El carcinoma de vejiga urinaria es uno de los tumores malignos más frecuentes. Los hombres se ven afectados dos veces más que las mujeres. El síntoma principal es la hematuria en forma de microhematuria o macrohematuria indolora. El dolor sólo se produce cuando se desarrolla una obstrucción urinaria relacionada con un tumor en el tracto urinario superior. Además de los rayos X, la ecografía, el TAC y la resonancia magnética, la ureterorenoscopia también se ha consolidado como un importante procedimiento de diagnóstico.
El carcinoma urotelial, también llamado carcinoma de células de transición o carcinoma de células transicionales, es el nombre que reciben los tumores malignos del urotelio, que recubre las vías urinarias [3,4]. La localización del tumor puede ser, por tanto, en la pelvis renal, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Alrededor del 90% de los tumores malignos se localizan en la vejiga urinaria, el 8% de todos los carcinomas renales son carcinomas de células transicionales. Más del 60% de los pacientes con carcinoma urotelial de riñón desarrollan un segundo tumor de vejiga urinaria en el curso de su tratamiento. En la afectación primaria de la vejiga urinaria, se encuentra un tumor posterior en el tracto urinario superior en el 3 al 13% de los pacientes.
Dependiendo del grado de desdiferenciación, se encuentra un crecimiento papilar a sólido de la masa. Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres, y la edad máxima se sitúa entre los 60 y los 70 años. La Comunidad Europea contabiliza unos 104.000 nuevos casos al año con más de 36.000 muertes. En el Panorama 1 se enumeran los factores de riesgo desechables. La macrohematuria suele ser el síntoma principal en dos tercios de los casos. El dolor de costado está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes, pero es relativamente inespecífico como síntoma único, al igual que la pérdida de apetito, la pérdida de peso y la pérdida de rendimiento en la fase tumoral tardía. La metástasis es principalmente linfogénica en fases tempranas, más tarde también hematogénica hacia el hígado, los pulmones y el sistema esquelético. Los carcinomas uroteliales sin y con alteración de la vejiga urinaria también se encontraron en la próstata [1].
La cirugía y la quimioterapia a base de cisplatino son el tratamiento farmacológico estándar actual, en caso de recidiva tumoral también el alcaloide de la vinca vinflunina. Las terapias quirúrgicas de preservación de órganos son posibles para tumores de hasta 1 cm y están dirigidas a pacientes con una función renal deteriorada o con un solo riñón. El prerrequisito básico de las medidas de preservación de órganos es un seguimiento riguroso.
Los exámenes radiográficos ya no tienen tanta importancia hoy en día; la ventaja de la ureteropielografía retrógrada en la obtención de imágenes de tumores separados lateralmente, incluso en pacientes con alergia al contraste, está limitada por la menor sensibilidad, del 75 al 80% [4]. Además, la presentación unilateral no tiene en cuenta el hecho de que los carcinomas uroteliales pueden presentarse de forma multicéntrica.
La ecografía puede detectar los cambios tumorales en la pelvis renal y la vejiga urinaria y diferenciarlos sólidamente de los cambios quísticos [2]. Si la congestión renal se debe a un proceso estenosante ocupante de espacio del uréter, también será fácil de documentar ecográficamente. Las desventajas generales del método son el campo de visión limitado, la calidad de imagen reducida en caso de obesidad y meteorismo, y la dependencia del examinador. La evaluabilidad de los segmentos ureterales medios suele ser reducida [5].
La tomografía computarizada es el método de imagen de elección para el diagnóstico del carcinoma urotelial del tracto urinario superior. La sensibilidad se sitúa entre el 67 y el 100% con una especificidad del 93 al 99%. Se puede registrar muy bien la extensión del tumor, incluidas las metástasis existentes [4]. El diagnóstico diferencial frente al carcinoma de células renales ofrece varios criterios en la TC [2], que pueden leerse en el resumen 2.
La resonancia magnética también es una herramienta valiosa en el diagnóstico por imagen del tracto urinario, especialmente en aquellos pacientes que presentan intolerancia a los medios de contraste de rayos X [4].
La ureterorenoscopia se ha consolidado como un procedimiento de diagnóstico invasivo, que además ofrece la ventaja de aclarar el tejido de la formación tumoral [4].
Estudios de caso
En el caso clínico 1 (figs. 1A a 1C), un carcinoma urotelial extenso del uréter izquierdo en una paciente de 56 años provocó una retención urinaria masiva con una dilatación considerable del sistema de la cavidad renal. Además de la macrohematuria, se notaba un dolor creciente en el costado izquierdo.
El caso 2 muestra un tumor sólido del uréter derecho con congestión consecutiva de las partes proximales del uréter en una mujer de 61 años con hematuria recurrente. Había sido remitida para diagnóstico por TAC para aclarar el dolor intermitente del chorro (Fig. 2A y 2B) . El tratamiento quirúrgico confirmó un carcinoma urotelial.
El caso clínico 3 muestra un carcinoma urotelial extenso de la pelvis renal izquierda con extensión al uréter superior en una paciente de 58 años (figs. 3A a 3C), confirmado histológicamente mediante cirugía. La pelvis renal estaba subtotalmente rellena por el tumor, la vena renal saliente estaba ya claramente comprimida.
Mensajes para llevarse a casa
- Los carcinomas uroteliales pueden producirse en el sistema de la cavidad renal, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. El principal lugar de localización es la vejiga urinaria.
- Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres, y la edad máxima se sitúa entre los 60 y los 70 años.
- El síntoma principal es la macrohematuria en dos tercios de los casos.
- La metástasis es principalmente linfogénica en fases tempranas, más tarde también hematogénica hacia el hígado, los pulmones y el sistema esquelético.
- La tomografía computarizada es el método de imagen de elección para el diagnóstico del carcinoma urotelial del tracto urinario superior.
- La quimioterapia y el tratamiento quirúrgico componen el abanico de terapias; también es posible el tratamiento de preservación de órganos para tumores de hasta 1 cm de tamaño.
Literatura:
- Dhom G, Mohr G: Carcinoma urotelial de próstata. Urólogo [A] 1977; 16(2): 70-72.
- Galanski M, Hüper K, Weidemann J: Tumores renales y del tracto urinario superior. Radiology up2date 2011: 3: 203-225.
- Wikipedia, https://de.wikipedia.org/wiki/Urothelkarzinom,(último acceso 01.06.2023)
- UK Köln, https://urologie.uk-koeln.de/erkrankungen-therapien/urothelkarzinom,(última consulta: 01.06.2023)
- Nolte-Ernsting C: Estado de la imagen radiológica en el diagnóstico de las enfermedades de los riñones y del tracto urinario superior en adultos. Radiología up2date. 2004; 2: 151-176.
PRÁCTICA GP 2023, 18(7): 20-22
