Un paciente de 70 años acude a su médico de familia con dolor ardiente en la boca y la garganta. Los síntomas aparecen sobre todo por la mañana, pero luego pueden durar varias horas. En algunos casos, los síntomas empeoran después de comer o durante la actividad física. El paciente informa de que rara vez sufre síntomas de reflujo como ardor de estómago y regurgitación ácida.
Anamnesis y diagnóstico: La paciente no era fumadora, rara vez bebía alcohol y además se encontraba en buen estado general. No tomaba ninguna medicación y no presentaba comorbilidades en su historial médico. Anteriormente, se llevó a cabo un ensayo terapéutico con un inhibidor de la bomba de protones (Pantozol®, 20 mg una vez al día) durante quince días, pero no produjo ninguna mejoría de los síntomas, por lo que se suspendió. Masticar chicle después de las comidas tuvo más éxito. Las pruebas de laboratorio realizadas en el curso de la anamnesis y una endoscopia del tracto gastrointestinal superior fueron en general anodinas. El examen realizado por un otorrinolaringólogo reveló una sinusitis crónica leve, pero por lo demás ninguna otra anomalía.
Tras esta consulta, la paciente buscó una segunda opinión de un gastroenterólogo. Realizó una manometría de alta resolución (HRM) y una impedanciometría de pH-metría de 24 horas para determinar la causa de los síntomas. Los exámenes fisiológicos mostraron un esfínter esofágico superior muy débil y una pequeña hernia hiatal en posición supina. La movilidad del esófago tubular era normal. La medición de la impedancia por pH-metría de 24 horas mostró una exposición ácida en el rango normal con sólo unos pocos episodios de reflujo al día, pero una exposición ácida prolongada por la noche. Se encontró una correlación entre los síntomas y la regurgitación proximal del contenido gástrico. Basándose en estas investigaciones, se hizo un diagnóstico de hipersensibilidad al reflujo con síntomas laringofaríngeos predominantes.
Terapia y curso: La paciente rechazó la terapia a largo plazo con un inhibidor de la bomba de protones (Nexium®, 40mg dos veces al día) y en su lugar fue tratada con un antagonista de los receptores H2 a dosis altas (Ranitidin®, 300mg por la noche). Con esta terapia alternativa contra el reflujo, los síntomas mejoraron y el paciente decidió al cabo de unas semanas pasar a la terapia con alginato (Gaviscon®) por decisión propia.
Comentario del Prof. Mark Fox, MD: La enfermedad por reflujo laringofaríngeoo supraesofágico es una causa de dolor de garganta crónico, ardor en la boca y molestias similares. Sin embargo, los síntomas son bastante inespecíficos y rara vez mejoran con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar. Los exámenes endoscópicos rara vez muestran una inflamación grave en la garganta o el esófago en estos pacientes. Además, sólo se puede demostrar que aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con estos síntomas atípicos padece enfermedad por reflujo mediante la medición de la impedancia del pH [1].
En este caso, fueron los cambios en la manometría de alta resolución los que sugirieron reflujo gastroesofágico y gastrofaríngeo (es decir, esfínteres débiles [2]), así como la carga ácida patológica limítrofe por la noche observada en la pH-metría ambulatoria. Además, existía una correlación entre la aparición de los eventos de reflujo y los síntomas del paciente. Según la clasificación de Lyon, que incluye los hallazgos de todos los exámenes pertinentes, esta combinación de hallazgos es diagnóstica de hipersensibilidad al reflujo [3].
En este caso, la supresión de ácido en altas dosis puede ser útil como enfoque terapéutico, ya que las estructuras laringofaríngeas sólo se recuperan lentamente tras el contacto con el ácido. En este caso, la paciente prefirió el antagonista de los receptores H2 Ranitidine®, que suprime eficazmente la secreción ácida nocturna basal. La administración regular de Gaviscon® fue aún más útil. Este preparado neutraliza el ácido y forma una capa calmante sobre la membrana orofaríngea y esofágica. También crea una balsa en el contenido del estómago que suprime el reflujo ácido y no ácido. El aroma de la menta también puede ser terapéutico en la hipersensibilidad al reflujo con molestias de ardor, ya que el aceite de menta es un agonista del Receptor Potencial Transitorio de Melastatina 8 (TRPM8), que se activa con el mentol (el ingrediente activo de la menta) y produce una sensación de frescor en la boca [4].
Literatura:
- Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Reflujo ácido y no ácido en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento supresor de la acidez: un estudio multicéntrico mediante monitorización combinada ambulatoria de impedancia y pH. Gut 2006;55: 1398-1402.
- Babaei A, Venu M, Naini SR, et al: Deterioro de los reflejos del esfínter esofágico superior en pacientes con enfermedad por reflujo supraesofágico. Gastroenterología 2015;149: 1381-1391.
- Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Diagnóstico moderno de la ERGE: el Consenso de Lyon. Gut 2018;67: 1351-1362.
- Premkumar LS: Los canales potenciales de receptores transitorios como dianas de los fitoquímicos. ACS Chem Neurosci 2014;5: 1117-1130.
