En el Congreso de la KHM celebrado en Lucerna, el Prof. Dr. med. Gregor Hasler, de la Clínica Universitaria de Psiquiatría de Berna, dirigió un interesante taller sobre “La cognición en la depresión”. Los trastornos de la memoria, la disminución de la concentración y el enlentecimiento son síntomas a los que tanto médicos como pacientes prestan poca atención en la depresión, a pesar de que limitan enormemente la calidad de vida y la capacidad de trabajo.
El deterioro cognitivo en la depresión puede producirse en cuatro subáreas de la cognición: memoria, atención, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas. Los problemas típicos que describen los pacientes son trastornos de la concentración, alteraciones de la atención y dificultades para centrarse, problemas con la “multitarea”, mala memoria a corto plazo, ralentización y también dificultad para abordar y completar tareas. Tanto la cognición “caliente” como la “fría” están alteradas. La cognición caliente es el pensamiento bajo una fuerte implicación emocional, por ejemplo, una discusión con el jefe; la cognición fría es el pensamiento bajo una baja implicación emocional, por ejemplo, ver una película en la televisión o hacer la lista de la compra.
Síntomas persistentes con grave restricción de la calidad de vida
Los síntomas cognitivos suelen olvidarse en la evaluación y el tratamiento de la depresión, tanto por parte de los médicos como de los pacientes. En la evaluación clínica rutinaria de la depresión, tradicionalmente sólo se hacen preguntas sobre los tres complejos de síntomas emocionales, síntomas físicos y síntomas adicionales (irritabilidad, dolor, llanto, ansiedad, temores exagerados sobre la salud física). La cognición tampoco se tiene apenas en cuenta en los cuestionarios y escalas de depresión clásicos. Los pacientes, a su vez, no suelen percibir los trastornos de concentración y memoria como parte de la enfermedad.
Este descuido en el diagnóstico es inversamente proporcional a la importancia que la disfunción cognitiva tiene en el funcionamiento cotidiano. Después del síntoma “estado de ánimo triste”, los trastornos de la concentración son el segundo síntoma más importante que afecta a la vida cotidiana de los pacientes deprimidos. Los síntomas depresivos también muestran una fuerte fluctuación: los pacientes informan de días malos y buenos. Los síntomas cognitivos, por otro lado, son muy persistentes, apenas fluctúan y a menudo permanecen incluso después de que la depresión haya remitido. Por ello, el profesor Hasler abogó por prestar más atención a estos síntomas, ya que tienen un fuerte impacto en la calidad de vida y en la terapia (tab. 1).
Aumento del gasto energético durante el pensamiento
Una evaluación neuropsicológica no siempre es útil, porque lo importante no es el rendimiento cognitivo actual del paciente, sino el cambio en comparación con el pasado. Si un académico en un puesto directivo de repente no puede hacer frente a las exigencias de su trabajo, aún puede rendir con normalidad en las pruebas neuropsicológicas. Además, los pacientes deprimidos suelen poder funcionar con normalidad en tareas cortas, pero tienen que gastar más energía que las personas sanas para hacerlo, lo que les produce una gran fatiga.
En la práctica, puede ser útil evaluar la función cognitiva mediante preguntas sencillas: ¿Le cuesta más decidirse a la hora de comprar? ¿Le resulta más difícil concentrarse cuando trabaja? ¿Es usted menos capaz de abordar tareas y completarlas (motivación)?
Un problema importante es también la resp rumia emocional. Rumiaciones en las que los pacientes vuelven una y otra vez a pensamientos negativos y egocéntricos. Estos pacientes pueden no tener problemas para concentrarse en los pensamientos negativos, pero carecen de concentración en otras tareas cognitivas. Además, se tiende a reflejar los acontecimientos pasados de forma negativa e inespecífica (“Nunca quise a mi marido”, “Nunca fui feliz en este trabajo”).
Observar los diagnósticos diferenciales
Durante la evaluación, es importante prestar atención a los diagnósticos diferenciales de disfunción cognitiva (Tab. 2). Hay que intentar evaluar si las quejas cognitivas experimentadas subjetivamente por el paciente se corresponden con los déficits observados. Además, debe considerarse si los déficits son limitados o difusos, sutiles o groseros. Si se sospecha de un efecto secundario o de un uso indebido de la medicación, deberá reducirse la dosis o, si es posible, sustituir la medicación. El diagnóstico también incluye un estado neurológico y un laboratorio básico (estado del hierro, parámetros tiroideos, etc.).
El trabajo como medio de rehabilitación
En el pasado, cuando se trataba con pacientes que tenían dificultades en el trabajo, la regla era “primero formar, luego colocar”: primero la terapia y la rehabilitación del paciente, luego la búsqueda de un nuevo empleo. Esto se ha abandonado ahora, ya que se ha aceptado que las medidas de rehabilitación pueden ir paralelas al trabajo normal y que el propio trabajo puede servir como medio de rehabilitación: “Primero colocar, luego formar”. En EE.UU., este enfoque es incluso obligatorio por ley. Dado que las primas del seguro de enfermedad las pagan los empresarios, éstos están más interesados en que los empleados no enfermen o se pongan enfermos. volver al trabajo rápidamente. En Suiza, la situación es diferente, y dado que las empresas tienen poco interés en que los empleados enfermos vuelvan al trabajo lo antes posible, el principio de “primero el puesto, luego el tren” aún no se ha impuesto.
Una posibilidad para la rehabilitación profesional de los pacientes deprimidos es la remediación funcional: en varios módulos que se completan paralelamente al trabajo profesional, el paciente practica habilidades como la comunicación, la planificación, el control de la atención y la resolución de problemas. Es una buena forma de mejorar la capacidad de aprendizaje, por ejemplo, pero no de ralentizarla. El entrenamiento cognitivo puede ser peligroso para los depresivos porque si el paciente fracasa en las tareas, se siente fracasado. Las terapias de ejercicio y el uso de psicofármacos, que también mejoran las capacidades cognitivas, tienen más sentido. El donepezilo y los inhibidores de la colinesterasa, que muestran cierto efecto en la demencia, desgraciadamente no funcionan en los pacientes deprimidos.
Fuente: Congreso KHM, 25-26 de junio de 2015, Lucerna
PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 43-44
