Está por ver si es el precio a pagar por las ventajas de ser bípedo, pero en una consulta de medicina deportiva, casi el 95% de los pacientes se quejan de molestias (trastornos, pérdida de función, dolor, etc.) en las extremidades inferiores. Bastantes de estas dolencias se localizan en la parte inferior de la pierna (entre la rodilla y el tobillo). A continuación presentamos algunas de estas expresiones clínicas.
Como es habitual en traumatología deportiva, hay que distinguir entre las lesiones agudas y las patologías por sobreuso más graduales. La tabla 1 resume estas diferentes patologías.
Varias estructuras biológicas pueden verse afectadas por los síntomas de sobrecarga y la tabla 2 ofrece una visión general de las posibilidades existentes. A continuación, hablaremos brevemente de algunas de estas dolencias de la parte inferior de la pierna que se dan en los deportistas.
Fracturas por fatiga
Las fracturas por fatiga se producen debido a una acción muscular que se repite constantemente sobre un hueso que normalmente no está preparado para estas cargas. La mayoría de las veces, el estrés es nuevo, más fuerte o diferente de lo habitual para la persona en cuestión. Mientras tanto, las fracturas por fatiga se desarrollan a veces incluso en atletas bien entrenados.
El historial proporciona la clave para el diagnóstico. Es importante que el médico pregunte por las actividades deportivas en la historia clínica cuando se encuentre con un paciente que haya experimentado recientemente dolor o irritación en una o ambas extremidades inferiores. El antecedente clásico de una fractura por fatiga es la aparición de dolor con una actividad nueva o más intensa, que puede mejorar con el reposo y volver a empeorar con la actividad continuada.
El examen clínico de la zona dolorida es relativamente modesto. Normalmente hay sensibilidad localizada, ocasionalmente hay hinchazón palpable sobre la fractura. El diagnóstico debe realizarse mediante radiografía convencional, gammagrafía o resonancia magnética.
La terapia va desde el mero alivio, que a veces sólo debe entenderse como abstinencia deportiva, hasta la intervención quirúrgica, dependiendo de dónde esté localizada la fractura. Las denominadas fracturas de alto riesgo, que se producen en la rótula, la tibia o el maléolo medial, tienden a operarse, mientras que las fracturas de bajo riesgo, como las del peroné, suelen abordarse de forma conservadora.
Mucho más importante que el tratamiento primario es el análisis y la corrección de los factores etiológicos. La cooperación interdisciplinar entre entrenadores y médicos deportivos, así como la inclusión de campos especiales como la psicología, el asesoramiento nutricional, la ginecología o la biomecánica son de suma importancia. Corregir los factores etiológicos también sirve para prevenir nuevas lesiones.
Síndrome de estrés de la tibia medial o síndrome de estrés de la tibia
La irritación perióstica de la tibia, también llamada shin splint o síndrome de estrés tibial medial, es una de las consideraciones de diagnóstico diferencial del dolor en la parte inferior de la pierna. Detrás de esto hay una serie de dolorosas lesiones por sobreuso que tienen diferentes causas. La localización más frecuente de estos cuadros clínicos es el borde tibial interno. Aquí se encuentra el periostio, pero también se originan los músculos, por ejemplo, el flexor largo del dedo gordo (M. flexor digitorum longus), el músculo tibial posterior (M. tibialis posterior) y el músculo sóleo (M. soleus). Si realmente existe una irritación dolorosa en este borde tibial interno, entonces los músculos que se originan allí suelen ser los culpables. Esta lesión microtraumática se encuentra a menudo en atletas que corren o saltan, normalmente también favorecida por trastornos dinámicos del pie como la hiperpronación. En la fase inicial, el dolor sólo está presente durante el esfuerzo y desaparece en reposo. Con el tiempo, sin embargo, el dolor puede llegar a ser permanente, incluso sin esfuerzo.
El examen clínico no es muy específico, sólo hay una sensibilidad difusa, sobre todo del tercio medio del borde medial de la tibia. La sintomatología puede exacerbarse con la dorsiflexión pasiva o la flexión plantar del tobillo contra resistencia. Sin embargo, estos signos clínicos no permiten diferenciarla de una fractura por estrés. El balance paraclínico es absolutamente anodino. Sólo la gammagrafía y la resonancia magnética pueden responder a esto. La gammagrafía muestra un aumento difuso del contraste en el borde postero-medial de la tibia en los tercios medio y distal. Se desconoce la etiología precisa de la MTSS y muchos autores la consideran una transición dinámica a la fractura por estrés.
El tratamiento del MTSS intenta, si es posible, corregir las causas identificadas (plantillas, calzado correcto, entrenamiento muscular de los músculos implicados, etc.). Paralelamente, se utilizan formas de entrenamiento sustitutivas (aquarunning, ciclismo), medicación antiálgica y medidas fisioterapéuticas.
