- Las posibles causas son múltiples.
- En muchos casos, se requiere una intensa cooperación interdisciplinar entre diferentes campos de la medicina humana.
- El espectro diagnóstico incluye la anamnesis exacta, el examen químico clínico y de laboratorio, complementado con procedimientos de examen por imagen.
- Si los síntomas persisten y se excluyen los cambios morfológicos de los órganos, también deben considerarse las causas funcionales o psicológicas.
Para saber más:
- Véanse las referencias en los artículos anteriores de la serie Imágenes sobre disfagia: Hausarzt Praxis 3/2022-09/2022; también disponible en www.medizinonline.ch.
- Arens C, Hermann F, Rohrbach S, et al: Documento de posición de la DGHNO y la DGPP – Estado del diagnóstico clínico y endoscópico, evaluación y terapia de la disfagia en niños y adultos. Laringorrinolaringología 2015; 94(S 01): S306-S354.
- Thiel MM, Ewerbeck C (eds.): Praxiswissen. Disfagia. Diagnóstico y terapia. Springer-Verlag: Berlín, Heidelberg, Nueva York; 2010.
PRÁCTICA GP 2022; 17(10): 62-64
