Eccema crónico de las manos

El eccema crónico de manos persiste durante más de tres meses y se considera una afección socialmente relevante. Los factores de riesgo incluyen una diátesis cutánea atópica y una predisposición genética. ¿Qué formas existen y cuáles son las opciones de tratamiento?

El eccema crónico de manos es una afección muy común y socialmente relevante. Casi una quinta parte de todas las enfermedades profesionales afectan a la piel, de las cuales, a su vez, cerca del 90% se deben a eccemas de contacto alérgicos y tóxico-irritantes, principalmente en manos y antebrazos, según las estadísticas de la Caja Suiza del Seguro de Accidentes (SUVA). La prevalencia en la población es de aproximadamente el 10%, pero en determinados grupos profesionales (peluqueros, panaderos, cuidadores, etc.) es significativamente mayor [1]. Como consecuencia, tanto la calidad de vida como la capacidad laboral de los pacientes se ven gravemente limitadas. Los factores de riesgo incluyen la diátesis cutánea atópica y factores genéticos. La exposición a irritantes en el lugar de trabajo como el agua, los detergentes, la suciedad u otros alérgenos contribuyen al desarrollo y mantenimiento [2–4].

Definición

El eccema de manos agudo y subagudo se define como cambios inflamatorios y no infecciosos de la piel de las manos que duran menos de tres meses y no se producen más de una vez al año. El eccema crónico de manos se define como un eccema de manos que persiste durante más de tres meses o se produce al menos tres veces al año a pesar del tratamiento adecuado y la cooperación del paciente [1].

Eccema crónico de manos – Clínica

El eccema crónico de manos se manifiesta clínicamente de formas a veces muy diferentes. La morfología puede cambiar en el curso de la enfermedad: En la fase aguda, hay enrojecimiento intenso, hinchazón, vesículas y a veces picor intenso. A medida que la enfermedad progresa, aparecen signos crónicos típicos de la inflamación como eritema, hiperqueratosis, descamación, rágades, liquenificación y picor. Los síntomas clínicos rara vez son claramente indicativos de la causa. Por ejemplo, el eccema de manos dishidrosiforme se describe únicamente en términos de morfología, ya que las causas pueden ser diferentes.

Clasificación según la etiología

Además, el eccema crónico de manos rara vez se produce de forma monocausal, sino que suele ser una forma mixta. Se distingue entre eccema de manos irritativo (IHE), alérgico de contacto (KHE) y atópico (AHE) (Tab. 1).

Eccema de manos alérgico de contacto: El eccema de manos alérgico de contacto se localiza en el lugar de exposición al alérgeno de contacto. Sin embargo, también pueden producirse fenómenos de dispersión. Clínicamente, se presenta inicialmente con enrojecimiento, edema, vesículas y prurito intenso. En el curso posterior, se produce liquenificación, hiperqueratosis, rágades y prurito crónico. Los desencadenantes más comunes son los siguientes alérgenos de contacto: níquel, fragancias, bálsamo del Perú, cobalto, dicromato potásico, sustancias de peluquería, ingredientes del caucho, conservantes y resinas epoxi (Fig. 1 ) [6].

Eccema de manos irritativo/acumulativo-subtóxico: El eccema de manos irritativo suele empezar en el dorso de las manos y los dedos y en el curso afecta también a las palmas. No se producen fenómenos de dispersión. Clínicamente, la fase inicial muestra una piel áspera, seca y escamosa, seguida de liquenificación, enrojecimiento, hiperqueratosis, rojeces y prurito. Los factores desencadenantes son el trabajo húmedo, el lavado frecuente de las manos, las sustancias irritantes (por ejemplo, disolventes, productos químicos, refrigerantes/lubricantes, jabones, productos de limpieza) o el uso prolongado de guantes de goma o plástico (Fig. 2).

Eccema atópico de manos: En el eccema atópico de manos, se ven afectados el dorso y las palmas de las manos, las muñecas, las zonas laterales de los dedos, los espacios interdigitales y, ocasionalmente, las yemas de los dedos en forma de pulpitis sicca. Inicialmente, aparecen ampollas, así como sequedad, enrojecimiento y descamación, además de prurito intenso, y posteriormente infiltración, enrojecimiento, hiperqueratosis, rágades y liquenificación. Pueden aparecer otras manifestaciones de dermatitis atópica en otras localizaciones (Fig. 3 y 4).

