La investigación de la cardiopatía coronaria (CC) es un importante factor de coste en el sistema sanitario, debido a la frecuencia de la CC y a la incertidumbre residual que a menudo existe tras la realización de una prueba diagnóstica. Por lo tanto, es importante ser consciente de las ventajas, limitaciones, costes y riesgos de los distintos métodos y no sumar estas modalidades de evaluación, sino seleccionarlas específicamente.
La investigación de la cardiopatía coronaria (CC) es un importante factor de coste en el sistema sanitario, debido a la frecuencia de la CC y a la incertidumbre residual que a menudo existe tras la realización de una prueba diagnóstica. Por lo tanto, es importante conocer las ventajas, las limitaciones, los costes y los riesgos de los distintos métodos, como el electrocardiograma (ECG), la ergometría, la ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC), las imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos (tomografía por emisión de fotón único [SPECT] o tomografía por emisión de positrones [PET]) y la angiografía coronaria, y seleccionar estas modalidades diagnósticas de forma selectiva en lugar de sumarlas. El objetivo es, por un lado, un diagnóstico lo más preciso posible y, por otro, el seguimiento de la terapia e, idealmente, una declaración pronóstica. Mientras que la ergometría ha perdido importancia en el diagnóstico de la cardiopatía coronaria, la tomografía computarizada cardiaca ha cobrado cada vez más importancia y es probablemente el método de diagnóstico y pronóstico más completo junto con la angiografía coronaria. La RM cardiaca de estrés y la ecocardiografía de estrés, así como la SPECT/PET de perfusión miocárdica, son los métodos más importantes para la obtención de imágenes y la cuantificación de la isquemia en la actualidad. Además de la probabilidad previa a la prueba del paciente, también deben tenerse en cuenta factores como la disponibilidad y la experiencia locales, así como las características individuales del paciente, a la hora de seleccionar el método de clarificación adecuado.
La cardiopatía coronaria y sus consecuencias siguen siendo una de las causas más importantes de muerte en todo el mundo. Por lo tanto, es importante un diagnóstico preciso. Si sospecha que padece una cardiopatía coronaria, debe conocer su definición exacta. Según las directrices de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología ), la cardiopatía isquémica es un proceso patológico caracterizado por una acumulación de placas ateroscleróticas en las arterias epicárdicas, obstructivas y no obstructivas [1]. Esta definición ya muestra que el diagnóstico de la cardiopatía isquémica es difícil, ya que debe abarcar los cambios obstructivos y no obstructivos. A continuación, nos limitaremos a las pruebas diagnósticas para la evaluación de la cardiopatía isquémica obstructiva. Cuando se investiga la sospecha de una cardiopatía coronaria, disponemos de pruebas anatómicas como la tomografía computarizada (TC) de las coronarias o la angiografía coronaria, así como pruebas funcionales como la resonancia magnética (RM) del corazón y la ecocardiografía de estrés, la gammagrafía de perfusión miocárdica (SPECT), la tomografía por emisión de positrones (PET) o la angiografía coronaria con medición de la reserva de flujo intravascular. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Los costes sanitarios son cada vez más limitados, lo que nos obliga no a sumar los métodos de clarificación disponibles, sino a seleccionarlos de forma selectiva. El objetivo sería alcanzar la meta lo antes posible de una forma menos estresante para el paciente y significativa en términos de diagnóstico y pronóstico. A continuación, intentaremos explicar los pasos de clarificación recomendados hoy.
