Muchos pacientes se quejan de dolor de hombro o espalda en la consulta del médico de cabecera. La clarificación y la terapia son a menudo muy complejas – especialmente en la zona del hombro, hay numerosas estructuras anatómicas que pueden desencadenar el dolor. Como parte de Medidays, el Prof. Dr. med. Christian Gerber proporcionó información sobre los cuadros clínicos más comunes, los pasos diagnósticos sensatos y las opciones de tratamiento para el dolor de hombro. La presentación del PD Dr. med. Mazda Farshad se centró en la estenosis del canal espinal.
Una situación cotidiana de la consulta: Un paciente se presenta con un dolor de hombro tan intenso que le impide dormir y ya no puede vestirse bien. Sin embargo, la movilidad del hombro es normal. ¿Y ahora qué?
El Prof. Dr. med. Gerber recomendó que el paciente describiera el dolor con detalle. También debe mostrar dónde le duele. El dolor proximal a la articulación acromio-clavicular (articulación AC) que se irradia al cuello y al trapecio suele tener su origen en la articulación AC. Se encuentra tan cerca bajo la piel que los pacientes suelen poder señalar con un dedo dónde está el punto de dolor. Es más probable que el dolor en la parte externa del húmero proximal indique un problema en el espacio subacromial. En la anamnesis, es importante preguntar sobre los traumatismos, también sobre los “minitraumatismos”, por ejemplo en el deporte, y sobre los traumatismos de la mano (traumatismo indirecto del hombro).
Articulación AC dolorosa
El dolor originado en la articulación AC puede desencadenarse directamente por la presión durante la exploración. Como el dolor suele irradiarse hacia el cuello, a menudo se sospecha que la columna cervical está afectada. La hiperabducción pasiva también es dolorosa. Una radiografía convencional, a-p y posiblemente axial, es adecuada para el esclarecimiento. Los AINE deben administrarse como terapia durante diez días, la fisioterapia no suele ayudar. Después de los diez días, inyectar un esteroide en la articulación AC puede provocar una mejoría; si usted mismo no está seguro, un radiólogo también puede realizar la inyección. Si hay mejoría con recaída parcial, se repite la inyección, pero si el dolor vuelve a ser tan intenso como al principio, el paciente debe ser remitido a un cirujano ortopédico.
Hombro congelado
El proceso de diagnóstico de un “hombro congelado” (periartropatía anquilosante, hombro congelado postraumático) es el siguiente: Tras un traumatismo, el dolor disminuye ligeramente durante dos o tres días, pero luego vuelve a aumentar y también está presente por la noche. Al mismo tiempo, la movilidad del hombro disminuye. Sin embargo, un “hombro congelado” también puede producirse de forma idiopática, sin traumatismo previo. En la exploración, la movilidad pasiva de la articulación del hombro es limitada, la radiografía es normal.
La duración media de la enfermedad es de 18-24 (!) meses, pero la tasa de curación es muy alta (95%) – los pacientes deben estar bien informados al respecto. Las terapias adecuadas incluyen inhibidores de la COX-2, calcitonina (intranasal) y, si es necesario, la ingesta de 1 g de vitamina C al día. Si el dolor es muy intenso, una inyección de esteroides, siempre bajo diagnóstico por imagen, puede proporcionarle alivio. La fisioterapia sólo es útil si ayuda a reducir el dolor y no lo desencadena por sí misma. El profesor Gerber hizo hincapié en que la fisioterapia debe servir para mantener, no para mejorar, la movilidad (¡cuidado con los fisioterapeutas demasiado entusiastas!). Una revisión por un ortopedista sólo es necesaria si persisten otras molestias después de que el hombro congelado haya remitido.
Rotura del manguito de los rotadores
Una rotura del manguito de los rotadores suele estar provocada por un traumatismo, pero también puede producirse como resultado de cambios degenerativos. Las quejas típicas son una reducción repentina de la fuerza y dolor crónico en el hombro (dolor nocturno). La debilidad del hombro es más evidente cuando el codo está separado del cuerpo.
Los pacientes deben ser remitidos al cirujano ortopédico si la pérdida de fuerza es inaceptable para el paciente o si existen grandes exigencias funcionales en la articulación del hombro. “En tal caso, no espere demasiado con la tarea”, aconsejó el profesor Gerber. “Se puede seguir tratando el dolor en seis meses, pero no la pérdida de fuerza. Para la terapia conservadora, son adecuados los AINE y la fisioterapia con estiramientos.
Dolor al caminar: ¿Estenosis espinal o claudicación intermitente?
La estenosis espinal es una enfermedad degenerativa típica: el canal espinal se estrecha radiológicamente en más del 80% de las personas mayores de 70 años. Sin embargo, sólo existe una escasa asociación entre los síntomas y la radiología. Las quejas típicas de la estenosis espinal son dolor de espalda que se irradia a las piernas y las nalgas, limitación de la distancia recorrida, sensación de pesadez en las piernas y hormigueo parestésico (claudicación espinal). También pueden aparecer debilidad en las piernas y disfunción de la vejiga. El dolor suele mejorar cuando el paciente se sienta o se inclina hacia delante (por ejemplo, sobre el carrito de la compra). Las causas del dolor son neurogénicas, por un lado, pero también la compresión vascular, que provoca una reducción del flujo sanguíneo. Es importante distinguirla de la claudicación intermitente (Tab. 1).
La exploración comienza con una radiografía convencional de la columna vertebral para descartar una espondilolistesis degenerativa, una escoliosis degenerativa o una estenosis congénita. A continuación se realiza una resonancia magnética para determinar el grado y la causa de la estenosis y también para mostrar el curso de la enfermedad. No siempre es necesario un estudio neurofisiológico, pero puede ser útil para cuantificar los déficits neurológicos y hacer el diagnóstico diferencial con la polineuropatía periférica, ya que muchos pacientes son de edad avanzada y tienen comorbilidades como la diabetes mellitus.
Terapia de la estenosis del canal espinal
En caso de síntomas leves sin déficits neurológicos resp. en caso de comorbilidades graves, se recurre al tratamiento conservador. No hay pruebas concluyentes para el uso de analgésicos y fisioterapia, pero estas medidas pueden proporcionar alivio en el paciente individual. Las infiltraciones epidurales de esteroides suelen mejorar los síntomas durante dos a seis semanas, pero también pueden inducir una lipomatosis epidural.
Si el paciente sufre síntomas progresivos o neurogénicos, o incluso un síndrome caudado, se requiere una descompresión quirúrgica. La espondilodesis también puede ser necesaria si la degeneración segmentaria provoca una lumbalgia grave o en el caso de una listesis de grado superior. Tras la intervención, la fisioterapia es útil (de cuatro a seis semanas, dos veces por semana) para que los pacientes tengan menos dolores de espalda a medio y largo plazo.
Fuente: Medidays 2015, del 31 de agosto al 4 de septiembre de 2015, Zúrich
