La colelitiasis (del griego antiguo chole, “bilis” y líthos, “cálculo”) es un depósito en la vesícula biliar causado por un desequilibrio de sustancias solubles en la bilis. Dependiendo de su ubicación y tamaño, los cálculos biliares pueden causar dolor: desde molestias moderadas en la parte superior derecha del abdomen hasta cólicos biliares graves.
La colelitiasis describe la presencia de cálculos en la vesícula biliar (colecistolitiasis) y/o en los conductos biliares (intra/extrahepáticos) como coledocolitiasis. Aproximadamente el 50% de las mujeres y el 15% de los hombres son portadores de cálculos, la proporción de cálculos de colesterol: cálculos de pigmento es de 9:1 [3]. Los cálculos de colesterol se forman por cristalización del colesterol alrededor de un punto de nidación, los cálculos de pigmento por precipitación de la bilirrubina. El precursor de los cálculos biliares es el lodo, generalmente expresión de una vesícula biliar hipomóvil. El cuadro 1 enumera los factores de riesgo (regla 6 f) de la formación de cálculos biliares. Otros factores de riesgo pueden ser la diabetes mellitus, la cirrosis hepática, la hemólisis, la terapia estrogénica y la enfermedad del íleon terminal. Alrededor del 80% de los cálculos biliares no provocan ningún síntoma. Pueden aparecer síntomas inespecíficos.
El cólico biliar es una forma muy dolorosa de progresión que a veces puede durar horas, normalmente con una frecuencia cada vez mayor. El dolor puede irradiarse al hombro derecho. El dolor, la fiebre, la fatiga y los escalofríos indican una colecistitis aguda. Los diagnósticos de laboratorio deben confirmar la inflamación aguda.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección, para la coledocolitiasis la CPRE con objetivo terapéutico. La litólisis inducida por fármacos es posible para cálculos menores de 2 cm, pero tiene una alta tasa de recurrencia. La consecuencia de la litotripsia es a menudo la provocación de cólicos por los restos del cálculo. Se ha descrito la formación recurrente de concreciones intraductales tras una colecistectomía [2].
Si la colelitiasis sintomática no se trata adecuadamente, pueden producirse complicaciones graves (resumen 3).
Los exámenes radiográficos ya no tienen ningún valor en el diagnóstico por imagen de la colecistolitiasis. En raras ocasiones, los cálculos biliares de mayor tamaño y más severamente calcificados pueden ser visibles en las panorámicas abdominales o en las radiografías de la columna lumbar. En la época anterior a la generalización de la ecografía, la “bilis oral” con ingestión de medio de contraste permeable a la bilis era el examen de imagen estándar en combinación con portaobjetos y comida de estímulo (huevo crudo) para provocar el vaciado de la vesícula biliar y descartar trastornos funcionales. Si el contraste era insuficiente, a menudo seguía la “bilis i.v.”, pero esto se asociaba con relativa frecuencia a la intolerancia al contraste.
La ecografía es el método de imagen estándar en la detección de colecistolitos, independientemente del grado de calcificación. Las reacciones inflamatorias concomitantes de la pared de la vesícula biliar y la anchura de los conductos biliares pueden determinarse con fiabilidad. Sin embargo, la sensibilidad en la detección de concreciones del conducto biliar es sólo del 64% [4].
La tomografía computerizada puede verificar muy bien las concreciones calcificadas de la vesícula y los conductos biliares. Dependiendo de la composición bioquímica y de la falta de calcificación de los cálculos, éstos pueden ser isodensos al líquido biliar y quedar así enmascarados [4]. La TC es de gran importancia en la detección de cambios inflamatorios y tumorales en el sistema biliar.