Síndrome de Lodge crónico
Los síndromes de sobrecarga crónica se producen principalmente durante la actividad física, con un uso excesivo específico de grupos musculares aislados. Reaccionan a ello microtraumatizando principalmente los elementos elásticos, lo que provoca un edema y una restricción de la circulación que el músculo es incapaz de compensar trabajando en condiciones anaeróbicas. A esto le sigue una miogelosis crónica con aumento del tono muscular y escasa adaptabilidad. Los síntomas de los síndromes de lodge se basan, por definición, en el aumento de la presión interna en compartimentos musculares individuales.
Los signos clínicos son en forma de dolor. Estos se hacen cada vez más grandes con el aumento del estrés hasta que son tan fuertes que obligan a interrumpir la actividad en la mayoría de los casos. Con el cese de la actividad, el dolor disminuye lentamente, pero puede persistir fácilmente durante varios días. A la palpación, los músculos suelen estar endurecidos y miogelóticos, pero estos signos son relativamente inespecíficos. Para un diagnóstico preciso, lo único que realmente puede hacerse es registrar la medición de la presión con sistemas móviles y digitales de medición de la presión. Tras la anestesia local y la desinfección de la piel, el transductor de presión se introduce en la célula muscular afectada mediante una fina aguja hueca. Tras colocar la sonda, se mide la presión en reposo y se sigue registrando continuamente durante la carga hasta al menos diez minutos después de que ésta haya cesado. En realidad, sólo es valiosa la medición de la presión bajo carga atípica deportiva con el control posterior de la caída de presión.
El tratamiento del síndrome de lodge crónico es casi exclusivamente quirúrgico. Hoy en día, la fasciotomía necesaria puede realizarse por vía endoscópica.
Síndrome de compresión de los nervios de las extremidades inferiores
Además de los síndromes por sobreuso mencionados anteriormente, también debe considerarse la posibilidad de un síndrome de compresión nerviosa (síndrome de atrapamiento) a la hora de aclarar un patrón de dolor bajo estrés en los deportistas. La cicatrización intramuscular tras una lesión puede afectar mecánicamente a un nervio. En ocasiones, las cicatrices quirúrgicas iatrogénicas también pueden ser responsables de la compresión nerviosa.
El dolor es el síntoma principal, muy a menudo en forma neurálgica con la típica irradiación distal y/o proximal a lo largo del recorrido del nervio, que puede desencadenarse por golpeteo directo o estiramiento (cambio de posición o contracción muscular). No sólo los nervios sensitivos sino también los motores pueden causar dolor.
La búsqueda de desgarros y distensiones musculares y el registro exacto del carácter del dolor tienen un valor central en la anamnesis. El examen clínico intenta desencadenar un dolor conocido por el paciente mediante provocación (“dolor de memoria”). Los golpes directos y los estiramientos pueden imitar ese dolor, conocido por el paciente.
La anestesia de prueba, fraccionada de distal a proximal, también puede ayudar a establecer el diagnóstico. Básicamente, no se puede esperar nada del diagnóstico por imagen, pero se pueden encontrar signos indirectos en la radiografía (osificaciones periarticulares, osteofitos, fractura con callo, etc.). La neurofisiología es predominantemente útil en la situación crónica.
La terapia es conservadora en las primeras fases con fisioterapia, estiramientos estructurales neuromeníngeos y terapias físicas. En caso de resistencia a la terapia, es necesaria la descompresión quirúrgica del nervio en términos de división del canal, plástica de ensanchamiento del canal, adhesiolisis, división del lodge, neurolisis, recolocación o posiblemente incluso neurotomía. En la parte inferior de la pierna, debe tenerse en cuenta el nervio peroneo superficial; más distalmente, el nervio tibial también es importante.
Enfermedades vasculares
Ciertas dolencias de las piernas pueden deberse a un estrechamiento de la arteria poplítea. Provocan claudicación incluso en pacientes más jóvenes y atléticos. En la mayoría de los casos se trata de un estrechamiento de la arteria en las estructuras músculo-aponeuróticas, causado en parte por una evolución anormal.
El desarrollo del dolor es menos típico que en el síndrome de Lodge, a veces el dolor aparece al caminar en lugar de al correr. Esto se debe probablemente a contracciones más fuertes del gastrocnemio medial (esto explica en parte la mayor frecuencia de aparición en bailarinas y ciclistas).
El diagnóstico se realiza ecográficamente y el tratamiento es quirúrgico.
En la literatura se ha descrito el síndrome de Jogger, una trombosis de la arteria femoral superficial a la salida del canalis adductorius (Hunter), con el consiguiente dolor en la pantorrilla. Se especula que esta rara pero grave patología está causada por una compresión en tijera de la arteria por el tendón del vasto medial y el aductor mayor.
Resumen
El dolor de piernas es un síndrome frecuente pero poco reconocido en comparación con otras partes del cuerpo. Pueden tener muchas causas. Esto también se aplica al deporte. Así que definitivamente merece la pena conocer mejor este dolor de “piernas relacionado con el ejercicio”.
PRÁCTICA GP 2014; 9(7): 9-10