Eccema dishidrótico de las manos: Hay enrojecimiento, vesículas dishidróticas, pápulas, edema y a veces descamación, especialmente en los bordes palmar y lateral de los dedos (Fig. 5).

Diagnóstico

Debe realizarse una anamnesis cuidadosa, así como un estudio del estado clínico de la localización y la morfología. Es especialmente importante preguntar sobre las actividades profesionales (contacto de la piel con determinadas sustancias de contacto, uso de guantes, actividades húmedas), la exposición doméstica y las aficiones (actividades de bricolaje). Además, debe averiguarse el transcurso durante el tiempo no laboral/las vacaciones, ya que esto puede proporcionar información sobre el contexto ocupacional. También es importante un historial detallado de otras enfermedades cutáneas (especialmente eccema atópico, psoriasis) y un examen minucioso del resto del tegumento.

Además, los pacientes con eccema de manos que persistan durante más de tres meses y/o tengan un curso recurrente deben someterse a pruebas epicutáneas para aclarar el papel de los posibles alérgenos de contacto. Deben realizarse series estándar y, en función de la exposición estudiada, otras series de pruebas seleccionadas [7]. Si el resultado es positivo, también puede utilizarse una prueba de aplicación abierta repetida (ROAT) para evaluar la pertinencia. Una prueba de punción y, en función de la historia clínica, una determinación de IgE específicas pueden ser útiles para la evaluación de una diátesis atópica. Puede realizarse un diagnóstico histológico para excluir ciertos diagnósticos diferenciales. Sin embargo, la diferenciación histológica, por ejemplo de la psoriasis palmar, suele ser muy difícil [8]. Un examen micológico ya debería excluir una infección fúngica al inicio del diagnóstico.

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales más importantes del eccema crónico de las manos incluyen la psoriasis palmar, la psoriasis pustulosa, la tinea manuum, la queratosis palmoplantar, el liquen plano y las neoplasias epiteliales como la queratosis actínica o la enfermedad de Bowen. También deben tenerse en cuenta los artefactos debidos a la manipulación de la piel. Además, existen diagnósticos diferenciales poco frecuentes como la sarna, la fase secundaria de la sífilis o la acrodermatitis psoriasiforme paraneoplásica (también conocida como síndrome de basex).

Prevención mediante la protección y el cuidado de la piel

Se recomiendan medidas de prevención primaria para reducir la incidencia del eccema de manos. Esto incluye la formación sobre la protección y el cuidado de la piel (véase también www.suva.ch/hautschutz). En el caso de lesiones mínimas, deben aplicarse precozmente estrategias de prevención secundaria, especialmente la educación del paciente, la educación sobre el uso correcto de las medidas de protección de la piel (tab. 2) y la evitación de los alérgenos de contacto [7]. Se recomiendan productos para el cuidado de la piel a todos los pacientes con eccema de manos (tab. 3).

Terapia

En general, se aconseja una terapia rápida y coherente del eccema de manos agudo para evitar el desarrollo de un eccema de manos crónico.

Los glucocorticosteroides tópicos desempeñan un papel importante en la terapia del eccema de manos. Como su eficacia está basada en pruebas [10], se recomiendan como terapia de primera línea. Son muy eficaces en la terapia aguda. Para un efecto terapéutico rápido, debe aplicarse con al menos Se puede iniciar la clase de fuerza 2. El horizonte temporal de la terapia depende de la potencia del preparado, pero no debe superar las seis semanas de terapia continua. Para la terapia a largo plazo, puede utilizarse la terapia de intervalos con dos o tres días de tratamiento y cuatro o cinco días de descanso. Las pruebas de la eficacia de la terapia intermitente a largo plazo con crema de furoato de mometasona se han demostrado en ensayos clínicos [11]. Sin embargo, su uso prolongado puede provocar la alteración de la función barrera y la atrofia de la piel. En raras ocasiones también pueden producirse alergias de contacto a los glucocorticosteroides tópicos o a los ingredientes de los preparados tópicos [1].