La tomografía por resonancia magnética debe clasificarse como un examen complementario de la ecografía para determinadas cuestiones en el diagnóstico por imagen del sistema biliar, con la CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) como diagnóstico por imagen no invasivo, en particular de los conductos biliares de drenaje [1]. El método se considera igual a la CPRE en términos de diagnóstico [5]. Los conductos biliares intrahepáticos normales con un diámetro inferior a 3 mm no suelen ser delineables en las secuencias estándar. El conducto colédoco tiene un diámetro de unos 8 mm, calibres mayores indican un trastorno del drenaje. La bilis normal tiene una señal hiperintensa en T2w, las subcapas con bilis concentrada basalmente en posición supina pueden provocar una señal heterogénea, al igual que los lodos con bilis espesada/inicialmente corpuscular pequeña. Los cálculos biliares se presentan hipointensos. Habitualmente asintomáticos, los cálculos biliares suelen ser hallazgos incidentales en la resonancia magnética de la parte superior del abdomen. Los casos sintomáticos se dan sobre todo en la 5. y 6ª década de la vida con predominio femenino (3:1).
Estudios de caso
En el ejemplo de caso 1 (Fig. 1 ), se reconocen numerosas estructuras corpusculares diminutas en la vesícula biliar, compatibles con lodo, con una vesícula y conductos por lo demás poco visibles. La paciente de 45 años se quejaba de molestias recurrentes en la parte superior del abdomen
El caso 2 muestra una colecistolitiasis creciente en el curso (Fig. 2A y 2B) con litiasis detectada en la TC en 2012 y una vesícula biliar incompleta llena de cálculos en síntomas abdominales superiores recurrentes y progresivos en el examen realizado después de siete años. Hasta ahora, la paciente no ha podido decidirse a someterse a una colecistectomía.
El caso 3 muestra una vesícula biliar completamente llena de cálculos (fig. 3) en la TC (concreciones anulares calcificadas).
El caso clínico 4 muestra una colecistolitiasis y una concreción prepapilar con obstrucción del flujo biliar (figs. 4A a 4C). La paciente, de 58 años, presentaba calambres en la espalda y dolor abdominal superior, heces pálidas y elevación de las enzimas hepáticas durante 4 semanas.
El caso clínico 5 documenta una CPRM (Fig. 5) en una paciente de 47 años con molestias abdominales superiores recurrentes tras una colecistectomía hace 2 años, que muestra unas condiciones de drenaje normales con una anchura normal del conducto hepatocolédoco y de los conductos biliares próximos a la aorta . El D. Wirsungianus está parcialmente incluido.
El caso 6 muestra un hallazgo de CPRM normal con una vesícula biliar regularmente llena y conductos biliares sin observaciones. En el páncreas, se reconocen pequeños IPMN de rama lateral que necesitan control en el caso del D. Wirsungianus poco visible.
Mensajes para llevarse a casa
- La colelitiasis es relativamente frecuente y afecta aproximadamente al 50% de las mujeres y al 15% de los hombres.
- La enfermedad es clínicamente silenciosa en cerca del 80% de los casos.
- La regla de las 6 f describe los principales factores de riesgo para la formación de cálculos biliares.
- El procedimiento estándar de diagnóstico por imagen es la ecografía, aunque también pueden utilizarse el TAC y la resonancia magnética.
proporcionar información adicional en el caso de preguntas ampliadas. - La colecistectomía laparoscópica se considera actualmente un procedimiento estándar en el tratamiento de la colelitiasis sintomática.
Literatura:
- Burgener FA, et al: Diagnóstico diferencial en RMN. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nueva York; 2002, 518-524.
- Dam van PMEL, et al: Colecistolitiasis sintomática tras colecistectomía. BMJ Case Rep 2013 Jan 28; 2013:bcr2012007692.
- Colelitiasis, https://flexikon.doccheck.com/de,(última consulta: 14.03.2023).
- Juchems M, Brambs HJ: Diagnóstico y diagnóstico diferencial de las enfermedades del tracto biliar. Radiología up2date 3; 2009: 255-268.
- Kinner S, Lauenstein T: CPRM – Colangiopancreatografía por resonancia magnética. Radiology up2date 2, 2016: 147-156.
- Opherk JP, Wiesner W, Kirchhoff TD: Diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Parte I. Radiology up2date 3, 2008: 259-271.
PRÁCTICA GP 2023; 18(4): 40-42
