En un taller celebrado en el Congreso de la KHM de este año en Lucerna, las ponentes, la doctora Stephanie von Orelli, de la Frauenklinik Stadtspital Triemli de Zúrich, y la doctora Elisabeth Bandi-Ott, de la UniversitätsSpital de Zúrich, abordaron el problema del dolor abdominal bajo crónico. A menudo, es necesario un enfoque multidisciplinar en la evaluación y el tratamiento de las mujeres afectadas.
(ee) “Las causas ginecológicas más comunes del dolor abdominal bajo crónico son la endometriosis y las infecciones crónicas, concretamente por clamidia”, afirma la doctora Stephanie von Orelli. Las causas suelen ser ginecológicas, pero los problemas gastrointestinales, musculoesqueléticos y neurológicos también pueden desencadenar el dolor (Tab. 1) . Varios estudios realizados en la década de 1980 también demostraron que las mujeres con dolor abdominal suelen estar afectadas por abusos psicológicos y sexuales.
“Para que podamos hacer justicia a estas mujeres, es necesario un enfoque multidisciplinar”, subrayó el Dr. von Orelli. También presentó el formulario de “Evaluación del dolor pélvico”, un cuestionario de diez páginas para las pacientes, en el que se pregunta precisamente por el dolor y otros síntomas (https://healthcare.utah.edu/womenshealth/documents/new/pelvic-pain-questionnaire.pdf). Este cuestionario apenas sirve para la vida cotidiana, pero en casos individuales puede ayudar a la mujer a describir y acotar sus dolencias con mayor precisión.
Endometriosis: causa frecuente de infertilidad
En la endometriosis, las glándulas endometriales y el estroma se localizan fuera de los límites anatómicos del endometrio, con mayor frecuencia en la pelvis menor. Se distinguen distintas formas: formas infiltrativas difusas, focales y pseudoquísticas de endometriosis. El síntoma más típico es el dolor cíclico, que aumenta con los meses y los años (Tab. 2). La endometriosis también es un motivo frecuente del deseo insatisfecho de tener hijos: entre el 21 y el 47% de todas las pacientes de infertilidad padecen esta enfermedad. Se calcula que entre el 1 y el 5% de todas las mujeres padecen endometriosis, y entre las mujeres en edad reproductiva la cifra asciende hasta el 8-12%. Sin embargo, alrededor del 30-50% de las mujeres afectadas no experimentan ningún síntoma clínico. Si una mujer tiene un familiar de primer grado con endometriosis, su riesgo de padecer la misma enfermedad se multiplica por 7.
La patogénesis de la endometriosis no está clara. Dos teorías están en primer plano: el arrastre o la La teoría de la implantación (arrastre de células endometriales a través de la menstruación retrógrada, disfunción tubárica, cirugía o linfogénica/hematogénica) y la teoría de la metaplasia celómica (nueva aparición de células endometriales como productos de diferenciación de células celómicas metaplásicas).
Cuatro grados de gravedad
Para un diagnóstico definitivo de endometriosis son necesarias una laparascopia y una histología. Una resonancia magnética de la pelvis no suele ayudar demasiado, pero a veces es útil para aclarar una posible obstrucción ureteral. El aspecto de las lesiones de endometriosis es muy diverso y depende del órgano afectado. En la endometriosis peritoneal, los focos tempranos y activos pueden distinguirse de los focos avanzados y de las lesiones quemadas y “curadas”. Los endometriomas o “quistes de chocolate” (quistes llenos de sangre) suelen formarse en el ovario, mientras que los cambios nodulares más adheridos tienden a formarse en el espacio de Douglas y en los ligamentos sacro-uterinos. La adenomiosis es una forma especial de endometriosis en la que las glándulas endometriales se localizan en el miometrio – esta forma sólo puede tratarse mediante histerectomía. Según la puntuación revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (puntuación rASRM), la endometriosis se divide en cuatro grados de gravedad, del estadio I (endometriosis mínima) al estadio IV (endometriosis grave).
Antes de planificar la terapia, debe discutirse el objetivo: ¿Desea la paciente quedarse embarazada? ¿O es más importante para ellos liberarse del dolor? El objetivo principal es la extirpación quirúrgica del mayor número posible de focos; esta medida también aumenta las posibilidades de un embarazo posterior. Las opciones de tratamiento farmacológico son la administración de anticonceptivos hormonales en el ciclo largo, progestágenos orales (Visanne® 2 mg/día sin interrupción) y profilaxis de la recaída con análogos de la GnRH, especialmente antes de un embarazo planificado.
La inserción de un DIU hormonal ( DIU Mirena® ) también puede reducir el dolor. Los endometriomas ováricos que puedan diagnosticarse mediante ecografía vaginal deben extirparse quirúrgicamente; la terapia farmacológica por sí sola no los eliminará.
Cistitis intersticial (síndrome de dolor vesical)
Una afección relativamente común pero poco conocida es la cistitis intersticial o “síndrome de dolor vesical”. Se define como dolor, presión y molestias en la zona de la vejiga urinaria, junto con otros síntomas del tracto urinario (tab. 3), durante al menos seis meses y tras la exclusión de una infección u otra causa identificable. Es un diagnóstico de exclusión y ya existen muchos grupos de apoyo de enfermos en EE UU.
Para aclararlo, se realiza un análisis de orina incluido. Cultivo, un frotis de clamidia, una determinación de orina residual y posiblemente una evaluación urodinámica. En caso de hematuria, se realiza una cistoscopia con citología para descartar malignidad. No existe una terapia causal. Hay que intentar conseguir un estado soportable para el afectado con distintas modalidades de tratamiento:
- Entrenamiento de la vejiga con registro para volver a aumentar gradualmente el llenado de la vejiga; al menos 45 minutos de intervalo entre micciones al principio, luego aumentar semanalmente de 15 a 30 minutos cada vez.
- Fisioterapia, entrenamiento del suelo pélvico, relajación muscular con biorretroalimentación
- Inyección de anestésicos locales
- Antidepresivos, por ejemplo amitriptilina o también ISRS
- Antihistamínicos orales (Atarax®), 25-50 mg por la noche
- Analgésico
Enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes de hasta 25 años. La infección por clamidia suele cursar sin síntomas, pero también puede provocar una infección crónica con dolor (uretritis, endometritis, perihepatitis) y la consiguiente esterilidad. La Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular, por lo que debe tomarse un frotis con células del cuello uterino, la uretra o la trompa para el diagnóstico. El patógeno se detecta por PCR o LCR, la serología es poco fiable.
Las tetraciclinas se administran como tratamiento (tab. 4), y los macrólidos durante el embarazo.
La hospitalización está indicada en casos de mal cumplimiento, intolerancia de la terapia peroral, embarazo, mal estado general y formación de abscesos, y para descartar urgencias quirúrgicas. “Para la prevención, recomiendo a todas las mujeres que utilicen preservativos cuando tengan una nueva pareja”, recordó el Dr. von Orelli, “porque la píldora por sí sola no ofrece protección contra las infecciones”.
Fuente: Módulo Ginecología, 16ª Conferencia de Formación Avanzada del Colegio de Médicos Generales (KHM), 26 de junio de 2014, Lucerna
PRÁCTICA GP 2014; 9(8): 42-44
