La disnea crónica puede tener varias causas, siendo las más comunes las pulmonares o cardiacas. Además de una buena historia clínica y un buen examen clínico, las aclaraciones adicionales específicas pueden conducir al diagnóstico correcto. La rehabilitación pulmonar desempeña un papel importante en el tratamiento de la disnea en la EPOC.
La Prof. Dra. med. Silvia Ulrich Somaini, de Zúrich, habló sobre el tema de la disnea crónica poco clara. A modo de introducción, recordó la definición de disnea según la Sociedad Torácica Americana (ATS): La disnea representa la experiencia subjetiva de dificultades respiratorias, consistente en sensaciones cualitativamente diferentes de intensidad variable. Los factores fisiológicos, psicológicos, sociales y medioambientales interactúan. La ATS también afirma que la dificultad respiratoria puede provocar otras reacciones físicas y de comportamiento [1].
En la exploración diagnóstica de la disnea crónica, la anamnesis es la primera prioridad. “Una anamnesis selectiva sigue siendo hoy el factor decisivo”, subrayó el ponente. “Durante el examen clínico, recuerde no sólo auscultar los pulmones, sino también buscar edemas en las piernas, como los que se observan en la insuficiencia cardiaca o el cor pulmonale”. Además de los problemas cardíacos y pulmonares, la disnea puede diagnosticarse con una serie de otras enfermedades (Fig. 1). Los exámenes adicionales que también pueden utilizarse en la consulta del médico de cabecera para confirmar una sospecha diagnóstica son el hemograma, la PCR, el BNP, la radiografía de tórax, el ECG, la espirometría, la pulsioximetría y determinadas pruebas de esfuerzo (por ejemplo, subir escaleras, la prueba de la marcha de 6 minutos, la prueba de estar sentado de pie).
Rehabilitación pulmonar para la disnea crónica
El Dr. Alexander Turk, de Horgen, arrojó luz sobre el tema de la rehabilitación pulmonar en pacientes que sufren disnea debida a la EPOC. “Todos conocemos el círculo vicioso que parte del miedo a la dificultad respiratoria hasta la evitación de la actividad física, lo que conduce inevitablemente a una disminución de la forma física y a un aumento de la inactividad. Como resultado, disminuye la confianza y aumenta el aislamiento”, explicó. Al final, los pacientes sólo se sentaban en casa y daban vueltas en esta espiral respiratoria. “La gran tarea de la rehabilitación pulmonar era y es sacar a los pacientes de esta espiral”, dijo.
La ATS, junto con la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), definió la rehabilitación pulmonar en 2013 como una intervención integral basada en una cuidadosa selección del paciente y que incluye múltiples formas de terapia adaptadas a él [2]. Los elementos esenciales son la terapia de entrenamiento, la educación y los cambios de comportamiento. El objetivo de las medidas es mejorar el estado físico y psicológico de los pacientes e inducir un cambio a largo plazo en el comportamiento sanitario.
Efectos positivos de la formación y la educación
“Las pruebas de los beneficios de la rehabilitación pulmonar son enormes”, subrayó el Dr. Turk [3]. “Además del rendimiento y la disnea, también mejora la calidad de vida, y eso es en realidad lo más crucial para los pacientes con una enfermedad crónica”. El corazón de la rehabilitación pulmonar, dice, es el entrenamiento de resistencia y fuerza, que puede hacerse de forma ambulatoria o con hospitalización (Visión general 1). Además, la rehabilitación también incluye medidas que ayudan a los pacientes, por ejemplo, a inhalar correctamente, a afrontar mejor la vida cotidiana o a reconocer una exacerbación en una fase temprana.
Una revisión Cochrane ha investigado el efecto de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC inestable tras una exacerbación [4]. Los estudios incluidos fueron muy heterogéneos, pero mostraron un efecto positivo de la rehabilitación sobre el número de hospitalizaciones (odds ratio: 0,44). “Si nos fijamos en el número necesario a tratar, está muy por debajo de 10”, añadió el Dr. Turk. Hay pocas intervenciones en neumología que consigan un mejor valor. La revisión también encontró buenas pruebas de que la rehabilitación mejora de forma significativa y clínicamente relevante la calidad de vida. Además, la distancia a pie de 6 minutos mejoró una media de 62 metros. “Puede parecer poco, pero puede marcar la diferencia para los pacientes”.
Formas de terapia no causales
Las terapias no causales que pueden utilizarse en pacientes con EPOC incluyen el oxígeno o el heliox [1]. “El efecto del oxígeno sobre la disnea no está del todo claro. Sólo en los pacientes hipoxémicos pudo observarse un efecto”, comentó el Dr. Turk. El heliox, una mezcla de helio y oxígeno, es un enfoque terapéutico interesante, pero no puede recomendarse por el momento. Por el contrario, un estudio demostró un efecto significativo sobre la disnea de un pequeño ventilador de mano cuyo flujo de aire se dirigía a la cara [5]. El freno de labio también es muy recomendable [6]. “Sin embargo, en este caso hay que enseñar a los pacientes la técnica correcta”, afirma el Dr. Turk. Además, señaló que los opiáceos son muy apreciados en la disnea aguda [6,7].
Por último, como herramienta para gestionar una crisis aguda de disnea, el Dr. Turk recomendó trabajar con los pacientes y sus familiares para desarrollar un plan de acción, de modo que todos los implicados conozcan las medidas pertinentes a tomar en una situación así. Puede utilizarse como guía el acrónimo COMFORT (Call, Observe, Medications, Fan, Oxygen, Reassure, Timing), que contiene siete medidas que pueden adaptarse a cada paciente [7].
Fuente: Simposio sobre disnea 2018. En busca de pistas – la disnea en el campo de la tensión entre el corazón y los pulmones. 5 de julio de 2018, Rüschlikon.
Literatura:
- Parshall MB, et al: Declaración oficial de la Sociedad Torácica Americana: Actualización sobre los mecanismos, la evaluación y el tratamiento de la disnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-452.
- Spruit MA, et al: Una declaración oficial de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea: conceptos clave y avances en la rehabilitación pulmonar. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13-64.
- De la Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la EPOC, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2017. Disponible en www.goldcopd.org.
- Puhan MA, et al: Rehabilitación pulmonar tras las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dic 8; 12: CD005305.
- Galbraith S, et al: ¿Mejora la disnea crónica el uso de un ventilador de mano? Un ensayo aleatorizado, controlado y cruzado. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831-838.
- Marciniuk DD, et al: Manejo de la disnea en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada: una guía de práctica clínica de la Sociedad Torácica Canadiense. Can Respir J 2011; 18: 69-78.
- Mahler DA, et al: Avances recientes en la disnea. Chest 2015; 147: 232-241.
- Mularski RA, et al: Informe de un taller oficial de la Sociedad Torácica Americana: evaluación y tratamiento paliativo de las crisis de disnea. Ann Am Thorac Soc. 2013; 10: S98-106.
PRÁCTICA GP 2018; 13(6): 9-10
