Donación de riñón en vida: ¿qué debo saber?

Los órganos de donantes post mortem son raros. Por ello, los expertos recurren cada vez más a las donaciones en vida, con ventajas pero también riesgos.

El primer trasplante de riñón en vida con éxito entre gemelos idénticos tuvo lugar hace más de 60 años, el 23 de diciembre de 1954, en el Hospital Brigham de Boston. Las preguntas que se hacían entonces los donantes y sus familiares sobre los riesgos a largo plazo, como la insuficiencia renal terminal y la esperanza de vida, así como la necesidad de un seguimiento de por vida, siguen siendo objeto de investigación en la actualidad y apenas difieren de las preguntas que se hacen hoy en día las parejas de donantes vivos. Aunque la primera donación de riñón en vida con éxito tuvo lugar en Basilea el 6 de febrero de 1966, rara vez se realizó en Suiza hasta principios de los años noventa. Debido al aumento del tiempo de espera para obtener órganos de donantes post mortem, así como a los avances en la terapia inmunosupresora, que también hizo posible el trasplante de riñón incompatible con el grupo sanguíneo, y a una liberalización de los criterios de donación, la proporción de donaciones de vivo aumentó de forma constante en los años siguientes. En 2017 se realizaron en Suiza 128 donaciones de riñón en vida, lo que corresponde a una cuota del 35% de todos los trasplantes de riñón. Las principales ventajas de la donación de riñón en vida desde el punto de vista del receptor incluyen una mejor supervivencia del trasplante renal, la posibilidad de un trasplante preventivo sin terapia de diálisis previa y la capacidad de planificar el procedimiento.

Aclaraciones médicas preparatorias

Para que la donación en vida tenga éxito, deben cumplirse una serie de condiciones tanto para el donante como para el receptor, que suelen resumirse en contraindicaciones absolutas y relativas (Tab. 1) [1].

En cada autorización de donación, la seguridad del donante es la máxima prioridad. Además de la situación psicosocial y la aclaración de los riesgos inmediatos, también deben evaluarse los riesgos cardiovasculares a largo plazo. Además, debe evaluarse la compatibilidad inmunológica con el posible receptor y el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o tumorales del donante al receptor.

Aclaración de la función renal: Uno de los puntos centrales de la evaluación es la determinación de la función renal, que se evalúa no sólo sobre la base de la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada, sino también con el aclaramiento de creatinina medido y, si es necesario, con la ayuda de una gammagrafía. Además, se evalúa la orina (proteinuria/sedimento urinario) como posible indicio de enfermedad renal. La tomografía computarizada se realiza para la evaluación precisa de la anatomía de los vasos renales, pero también para la evaluación de anomalías estructurales (quistes, concreciones, etc.) [2].

Aclaración de los riesgos inmediatos: En vista de los riesgos quirúrgicos y anestesiológicos, se presta atención a las enfermedades del corazón y los pulmones. El ECG, la ecocardiografía y la radiografía de tórax son los exámenes básicos. En función del historial médico y del perfil de riesgo cardiovascular, se decide entonces si son necesarios otros exámenes (ergometría, ecocardiografía de esfuerzo, tomografía computarizada del tórax, etc.) y, en caso afirmativo, cuáles. No se aceptarán para la donación donantes potenciales con afecciones cardiovasculares preexistentes relevantes.

Aclaración del riesgo cardiovascular a largo plazo: La hipertensión arterial es el principal riesgo médico a largo plazo. Por esta razón, es esencial clarificar la tensión arterial. La hipertensión per se, en función de la edad del donante, la calidad del control de la tensión arterial y en ausencia de daños en los órganos terminales, no es una contraindicación para la donación.

La obesidad pronunciada supone un riesgo médico y quirúrgico para la donación, un IMC >35 ^kg/m2 se considera generalmente una contraindicación para la donación, con un IMC de 30-35 ^kg/m2 la situación debe evaluarse cuidadosamente, no debe haber otros factores de riesgo cardiovascular significativos [3].

La diabetes mellitus suele ser una contraindicación para la donación.

Prevenir la transmisión de enfermedades: Se realiza un cribado tumoral adaptado a la edad (mujeres: ginecología/PAP/mammografía, hombres: urología), un cribado dermatológico y una colonoscopia (a partir de los 50 años o antes si hay antecedentes familiares positivos) al donante no sólo para evaluar la posible transmisión al receptor. También sirven para excluir comorbilidades relevantes. Además, los donantes no deben exponerse a un mayor riesgo de morbilidad debido a una posible terapia tumoral en caso de uniparidad. En cuanto a las enfermedades infecciosas, se realizan pruebas de detección de la hepatitis A, B, C, E y el VIH, así como serología del CMV y el EBV y otras enfermedades infecciosas.

Los exámenes posteriores dependen de la historia clínica y de los hallazgos del examen clínico.

