La conferencia anual de la Sociedad Neurológica Suiza se celebró en Berna a finales de octubre de 2015. En una serie de conferencias, se presentaron y explicaron las diferentes causas de los dolores de cabeza. Esto demostró que los dolores de cabeza de algunos pacientes pueden tener un trasfondo complejo: por ejemplo, el uso excesivo de analgésicos o las fluctuaciones hormonales. En consecuencia, la atención y el tratamiento de los pacientes afectados son complejos y a menudo prolongados.
El Prof. Dr. med. Peter Sandor, de RehaClinic Zurzach, ofreció una visión general de las cefaleas que se producen como resultado del uso excesivo de medicación para el dolor de cabeza (Cefalea por Uso Excesivo de Medicación, CUM). En comparación con otros tipos de cefalea como la cefalea tensional (60% de la población) y la migraña (15%), la HMO es bastante rara, con una prevalencia del 2%. Sin embargo, en Suiza hay unas 160.000 personas afectadas, un número considerable.
Las cefaleas crónicas modifican el cerebro
La MOH es una denominada “cefalea de transformación”: los ataques frecuentes de dolor de cabeza se convierten en cefaleas crónicas si el paciente toma medicación con demasiada frecuencia (tab. 1). Prácticamente todos los medicamentos comunes para el dolor de cabeza pueden desencadenar una HMO. La HMO está fuertemente asociada a trastornos psiquiátricos (depresión en más del 20%, trastornos de ansiedad en el 3,5%), y la estructura de la personalidad de los pacientes suele parecerse a la de los drogadictos (menor control de los impulsos). Fisiopatológicamente, los pacientes también muestran cambios en la materia gris frontal y el tronco encefálico, que retroceden tras una abstinencia exitosa.
Un primer intento de abstinencia puede llevarse a cabo de forma ambulatoria si la HMO no ha estado presente durante más de dos años, si el paciente no sufre comorbilidades psiquiátricas relevantes y si no es dependiente de sedantes u opiáceos. Si no se cumplen estas condiciones, es necesaria la abstinencia hospitalaria.
Durante la abstinencia hospitalaria, el paciente deja de tomar la medicación para la cefalea aguda y recibe 100 mg/día de prednisona (junto con un IBP) durante cinco días. Durante este tiempo, se debe intentar establecer una terapia profiláctica de la cefalea basada en el tipo de cefalea. El paciente también debe llevar un diario de los dolores de cabeza.
Rehabilitación tras la retirada
La abstinencia hospitalaria es demasiado breve como para establecer una educación exhaustiva del paciente y medidas adicionales como el ejercicio o la terapia conductual. Por esta razón, la rehabilitación posterior puede ser útil. Esto es especialmente apropiado para pacientes que ya se han sometido a terapias repetidas y fallidas o para pacientes con problemas psicosociales relevantes (pareja, lugar de trabajo, enfermedad psiquiátrica). Durante la rehabilitación, que dura de dos a tres semanas, se aplican diversos componentes terapéuticos (tab. 2) . En Zurzach hay un grupo de rehabilitación con pacientes exclusivamente de cefaleas.
La frecuencia de los ataques de dolor de cabeza tras la abstinencia depende de la sustancia de la que se abuse: cuando se abusa de los triptanes, el dolor desaparece más rápidamente que cuando se abusa de otras clases de sustancias. Tras la retirada, no se prohíbe a los pacientes el uso de medicación para el dolor de cabeza. Sin embargo, deben utilizarse de forma selectiva y no más de diez días al mes. O como dijo el orador: “Golpea fuerte o no golpees”.
Aspectos hormonales en pacientes con migraña
La información sobre la migraña menstrual y los ataques menstruales corrió a cargo de la doctora Anne MacGregor, de Londres, Reino Unido. Estos dos tipos de dolor de cabeza no son lo mismo: en la migraña menstrual, los ataques de dolor de cabeza se producen predominantemente (si no exclusivamente) durante la menstruación; los ataques menstruales afectan a pacientes que experimentan ataques de dolor de cabeza durante todo el ciclo menstrual, incluso durante la menstruación. Esta distinción es importante para las consecuencias terapéuticas. Para la migraña menstrual, la profilaxis se administra perimenstrualmente; para los ataques menstruales, la profilaxis se administra según la profilaxis estándar para la migraña. Por este motivo, los pacientes deben llevar primero un diario preciso de los dolores de cabeza para poder tener claro el patrón de los ataques de migraña.
Ataques menstruales: Analgésicos en dosis suficientemente altas
En caso de ataques menstruales, debe optimizarse la terapia. Muchas mujeres reciben un tratamiento insuficiente porque no se atreven a tomar analgésicos durante varios días seguidos. Pero esto es a menudo necesario. Por tanto, debe informarse a los pacientes de que lo importante no son las dosis individuales, sino el número de días al mes que toman analgésicos. El profesor MacGregor recomendó una combinación de un triptán de acción prolongada y un AINE, que posiblemente debería utilizarse poco antes del inicio de la menstruación. También es importante identificar los posibles factores desencadenantes de las convulsiones: por ejemplo, la deshidratación, saltarse comidas, los viajes largos, el alcohol o dormir poco.
Profilaxis de la migraña menstrual
Hay varias opciones disponibles para la profilaxis perimenstrual de la migraña menstrual. Los triptanes durante 5-7 días tienen niveles de evidencia A y B. El medicamento debe tomarse unos dos días antes del inicio de la menstruación. Para las mujeres que no tienen un ciclo regular – en otras palabras, ¡la mayoría de las mujeres! – pero eso es difícil. El mismo problema existe con el uso de un gel estrogénico durante siete días, porque también en este caso el tratamiento debe iniciarse unos cinco días antes de la menstruación. La administración de estrógenos también prolonga el ciclo, y la retirada de estrógenos aumenta el riesgo de migraña. Tomar AINE durante la menstruación es la solución más práctica para muchas mujeres.
Para las mujeres sin un deseo actual de tener hijos, la anticoncepción hormonal con la píldora, el parche o el anillo vaginal también es una opción. Sin embargo, también se produce una retirada de estrógenos a los 21 días, por lo que se produce una hemorragia por aborto. Los estudios han demostrado que los anticonceptivos hormonales funcionan mejor contra los ataques de migraña cuando las pacientes se vuelven amenorreicas. La amenorrea puede conseguirse mediante el uso de un DIU, inyecciones de depósito o el uso continuado de anticonceptivos (sin hemorragia por aborto). En pacientes que sufren migraña con aura, los anticonceptivos hormonales están contraindicados con la indicación de anticoncepción, pero no con la indicación de profilaxis de la migraña. No obstante, debe informarse a las pacientes sobre el mayor riesgo de ictus, que sin embargo es muy bajo incluso con anticonceptivos.
Fuente: Reunión anual de la Sociedad Neurológica Suiza, 29-30 de octubre de 2015, Berna
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 40-41