Sospecha de enfermedad coronaria
Hoy en día, las directrices para investigar la sospecha de cardiopatía coronaria han cambiado en el sentido de que primero se registran los síntomas, el electrocardiograma (ECG) y las pruebas de laboratorio, y ya no se recomienda la ergometría como prueba de primera línea. Según las directrices actuales, la exploración incluye un ECG de 12 derivaciones y una ecocardiografía en reposo para la estratificación del riesgo y el diagnóstico [1]. El ECG puede ser normal en la cardiopatía coronaria, pero también puede mostrar ondas Q o alteraciones de la conducción como bloqueo de rama izquierda o bloqueo AV y/o cambios dinámicos en la repolarización. Además de una reducción de la fracción de eyección y/o trastornos regionales de la motilidad de la pared, la ecocardiografía también puede evaluar la función diastólica y la función de las válvulas cardiacas. La ergometría sigue siendo muy importante para evaluar la capacidad de ejercicio, aclarar los síntomas, las arritmias, el comportamiento de la tensión arterial y el riesgo en determinados pacientes (indicación de clase I). Para la evaluación de la isquemia en la cardiopatía coronaria conocida y para el diagnóstico inicial de la cardiopatía coronaria, la ergometría es una indicación de clase IIb y sólo se recomienda si no se dispone de otros procedimientos de imagen no invasivos o invasivos. Si la calidad de la ecocardiografía es mala y/o los hallazgos no están claros, puede utilizarse una RM cardiaca para evaluar la función global y regional del ventrículo izquierdo.
La probabilidad previa a la prueba desempeña un papel en todas las decisiones de aclaración posteriores. Según los cálculos, la probabilidad preprueba de cardiopatía coronaria ha disminuido en comparación con los datos anteriores de Diamond y Forrester [2,3]. Con una probabilidad previa a la prueba de <5%, sólo deben realizarse pruebas adicionales si existe un alto nivel de sospecha. El sexo también desempeña un papel importante: por ejemplo, en el caso de una angina de pecho típica, la probabilidad previa a la prueba de padecer una cardiopatía coronaria en hombres de 60 a 69 años es ahora del 44%, mientras que en una mujer de la misma edad es sólo del 16%. Por consiguiente, el género desempeña un papel importante en la evaluación de la frecuencia y los pasos de clarificación. Casi todos los ancianos tienen placas, sólo que más o menos; y esto varía en función de los factores de riesgo: especialmente si un paciente tiene hipertensión arterial, la prevalencia de la cardiopatía coronaria aumenta masivamente y es entonces superior al 75% en los mayores de 60 años. La probabilidad previa a la prueba está influida por los factores de riesgo cardiovascular; además de los factores de riesgo habituales, en la historia clínica deben tenerse en cuenta factores aceleradores de la cardiopatía coronaria como la polimialgia, la depresión, la psoriasis, la radioterapia, la infección por Covid-19, el trabajo por turnos, etc. Otras pruebas rutinarias de aclaración sólo tienen sentido con una probabilidad previa a la prueba superior al 15% [7,62]. Con una probabilidad previa a la prueba del 5-15%, puede considerarse la realización de investigaciones adicionales si existen factores predisponentes particulares (como un perfil de alto riesgo, cambios en el ECG, anomalías del movimiento de la pared en la ecocardiografía, ergometría patológica o calcificación coronaria en la TC nativa).
Tras el ECG y la ecocardiografía, se recomiendan los siguientes pasos (Tab. 1). Al considerar los síntomas, hay que tener en cuenta que, además de la cardiopatía coronaria clásica, otras afecciones pueden causar angina de pecho o isquemia miocárdica: Anomalías coronarias, esclerosis coronaria difusa pero no estenosante, espasmo coronario, disfunción microvascular, hipertrofia del ventrículo izquierdo/miocardiopatía hipertrófica, estenosis de la válvula aórtica, síndrome de Takotsubo, hipertensión arterial (incluso sin hipertrofia), anemia y policitemia, por ejemplo.
En función de la probabilidad previa de cardiopatía coronaria, se recomienda como aclaración adicional un TAC de las coronarias o una prueba de imagen de isquemia, como una RM de estrés (con adenosina o dobutamina), una ecocardiografía de estrés (cinta rodante, bicicleta, dobutamina) o una prueba de imagen con radionúclidos (SPECT/PET). El rendimiento diagnóstico de los distintos métodos de examen en función de la probabilidad individual previa a la prueba se muestra en la figura 1. Los resultados negativos del examen tienen un alto valor predictivo negativo, especialmente en el caso de la TC cardiaca, incluso con una probabilidad previa a la prueba elevada. Por el contrario, la RM cardiaca y la PET muestran los valores predictivos positivos más elevados para resultados positivos en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de baja a media. Si la probabilidad previa a la prueba es muy alta, el riesgo es elevado o los síntomas son inestables, se recomienda una angiografía coronaria inmediata. En la tabla 2 se muestra una comparación de las ventajas e inconvenientes de cada uno de los métodos de clarificación.