Aclaración de la compatibilidad inmunológica: La aclaración de la compatibilidad inmunológica incluye la determinación del grupo sanguíneo, por lo que también pueden realizarse donaciones de riñón en vida en caso de incompatibilidad ABO, y la tipificación HLA. Además, se analiza el suero del receptor en busca de anticuerpos contra los antígenos HLA específicos del donante.

Evaluación psicosocial: Los aspectos psicosociales evaluados en la evaluación del donante son la motivación para la donación en vida, la relación con el receptor, la historia psicosocial, el proceso de toma de decisiones, el afrontamiento de situaciones de estrés psicosocial y las circunstancias vitales actuales.

Aceptación de donantes con anomalías médicas aisladas: Debido al largo periodo de espera para obtener órganos de donantes post mortem, desde el cambio de milenio ha aumentado la presión para aceptar donantes para donación en vida en casos individuales que no cumplen los estrictos requisitos, normalmente debido a un criterio. El término Anomalías Médicas Aisladas, que pueden tolerarse en casos individuales para la donación en vida, incluye las siguientes anomalías:

Una mayor edad del donante no tiene por qué ser una contraindicación en casos individuales. Los donantes mayores de 90 años se notifican en centros individuales.
La hipertensión arterial bien controlada con un máximo de dos fármacos antihipertensivos no tiene por qué ser una contraindicación, si el riesgo cardiovascular es por lo demás bajo.
Los pacientes con obesidad de grado 1 sin hipertensión arterial ni trastorno del metabolismo de la glucosa pueden ser evaluados para la donación en vida.
Una TFG medida de 60-90 ml/min/1,73 m2 puede evaluarse en donantes de edad avanzada en el marco de la pérdida fisiológica de nefronas y puede tolerarse en casos individuales.

Procedimiento de la operación

La nefrectomía abierta de donante ya no se realiza en Suiza; todos los centros operan con procedimientos mínimamente invasivos. A menudo se realiza mediante nefrectomía laparoscópica asistida a mano. Dependiendo de la anatomía de los riñones y del donante, la operación suele durar entre 90 y 180 minutos.

Riesgos de la donación de riñón en vida

Los riesgos asociados a la donación de riñón en vida pueden dividirse en los que están directamente relacionados con el procedimiento quirúrgico y los que sólo se manifiestan meses o años después de la donación de riñón en vida.

Riesgos perioperatorios de la donación de riñón en vida: Los riesgos perioperatorios más importantes de la donación de riñón en vida son las hemorragias y las infecciones intraabdominales, las infecciones postoperatorias como la neumonía, la infección urinaria o la infección de heridas, así como el íleo, el neumotórax y la trombosis venosa profunda. Sin embargo, son raras las complicaciones quirúrgicas graves que requieran una revisión quirúrgica o la transfusión de hemoderivados. La mortalidad perioperatoria es extremadamente baja y se informa de que ronda el 3‰. Las complicaciones quirúrgicas tardías, como la parestesia en la zona de la cicatriz o las hernias cicatriciales, que se asocian sobre todo a la nefrectomía abierta, antes habitual, suelen ser inofensivas pero pueden contribuir a una menor calidad de vida. La duración de la convalecencia tras la donación de riñón en vida suele ser corta, de modo que los donantes vivos pueden abandonar de nuevo el hospital al cabo de unos días y, por lo general, están plenamente aptos para el trabajo al cabo de uno a tres meses [4].

Riesgos a largo plazo de la donación de riñón en vida: La mayoría de los estudios sobre los resultados a largo plazo tras la donación de riñón en vida deben juzgarse de forma muy crítica por diversas razones. Sobre todo porque falta un grupo de control óptimo, a saber, los pacientes que han sido evaluados positivamente para la donación en vida pero no han donado un riñón.
Dos estudios de 2013 y 2014 intentaron resolver este problema por primera vez eligiendo grupos de control bien diseñados a partir de estudios sanitarios nacionales. Entre ellos había personas que cumplían ellas mismas los criterios para la donación de riñón en vida. Según estos estudios [5], los donantes vivos de riñón muestran un riesgo absoluto bajo de desarrollar ellos mismos una enfermedad renal terminal, pero un riesgo relativo significativamente mayor en comparación con el grupo de control. En un reciente metaanálisis de 2018, en el que se analizaron tres estudios -incluidos los de Noruega y EE.UU. que acabamos de mencionar-, cuando se preguntó por el riesgo de enfermedad renal terminal, el riesgo relativo de desarrollar una enfermedad renal terminal tras la donación en vida fue unas ocho veces superior al de los no donantes. Se observó que el riesgo de insuficiencia renal terminal aumentaba sobre todo en los donantes obesos.

Sin embargo, los siguientes problemas siguen dificultando la generalización de los resultados actuales:

Se trata casi exclusivamente de estudios transversales.
En el seguimiento predomina la estimación de la tasa de filtración glomerular y no la medición.
La mayoría de los estudios tienen un periodo de seguimiento muy corto.
La liberalización gradual de los criterios de donación, en particular la aceptación de donantes jóvenes con sobrepeso o con hipertensión manifiesta, no se ha recogido suficientemente hasta ahora en los estudios actuales.