Los inhibidores tópicos de la calcineurina takrolimus y pimekrolimus están aprobados para el tratamiento del eccema atópico. El takrolimus ha demostrado ser tan eficaz como el furoato de mometasona (glucocorticoide), mientras que el pimecrolimus parece no ser inferior a un corticosteroide tópico poco eficaz [12,13]. Son adecuados como terapia complementaria o de seguimiento de los glucocorticosteroides tópicos y son inmunomoduladores y sin potencial atrofogénico.

Fototerapia con luz ultravioleta: Si se produce un eccema crónico recurrente de las manos en pacientes adultos a pesar de la terapia de primera línea con glucocorticosteroides tópicos, puede realizarse fototerapia. Los estudios clínicos muestran una mejora del eccema crónico de las manos mediante fototerapia UVB en diez semanas [14]. La terapia PUVA demostró ser superior en algunos estudios, pero no en todos. Sin embargo, el uso prolongado de fototerapia puede aumentar el riesgo de neoplasias cutáneas [15]. Con la fototerapia, tanto la disponibilidad como el esfuerzo del paciente desempeñan un papel fundamental.

Radioterapia: En casos de eccema de manos muy grave que no responda a los tópicos ni a la fototerapia, puede considerarse el tratamiento con radiación suave de rayos X. Sin embargo, los efectos secundarios a largo plazo de este tratamiento incl. del desarrollo de neoplasias cutáneas, por lo que no se recomienda dicho tratamiento tras una evaluación de riesgos y beneficios [7].

La alitretinoína ^(Toctino®) es una terapia sistémica basada en pruebas y aprobada para el tratamiento del eccema crónico grave de las manos que haya persistido durante más de tres meses. cuatro semanas no responde o responde inadecuadamente a los glucocorticosteroides tópicos. Se considera una terapia de segunda línea. La alitretinoína tiene un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador y regula la hiperproliferación de los queratinocitos. La dosis estándar es de 30 mg/día, la duración de la terapia es de tres a seis meses. Una intervención terapéutica precoz logra un éxito más rápido. Deben observarse estrictamente los efectos secundarios típicos de los retinoides, especialmente la teratogenicidad. La duración de la anticoncepción continuada tras la interrupción es de un mes.

La acitretina es un retinoide que está aprobado en Suiza para el tratamiento de trastornos graves de cornificación, pero no para el eccema de manos. La base de pruebas de su eficacia es escasa. Puede considerarse en el eccema palmar hiperqueratósico en pacientes que requieran una terapia a largo plazo y para los que la terapia de primera o segunda línea no sea suficientemente eficaz o esté contraindicada [7]. Con la acitretina, es importante una anticoncepción estricta durante otros dos años tras el final de la terapia.
Los glucocorticosteroides sistémicos pueden utilizarse para el tratamiento agudo a corto plazo del eccema grave de las manos. Sin embargo, no son adecuados para una terapia prolongada debido a los conocidos efectos secundarios a largo plazo, como osteoporosis, glaucoma, etc.

Inmunosupresores: La ciclosporina se utiliza en el eccema crónico de manos refractario y grave. Debe vigilarse atentamente la aparición de posibles efectos secundarios graves, como nefrotoxicidad, neoplasias, hipertensión y aumento del riesgo de infección. Está aprobado para el tratamiento del eccema atópico. La azatioprina, el metotrexato (MTX), el micofenolato mofetilo y los antagonistas del TNF-alfa se utilizan ocasionalmente fuera de indicación. Se ha descrito una mejoría con azatioprina en el eccema atópico y el pomfolix (eccema dishidrótico) [16]. En informes de casos, hubo pruebas de mejoría o curación del eccema de las manos con dosis bajas de MTX, y se redujo la necesidad de glucocorticosteroides sistémicos [17]. Con todas estas terapias del sistema inmunosupresor, deben realizarse los exámenes necesarios, especialmente los parámetros químicos de laboratorio.

