Dos enfermedades por el precio de una

Un hombre se presenta en la clínica pulmonar con sibilancias y dificultad respiratoria. Padece asma desde la infancia, que hasta ahora se ha controlado con medicación. La paciente refiere síntomas diarios y despertares nocturnos regulares debidos a la falta de aliento, que se alivia temporalmente con broncodilatadores. Pero detrás del asma había otras dos enfermedades.

La paciente ha tenido varias exacerbaciones en los últimos seis meses y tuvo que ser hospitalizada hace un mes tras un episodio, escriben las doctoras Emily Norder y Maria Lucarelli del Departamento de Medicina Interna del Centro Médico de la Universidad Estatal de Ohio en Columbus [1]. El hombre fue tratado con dosis reducidas de prednisona oral en cada exacerbación e informó de que sus síntomas empeoraban tras cada reducción de esteroides.

Su historial médico también incluye varios años de alergias y sinusitis crónica, que requirieron tres operaciones. En el momento de la presentación, su medicación actual incluía: fluticasona/salmeterol 500 μg/50 μg dos veces al día, zileuton 1200 mg dos veces al día, prednisona 10 mg al día, montelukast 10 mg una vez al día y albuterol según sus necesidades, que utilizaba cuatro veces al día en ese momento.

Se inició omalizumab 300 mg/mes hace 4 meses, pero sin mejoría significativa. La paciente es no fumadora de toda la vida y niega haber consumido drogas ilícitas.

Examen físico

En la exploración física, los signos vitales son normales con una Spo2 del 95% en aire ambiente. Su exploración pulmonar muestra sibilancias espiratorias difusas significativas con fase espiratoria prolongada. El examen cardíaco muestra una frecuencia regular y un ritmo discreto.

Investigaciones posteriores revelaron que durante su última cirugía de senos paranasales (antes de que empeorara su asma), el paciente mostró patología y cultivo de mucina alérgica y aspergillus no invasivo junto con sinusitis fúngica alérgica. Las pruebas de laboratorio revelaron:

Recuento de leucocitos (WBC) 8,4 K/μl con 25% de eosinófilos, eosinófilos absolutos 2,1 K/μl (normal 0-0,5 K/μl)
La hemoglobina, las plaquetas y los valores químicos, incluida la función renal, eran normales
Nivel de IgE en suero: 931 UI/ml (normal 7-135 UI/ml) después de omalizumab durante unos 2 meses.
IgE sérica frente a Aspergillus: 1,53 kμ/l
(positivo 0,71 a 3,50)
Prueba cutánea para Aspergillus: negativa

En estos pacientes, es importante tener en cuenta otras afecciones que pueden imitar al asma y, por lo tanto, provocar síntomas mal controlados a pesar de una terapia adecuada contra el asma, explican Norder y Lucarelli. Entre ellas se incluyen la bronquiolitis obliterante, la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), Churg-Strauss y la disfunción de las cuerdas vocales. También debe completarse la evaluación y el tratamiento de la atopia, la rinosinusitis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Diagnóstico

Los médicos diagnosticaron aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y sinusitis fúngica alérgica (AFS). La ABPA se caracteriza por ser una reacción de hipersensibilidad al Aspergillus no invasiva en las vías respiratorias, a consecuencia de la cual los episodios repetidos de inflamación y alteración de la mucosa conducen a bronquiectasias, fibrosis y pérdida progresiva de la función pulmonar. Se calcula que la ABPA afecta al 3-5% de los pacientes en las clínicas de asma y al 7-14% de los asmáticos dependientes de corticosteroides en EE UU. La presentación clínica es inconsistente, pero se observa con mayor frecuencia en el asma grave o la fibrosis quística. Los pacientes suelen presentar episodios recurrentes de sibilancias, fiebre, dolor torácico pleurítico y congestión mucosa asociados a un aumento de los niveles de IgE, eosinofilia periférica e infiltrados en la radiografía de tórax. Este diagnóstico debe considerarse en pacientes asmáticos con síntomas refractarios a pesar del tratamiento adecuado o cuando existan datos clínicos como infiltrados o bronquiectasias en las pruebas de imagen, eosinofilia periférica o cultivo de esputo positivo o pruebas cutáneas para Aspergillus. Actualmente, existen varios criterios diagnósticos para la ABPA en la literatura. Un enfoque separa el diagnóstico de la ABPA serológica de la ABPA con bronquiectasias centrales (recuadro 1).