En un trabajo reciente sobre la hipertensión arterial tras la donación de riñón en vida, el 4%, el 10% y el 51% de los donantes desarrollaron hipertensión arterial en un plazo de 5, 10 y 40 años, respectivamente. Tanto los factores de riesgo de hipertensión arterial como la asociación con el desarrollo de proteinuria, enfermedad cardiovascular y mortalidad eran comparables a los de la población normal [6]. Por lo tanto, el control constante de la hipertensión arterial tras la donación de riñón en vida parece ser especialmente importante. En particular, cabe señalar que la hipertensión gestacional y la preeclampsia se producen con una frecuencia dos veces y media mayor en los embarazos de donantes de riñón que en los de no donantes [7].

En un metaanálisis que incluyó 52 estudios y un total de más de 100.000 donantes y no donantes de riñón, no se encontraron pruebas de que se redujera la esperanza de vida, aumentara el riesgo de enfermedades cardiovasculares o disminuyera la calidad de vida [8]. Aunque algunos estudios asocian la reducción del rendimiento y la fatiga crónica con la donación de riñón en vida, que en casos individuales llegó incluso a reducir la capacidad para trabajar y ganarse la vida, aún no se ha demostrado científicamente una conexión directa debido a la alta incidencia de la aparición de fatiga poco clara en la población.

Cuidados posteriores a la donación de riñón en vida

El seguimiento de por vida de los donantes es un aspecto importante que se organiza de forma ejemplar en Suiza y que ya está firmemente implantado en la Ley de Trasplantes (artículo 15a). Los centros suizos de trasplantes han delegado este deber en el Registro Suizo de Donantes Vivos SOL-DHR, como hacían antes de la aplicación legal. Los costes de los cuidados de seguimiento deben correr a cargo del seguro médico del beneficiario. En el momento de la donación, debe transferirse obligatoriamente una cantidad a tanto alzado única al Fondo de Asistencia a Donantes Vivos (SOL DHR). El seguimiento en cada caso incluye un cuestionario, así como el control de la tensión arterial, el nivel de creatinina, las proteínas/albuminuria y una evaluación del sedimento. En caso de anomalías en los valores sanguíneos, el registro se pondrá en contacto con el donante para recomendarle que se someta a más pruebas.

Conclusión

Aunque el riesgo relativo de progresión a ESRD parece aumentar tras la donación de riñón en vida, el riesgo absoluto es extremadamente bajo. Para prevenir cualquier complicación a largo plazo, el seguimiento nefrológico constante de los donantes vivos de riñón reviste una importancia excepcional. [9,10]

Mensajes para llevarse a casa

La seguridad para el donante vivo tiene prioridad absoluta.
Uno de cada tres trasplantes de riñón en Suiza es una donación en vida.
La edad avanzada tampoco es en sí misma una contraindicación para la donación de riñón en vida.
La aceptación de donantes con anomalías médicas aisladas es posible en casos individuales.
El desarrollo de hipertensión arterial como complicación más importante a largo plazo tras la donación de riñón en vida.
Mayor riesgo relativo de insuficiencia renal terminal tras la donación de riñón en vida con un riesgo absoluto extremadamente bajo.
No hay reducción de la esperanza ni de la calidad de vida, aunque se han registrado casos de reducción del rendimiento y fatiga.

Literatura:

Lentine KL, et al: Guía de práctica clínica KDIGO sobre la evaluación y el cuidado de los donantes vivos de riñón. Trasplante 2017; 101: 1-109.
Mueller TF, Luyckx VA: La historia natural de la función renal residual en donantes de trasplantes. J Am Soc Nephrol 2012; 23(9): 1462-1466.
Locke JE, et al: La obesidad aumenta el riesgo de enfermedad renal terminal entre los donantes vivos de riñón. Kidney Int 2017; 91(3): 699-703.
Segev DL, et al: Mortalidad perioperatoria y supervivencia a largo plazo tras la donación de riñón de vivo. JAMA 2010; 303(10): 959-966.
Muzaale AD, et al: Riesgo de enfermedad renal terminal tras la donación de riñón de vivo. JAMA 2014; 311: 579-586.
Sánchez OA, et al: Hipertensión tras la donación de riñón: Incidencia, predictores y correlatos. Am J Transplant 2018; 18(10): 2534-2543.
Garg AX, et al: Hipertensión gestacional y preeclampsia en donantes vivos de riñón. N Engl J Med 2015; 372(2): 124-133.
Lam NN, et al: Riesgos médicos a largo plazo para el donante vivo de riñón. Nat Rev Nephrol 2015; 11(7): 411-419.
Gross CR, et al: Calidad de vida relacionada con la salud en donantes de riñón de las últimas cinco décadas: resultados del estudio RELIVE. Am J Transplant 2013; 13(11): 2924-2934.
Mjøen G, et al: Riesgos a largo plazo para los donantes de riñón. Kidney Int 2014; 86(1): 162-167.