Resumen

El eccema crónico de manos es una afección dermatológica frecuente y relevante desde el punto de vista social y laboral. Se dan con más frecuencia en determinados grupos profesionales y a menudo sólo se desarrollan en el transcurso de la vida profesional de una persona. Existen diferentes formas de eccema de manos, y a menudo se dan combinaciones, por lo que resulta difícil una clasificación exacta. Una anamnesis y un diagnóstico exactos son elementales. La formación en materia de prevención también es importante y debería aplicarse más. Existen varias opciones terapéuticas, según el tipo de eccema de manos, la gravedad y los deseos individuales y comorbilidades del paciente.

Mensajes para llevarse a casa

• El eccema de manos es frecuente y tiene una gran relevancia social.
• Se diferencian según su etiología, morfología y evolución temporal.
• La protección y el cuidado de la piel son elementales y constituyen la base de la terapia.
• Procedimientos como las pruebas prick y epicutáneas, así como el diagnóstico micológico de exclusión, forman parte del diagnóstico del eccema crónico de manos.
• Existen terapias tópicas y sistémicas para el tratamiento precoz e intensivo del eccema de manos.

Literatura:

1. Ballmer-Weber BK, et al: Tratamiento del eccema crónico de las manos: consenso suizo. Derm Hel 2012; 24: 28-36.
2. Apfelbacher CJ, et al: Determinantes del eccema de manos actual: resultados de estudios de casos y controles anidados en el estudio de seguimiento PACO (PACO II). Dermatitis de contacto 2010; 62(6): 363-370.
3. Molin S, et al: Las mutaciones de la filagrina pueden conferir susceptibilidad al eccema crónico de manos caracterizado por una dermatitis de contacto combinada alérgica e irritante. Br J Dermatol 2009; 161(4): 801-807.
4. Josefson A, et al: La alergia al níquel como factor de riesgo del eccema de manos: un estudio basado en la población. Br J Dermatol 2009; 160(4): 828-834.
5. Mahler V: Protección de la piel en el entorno sanitario. Curr Probl Dermatol 2007; 34: 120-132.
6. Janach M, et al.: Cambio de las sensibilizaciones de tipo retardado a los alérgenos de la serie de referencia a lo largo de una década en el Hospital Universitario de Zúrich. Dermatitis de contacto 2010; 63(1): 42-48.
7. Diepgen TL, et al: Guía para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del eccema de manos – versión abreviada. JDDG 2015; 13(1): 77-85.
8. Aydin O, et al: Psoriasis palmoplantar no-pustulosa: ¿es posible la diferenciación histológica de la dermatitis eccematosa? J Cutan Pathol 2008; 35(2): 169-173.
9. Agner T, Held E: Programas de protección de la piel. Dermatitis de contacto 2002; 47(5): 253-256.
10. Coenraads PJ, et al: Intervenciones para el eccema de manos. Base de datos Cochrane, reenviado a la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas en junio de 2014.
11. Veien NK, et al: Tratamiento intermitente a largo plazo del eccema crónico de las manos con furoato de mometasona. Br J Dermatol 1999; 140(5): 882-886.
12. Krejci-Manwaring J, et al: El tacrolimus tópico al 0,1% mejora los síntomas de la dermatitis de las manos en pacientes tratados con una reducción progresiva de la prednisona. J Drugs Dermatol 2008; 7(7): 643-646.
13. Belsito DV, et al: Crema de pimecrolimus al 1%: un nuevo tratamiento potencial para la dermatitis crónica de las manos. Cutis 2004; 73(1): 31-38.
14. Sjovall P, Christensen OB: Tratamiento del eccema crónico de las manos con UV-B Handylux en la clínica y en casa. Dermatitis de contacto 1994; 31(1): 5-8.
15. Nijsten TE, Stern RS: El aumento del riesgo de cáncer de piel es persistente tras la interrupción del psoraleno más ultravioleta A: un estudio de cohortes. J Invest Dermatol 2003; 121(2): 252-258.
16. Scerri L: La azatioprina en la práctica dermatológica. Una visión general con especial énfasis en su uso en dermatosis inflamatorias no bullosas. Adv Exp Med Biol 1999; 455: 343-348.
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PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(3): 9-13