Se estima una incidencia del 5-10% de SFA en pacientes sometidos a cirugía sinusal por enfermedad crónica. El diagnóstico suele realizarse a partir de los hallazgos radiológicos, clínicos e histopatológicos. Los criterios diagnósticos del SFA se desarrollaron en 1995 (Recuadro 2 ). La eosinofilia periférica, la IgE total e IgE e IgG específicas de hongos elevadas y las pruebas cutáneas positivas sugieren un SFA en el contexto apropiado, pero no forman parte de estos criterios diagnósticos.

“Nuestra paciente cumplía los criterios de ABPA y AFS”, escriben Norder y Lucarelli. En la literatura, sólo hay unos pocos informes de casos de ABPA y AFS que ocurran juntos. Cada enfermedad se caracteriza por una reacción de hipersensibilidad a la presencia de un hongo no invasor y la producción de tapones mucosos espesos. Ambos presentan hallazgos histológicos similares con eosinófilos extramucosos, alérgicos, que contienen mucina, así como elementos fúngicos. Las pruebas séricas pueden detectar IgE totales elevadas, IgE e IgG específicas de hongos tanto en la ABPA como en el AFS, así como pruebas cutáneas positivas con hipersensibilidad inmediata al hongo etiológico. Además, tanto para la ABPA como para el AFS, la IgE total parece correlacionarse con la actividad de la enfermedad y puede abordarse con tratamiento.

Se ha demostrado que en los pacientes que tienen tanto ABPA como AFS, es variable qué diagnóstico se hace primero. El tiempo entre diagnósticos puede ser de hasta 10 años. Algunas fuentes sugieren que la prevalencia de afecciones coexistentes puede subestimarse debido a la participación de distintos especialistas (por ejemplo, un neumólogo para la ABPA y un otorrinolaringólogo para el SFA) que atienden al paciente.

Terapia

La primera elección en el tratamiento de la ABPA siguen siendo los corticosteroides, aunque no se trata de una estrategia ideal a largo plazo. En la exacerbación aguda, deben administrarse dosis altas de esteroides durante meses y reducirse gradualmente, en función de la respuesta del paciente. Si es posible, el esteroide debe suspenderse por completo. Si el paciente no puede ser destetado de los esteroides, se le considera dependiente de esteroides y debe considerarse el tratamiento con antifúngicos.

El principal fármaco antifúngico utilizado hasta ahora es el itraconazol. En 2000, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado a doble ciego de itraconazol frente a placebo en pacientes con ABPA dependiente de corticosteroides [2]. Los índices de respuesta se definieron como una reducción de la dosis de esteroides en al menos un 50%, una reducción de la IgE en al menos un 25% y la resolución del infiltrado, la mejora de la tolerancia al ejercicio en al menos un 25% o el aumento de una de las cinco pruebas de función pulmonar (FEV₁, FVC, DLCO Flujo máximo o FEV en la fase media espiratoria) fueron significativamente superiores en el grupo de tratamiento en comparación con el placebo (46% frente a 19%). Basándose en este estudio, debe considerarse el itraconazol como tratamiento complementario en pacientes con enfermedad dependiente de esteroides. El papel del itraconazol en los síntomas agudos o las exacerbaciones no está claro.

El tratamiento de la sinusitis fúngica alérgica está menos definido y combina un enfoque médico y quirúrgico. No se han realizado ensayos bien controlados o aleatorizados para investigar posibles tratamientos para el SFA. Casi siempre es necesaria la cirugía para extirpar los pólipos y el material inflamatorio (y permitir un mejor drenaje). Sin embargo, esta intervención tiene una tasa de recurrencia muy elevada. El uso de corticosteroides tras la cirugía se ha derivado en gran medida de lo que se conoce sobre el tratamiento de la ABPA y se ha aplicado al AFS. Los antifúngicos no desempeñan un papel claro en el tratamiento del SFA.

Literatura: