Ébola y otras fiebres hemorrágicas víricas

El cuadro clínico de la fiebre hemorrágica vírica (FHV) es en la mayoría de los casos inespecífico (síndrome gripal) y difícil de distinguir de otras enfermedades infecciosas comunes. Para la evaluación de riesgos, la definición de los casos de los diferentes VCF es una herramienta necesaria para identificar estas enfermedades. El historial de viajes es fundamental para incluir o rechazar la FVC en el diagnóstico diferencial. Un contacto rápido con la oficina médica cantonal o el centro de referencia de enfermedades infecciosas es indispensable para una gestión óptima de la sospecha de FVC de persona a persona. Se requiere un equipo de protección personal (EPP) para cualquier contacto del paciente con un caso sospechoso, con el objetivo de proporcionar la máxima cobertura de la piel y las membranas mucosas.

El término fiebre hemorrágica vírica (FHV) incluye el cuadro clínico común de varias enfermedades causadas por virus. Entre ellos se encuentran los Filoviridae (fiebre de Ébola, fiebre de Marburgo), Arenavirus (fiebre de Lassa), Bunyaviridae (fiebre de Crimea-Congo, fiebre del Valle del Rift, enfermedad por Hantavirus) y Flaviviridae (fiebre amarilla, dengue). Aparte del virus del dengue, todos los virus se originan en animales, por lo que los patrones de enfermedad correspondientes pertenecen a las zoonosis. Los artrópodos son en parte responsables de la transmisión, por ejemplo los mosquitos (virus de la fiebre amarilla, virus del dengue, virus del Valle del Rift) y las garrapatas (virus de Crimea-Congo). Sin embargo, la transmisión es mucho más frecuente por contacto directo con personas o animales infectados: por contacto con fluidos corporales (sangre, orina, vómitos, saliva, diarrea), a través de las mucosas, la piel lesionada o por exposición percutánea.

Especialmente peligrosas para los humanos son las FVC en las que es posible la transmisión entre humanos (fiebre de Ébola, fiebre de Marburgo, fiebre de Lassa, fiebre de Crimea-Congo). La transmisión por aerosol sólo se ha descrito para las fiebres de Lassa y del Valle del Rift. Actualmente, no existen pruebas de que la transmisión de otros VCF se produzca a través de gotitas o aerosoles. Las FVC se dan en todo el mundo y dependen de la ecología del reservorio o del vector (Tab. 1); sin embargo, son principalmente endémicas en Asia (dengue, fiebre de Crimea-Congo) y África subsahariana (ébola, Marburgo, fiebre de Lassa). Los hantavirus están muy extendidos en todo el mundo, y en Alemania se produjo un importante brote entre 2011 y 2012 [1].

Brote de ébola en África Occidental: actualización

Desde el inicio de la epidemia de ébola en África Occidental en diciembre de 2013, a principios de abril de 2015 se habían notificado a la OMS un total de 25.178 casos (entre confirmados, probables y sospechosos), incluidas 10.445 muertes [2]. En Liberia, la epidemia está actualmente bajo control, el último paciente con fiebre Ébola confirmada murió el 27 de marzo de 2015. En Sierra Leona, la tendencia es fuertemente descendente, mientras que en Guinea se siguen notificando nuevos casos en varias regiones.

Cuadro clínico

En general, el cuadro clínico de los FVC comienza tras un periodo de incubación de aprox. 1-2 semanas con fiebre repentina y malestar general, seguidos de síntomas pseudogripales e inespecíficos (Tab. 2) .

El periodo de incubación es más corto para la fiebre de Crimea-Congo, la fiebre de Ébola y la fiebre de Marburgo, y más largo para la fiebre de Lassa [3,4]. En el ébola en particular, la fatiga pronunciada y las mialgias graves son discrepantes con los demás síntomas inespecíficos ya al principio de la enfermedad. En el curso posterior (normalmente a partir de la semana 2), le siguen dolor abdominal, vómitos y a veces diarrea profusa (Fig. 1). Al principio de un brote local, se suele sospechar de cólera, tifus abdominal o malaria debido a estas dolencias.

Fisiopatológicamente, estos síntomas se basan en un fuerte aumento de las citocinas proinflamatorias con vasodilatación secundaria y aumento de la permeabilidad vascular. Esto puede provocar desplazamientos graves de líquido al tercer espacio y trastornos de la coagulación con el desarrollo de un shock hipovolémico terminal [5]. Es probable que los fenómenos hemorrágicos se presenten con menos frecuencia como complicaciones y causas de muerte de lo que se suponía hasta ahora y podrían sospecharse basándose en el nombre. Así lo ha demostrado la actual epidemia de ébola en África Occidental [6]. En esta epidemia, las sobreinfecciones bacterianas (probablemente en el contexto de una translocación en el intestino) determinan a menudo el curso en los pacientes gravemente enfermos. En la fiebre hanta, se dan dos síndromes en diferentes regiones geográficas. La forma euroasiática desarrolla dominantemente insuficiencia renal, la forma americana insuficiencia pulmonar.

Fiebres hemorrágicas víricas en la práctica

La probabilidad de diagnosticar una FVC en una consulta de medicina general en Suiza es muy baja; aparte del dengue, estas enfermedades infecciosas sólo se diagnostican muy raramente en personas que regresan de un viaje [7,8]. Se calcula que el riesgo global para los viajeros es inferior a un caso por cada millón de viajeros que regresan de países africanos endémicos. La fiebre de Lassa sólo se ha diagnosticado en 28 viajeros en los últimos 30 años, el dengue en unos 20 de más de 1.000 viajeros enfermos [9]. Según la FOPH, entre 1994 y 2008 se diagnosticaron en Suiza tres casos de FVC transmisible de humano a humano [10]. El cuarto paciente entretanto era el médico tratado en Ginebra que había contraído la fiebre del Ébola en Sierra Leona a finales de 2014. En general, durante la actual epidemia de ébola, sólo uno de los pacientes conocidos tratados en un país occidental se considera un viajero. Se trataba de un paciente que había volado de forma asintomática de Liberia a Dallas (EE.UU.), y que después desarrolló síntomas allí -cinco días después de su regreso- que no fueron reconocidos inicialmente como ébola [11]. Todos los demás pacientes de ébola tratados en Europa o Norteamérica eran trabajadores humanitarios.

El ejemplo del paciente de Dallas ejemplifica la dificultad de reconocer rápidamente un caso sospechoso debido a los síntomas inicialmente inespecíficos; el paciente en cuestión fue tratado dos veces en una sala de urgencias antes de que se expresara por primera vez la sospecha de ébola. Básicamente, sin embargo, incluso durante una epidemia de FHV existente, la probabilidad de que un retornado tropical sufra una de las infecciones mucho más frecuentes y tratables, como la malaria, la diarrea del viajero o la gripe, es mayor.

Información importante para la evaluación de riesgos

Además de registrar los síntomas, el historial del viaje es fundamental para incluir o rechazar la FVC en el diagnóstico diferencial [12]. Hay que informarse sobre la zona exacta de viaje, la duración de la estancia y los contactos con personas y animales enfermos o fallecidos. La información más importante sobre las actualizaciones de los brotes la publica la OMS Disease Outbreak News (www.who.int/topics/haemorrhagic_fevers_viral/en), o puede encontrar información en sitios web de medicina del viajero como Safetravel (www.safetravel.ch) o Tropimed (www.tropimed.com). La definición de los casos de los principales FRCV figura en todas las páginas web de las agencias sanitarias nacionales o internacionales [13]. No obstante, debe tenerse en cuenta que los criterios clínicos de las definiciones de los casos son por naturaleza muy amplios y, en consecuencia, se cumplen en prácticamente todos los viajeros febriles que regresan de zonas endémicas. Ante la más mínima sospecha, el médico que le atienda debe ponerse inmediatamente en contacto con la oficina médica cantonal y/o el centro de referencia infectológico. Los exámenes clínicos adicionales, como los diagnósticos de laboratorio y rayos X o el traslado a un hospital, sólo deben realizarse previa consulta.

Debido a la posibilidad de infección en el examen clínico, un paciente con una alta sospecha de FVC debe ser tratado principalmente como si pudiera tratarse de una forma con transmisión de persona a persona. Cualquier investigación posterior deberá llevarse a cabo en un centro de referencia creado a tal efecto bajo estrictas medidas de aislamiento. Los análisis de laboratorio se realizan exclusivamente en un laboratorio de bioseguridad de nivel 4. En Suiza, se trata del laboratorio de referencia del Centro Nacional de Enfermedades Virales Emergentes (NAVI) del Hospital Universitario de Ginebra.

Recomendación del procedimiento para pacientes con sospecha de FVC en la consulta del médico generalista

Para reducir el riesgo de infección en un caso sospechoso de FVC transmisible de persona a persona, es necesario adoptar medidas higiénicas especiales. En primer lugar, se aísla al paciente en una habitación separada. Debe evitarse cualquier contacto físico con el paciente y se delega en una sola persona para que interactúe con él [14]. Esta persona deberá llevar al menos un par de guantes y, si dispone de ellos, una mascarilla quirúrgica, gafas protectoras y un delantal. Para reducir el riesgo de infección, la desinfección de las manos después de cada contacto con el paciente y la desinfección de las zonas expuestas a fluidos corporales son medidas de protección importantes. Un contacto rápido con la oficina médica cantonal o con el centro de referencia de enfermedades infecciosas es indispensable para una gestión óptima de un caso sospechoso de FVC de persona a persona. Si se cumple la definición de caso del FOPH (utilizando el ébola como ejemplo), el personal del hospital del centro receptor recibirá al paciente -tras preparar la sala de aislamiento como corresponda- con un equipo de protección especial. Consiste en guantes, sobre delantal, máscara TB y gafas o un mono estanco combinado con un aparato respiratorio.

Recomendaciones para los viajeros que vayan a una posible zona epidémica de ébola

El riesgo actual para los viajeros a África Occidental que no tienen contacto directo con personas o animales enfermos o fallecidos se considera muy bajo. A lo largo de la actual epidemia, ni el FOPH, ni el Departamento Federal de Asuntos Exteriores (DFAE) ni la OMS impusieron restricciones a los viajes. Sin embargo, se impusieron repetidamente prohibiciones locales de salida o de viaje dentro de los países afectados. Los viajeros deben informarse debidamente in situ sobre las medidas e instrucciones vigentes de las autoridades locales. Las recomendaciones específicas para los viajeros a Liberia, Sierra Leona y Guinea son [15,16]:

• No entre en contacto con personas enfermas ni con animales salvajes (especialmente monos, murciélagos/perros pulga) o sus excrementos.
• Explícitamente, las relaciones sexuales con personas curadas deben evitarse hasta tres meses después de la recuperación de una infección de ébola. Se cree que la última paciente que contrajo el ébola en Liberia lo hizo por transmisión sexual; su marido había sido dado de alta de un centro de tratamiento del ébola unas semanas antes. No se encontraron otros casos de ébola a pesar del intenso reconocimiento medioambiental.
• Evite comer carne de caza.

Fuera de una epidemia clásica, las personas con un contacto potencial con vectores o animales reservorio corren generalmente el riesgo de contraer la FVC (por ejemplo, durante las vacaciones de camping, personas con estancias prolongadas en países endémicos, geólogos, investigadores). En consecuencia, las medidas higiénicas estándar incl. Debe explicarse la protección contra mosquitos y garrapatas.

Hasta el momento, no existen vacunas ni profilácticos farmacológicos ni terapias disponibles comercialmente. Actualmente, sin embargo, una de las vacunas candidatas está siendo probada en ensayos iniciales de campo en Guinea. Los estudios de fase I y II habían demostrado una buena inmunogenicidad [17] y confirmaron así los buenos resultados de los experimentos con animales (100% de protección contra la infección por provocación con el virus del Ébola en primates). Por lo tanto, la única prevención eficaz reside en una higiene rigurosa de las manos y -en caso de contacto con una fuente positiva conocida- en la aplicación de las estrictas medidas de protección. Cabe esperar nuevos brotes con VHF. Es de esperar que se hayan extraído importantes lecciones del brote actual y que, de este modo, puedan aplicarse medidas de protección adecuadas con mayor rapidez y eficacia en el futuro.

Los autores desean dar las gracias al equipo especializado en higiene hospitalaria del Inselspital de Berna y al Dr. Daniel Koch, FOPH, Sección de Enfermedades Infecciosas, por su revisión crítica de este artículo.

Literatura:

1. Boone I, et al.: Aumento del número de infecciones humanas por hantavirus notificadas desde octubre de 2011 en Baden-Württemberg, Alemania. Euro Surveill 2012; 17(21).
2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la situación del ébola. 1 de abril de 2015 (http://apps.who.int/ebola/en/current-situation/ebola-situation-report)
3. Instituto Robert Koch (RKI). Hojas informativas, Enfermedades infecciosas raras e importadas (2011).
4. Beeching NJ, et al: Los viajeros y las fiebres hemorrágicas víricas: ¿cuáles son los riesgos? Int J Antimicrob Agents 2010; 36(Suppl 1): S26-35.
5. Fhogartaigh CN, et al: Fiebre hemorrágica vírica. Clin Med 2015; 15(2): 61-66.
6. Schieffelin JS, et al: Enfermedad clínica y resultados en pacientes con ébola en Sierra Leona. N Engl J Med 2014; 371(22): 2092-2100.
7. Freedman DO, et al: Espectro de la enfermedad y relación con el lugar de exposición entre los viajeros retornados enfermos. N Engl J Med 2006; 354(2): 119-130.
8. Harvey K, et al: Surveillance for travel-related disease-GeoSentinel Surveillance System, United States, 1997-2011. Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62(3): 1-23.
9. Leder K, et al: Tendencias y grupos de enfermedades asociadas a los viajes, 2000-2010. Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.
10. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Fiebre hemorrágica vírica (FHV). 6 de junio de 2008. (www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01111/index.html?lang=de)
11. Chevalier MS, et al: Conglomerado de la enfermedad por el virus del Ébola en Estados Unidos-Condado de Dallas, Texas, 2014. Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63(46): 1087-1088.
12. Price VA, et al: Los médicos generalistas no realizan historiales de viaje adecuados. J Travel Med 2011; 18(4): 271-274.
13. Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). Ébola. 9 de abril de 2015 (www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01061/index.html?lang=de)
14. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Enfermedad por el virus del Ébola, entornos de atención ambulatoria y ambulatoria. 22 de enero de 2015 (www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/outpatient-settings/index.html)
15. Departamento Federal de Asuntos Exteriores (DFAE). Enfoque Ébola. 16 de abril de 2015 (www.eda.admin.ch/eda/de/home/vertretungen-und-reisehinweise/fokus/focus3.html)
16. Organización Mundial de la Salud (OMS). Evaluación de riesgos en los viajes y el transporte: Guía provisional para las autoridades de salud pública y el sector del transporte. 10 de septiembre de 2014. (www.who.int/ith/updates/20140910/en)
17. Agnandji ST, et al: Ensayos de fase 1 de la vacuna contra el ébola rVSV en África y Europa – Informe preliminar. N Engl J Med 2015 abr 1; Epub ahead of print.

PRÁCTICA GP 2015; 10(5): 17-21