En ergometría, la inteligencia artificial parece mejorar la fiabilidad del diagnóstico (aprendizaje automático a partir de las ondas P, QRS y T [4]). Sin embargo, hasta ahora se han realizado principalmente estudios en pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba.
Corazón CT
El TAC cardíaco es una prueba anatómica: a diferencia de la ecocardiografía y la RM cardíaca, en las que no se puede evaluar en absoluto la calcificación de las arterias coronarias ni valorar de forma óptima la anatomía, ambas pueden verse perfecta y rápidamente con el TAC cardíaco. Sin embargo, la extensión de una estenosis no refleja el grado de isquemia, lo que limita el valor informativo de la tomografía computerizada. La presencia de calcificación coronaria es muy sensible para una estenosis de al menos. 50% en angiografía coronaria, pero sólo moderadamente específica en pacientes mayores de 60 años, sensibilidad 91%, especificidad 49% (16 estudios).
El grado de calcificación coronaria, marcador diagnóstico de la arteriosclerosis, puede determinarse de forma fácil y sencilla mediante una tomografía computarizada nativa. Debido a la abundancia de datos pronósticos, se ha establecido la puntuación de Agatston para su cuantificación. Una puntuación Agatston 0 significa la exclusión de esclerosis coronaria, una puntuación Agatston 1-99 significa esclerosis coronaria leve, una puntuación Agatston 100-399 significa esclerosis coronaria moderada y una puntuación Agatston ≥400 significa esclerosis coronaria grave. La puntuación de calcio es un excelente marcador de riesgo de futuros episodios cardiovasculares. Un gran número de estudios confirman su valor pronóstico (además e independientemente de la presencia de factores de riesgo tradicionales).
La angiografía coronaria por TC con contraste permite visualizar en alta resolución la anatomía coronaria y las posibles estenosis. La fuerza de este examen reside en la exclusión de la cardiopatía coronaria: con una buena calidad de imagen y unas arterias coronarias completamente normales, el valor predictivo negativo de este examen es de casi el 100%. El beneficio clínico del diagnóstico por TC quedó demostrado en el estudio SCOT-HEART. Una estrategia de cribado mediante TC cardiaca condujo a una reducción >40% del criterio de valoración primario (muerte/infarto de miocardio) al cabo de cinco años en comparación con una estrategia de cribado conservadora en pacientes con sospecha de cardiopatía coronaria.
Uno de los problemas del TAC cardiaco es que la presencia de grandes calcificaciones puede hacer que la gravedad de las estenosis coronarias sea difícil de evaluar o se sobrestime. El calcio tiene una alta densidad de rayos X y, por lo tanto, puede provocar efectos de volumen parcial y los llamados “artefactos de floración”, que hacen que las lesiones parezcan más grandes de lo que son en realidad. Además, la frecuencia cardiaca también es importante a la hora de adquirir imágenes de TC. Con los métodos actuales, una frecuencia cardiaca inferior a 70/min e idealmente inferior a 60/min es lo ideal. A frecuencias cardiacas más altas, la calidad y la nitidez de las imágenes son significativamente peores. Por ello, a menudo es necesario administrar betabloqueantes por vía intravenosa u oral. Por último, la respiración también es importante. Aunque las pausas respiratorias sean muy breves, a veces los pacientes son incapaces de contener la respiración durante este breve periodo de unos segundos debido a la ansiedad y a la falta de conformidad, lo que puede provocar señales de interferencia en las imágenes.
Un TAC cardiaco es ideal para descartar una cardiopatía coronaria relevante, para pruebas de imagen de esfuerzo no diagnósticas, para coronarias anómalas o si es necesario obtener imágenes de la aorta al mismo tiempo. La resolución espacial en la TC cardiaca es efectivamente de 0,3-0,4 mm con los dispositivos actuales.
La exposición a la radiación de la TC cardiaca ha disminuido masivamente en los últimos 15 años gracias a los avances técnicos y a la mejora de los protocolos. Mientras que la exposición a la radiación en los primeros tiempos de los dispositivos de 64 líneas (adquisición en espiral sin modulación de la corriente del tubo) seguía siendo de unos buenos 15 mSv, ésta se ha reducido al rango de los submilliSievert gracias a la modulación de la corriente del tubo, los protocolos prospectivos de paso y disparo, la adquisición de paso rápido, los algoritmos de voltaje del tubo adaptados al IMC y los algoritmos iterativos de reconstrucción de imágenes (más recientemente también basados en IA): En comparación, la exposición a la radiación para la SPECT es de 8-9 mSv. Por término medio, la exposición natural a la radiación es de unos 3 mSv al año, la exposición a la radiación de una angiografía coronaria diagnóstica es de unos 2-7 mSv. Cuanto más joven sea el paciente, más deben sopesarse cuidadosamente los riesgos de la exposición a la radiación frente a los beneficios potenciales de un examen [5].
Resonancia magnética cardiaca de estrés y ecocardiografía de estrés
Si existe un riesgo de cardiopatía coronaria de intermedio a alto y el paciente tiene más de 65 años, se recomienda el diagnóstico por imagen de estrés, es decir, un procedimiento de diagnóstico por imagen combinado con estrés físico o farmacológico, si se sospecha de cardiopatía coronaria.
La ecocardiografía de estrés y la resonancia magnética cardiaca de estrés con preguntas sobre la motilidad global y regional de la pared, la cicatriz/fibrosis y la extensión de la isquemia son ideales para la evaluación de la cardiopatía coronaria existente.
La resonancia magnética cardiaca suele realizarse para evaluar la perfusión cardiaca y la reserva coronaria. La dilatación coronaria máxima se induce en el corazón MR con fármacos como el regadenosón o la adenosina. Las arterias coronarias que ya muestran vasodilatación para compensar la presencia de una estenosis no son capaces de aumentar el flujo sanguíneo bajo estrés farmacológico. Se evalúa el primer paso del agente de contraste (gadobutrol) al músculo cardiaco. Las zonas del corazón que reciben menos contraste son aquellas en las que es probable que se reduzca el flujo sanguíneo coronario debido a una estenosis coronaria. En general, se considera relevante la isquemia que afecte al menos a dos de los 16 segmentos cardíacos según la segmentación de la American Heart Association. Un estudio publicado en 2019 demostró que los pacientes sometidos a revascularización mediante RM cardiaca tenían un pronóstico similar al de los pacientes sometidos directamente a coronarografía y revascularización, con la ventaja, por supuesto, de que el método es menos invasivo y se realizan menos coronarografías [6]. La ventaja de la RMN cardiaca es que, además de las cicatrices transmurales, también pueden detectarse pequeñas cicatrices o focos de fibrosis que la ecocardiografía puede pasar por alto. Al igual que la ecocardiografía de estrés, la RMN cardíaca no conlleva exposición a la radiación. Sin embargo, la RM cardiaca para la detección de isquemia es bastante compleja: se requieren dos líneas (la adenosina y el gadolinio no deben administrarse con la misma infusión) y la duración es de al menos una hora, lo que resulta especialmente difícil para los pacientes con claustrofobia.
El método más barato y sencillo para buscar una isquemia es la ecocardiografía de estrés, que puede realizarse utilizando una cinta rodante, una bicicleta o una infusión de dobutamina (o adenosina). La ecocardiografía de estrés es también probablemente el mejor método para el pulso arrítmico o la claustrofobia.
Además, la ecocardiografía de esfuerzo, sobre todo si se realiza en una cinta rodante o en bicicleta, puede identificar otras causas de síntomas como la disnea, etc., como la disfunción diastólica, la hipertensión pulmonar, la obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y el efecto del esfuerzo sobre la hemodinámica en las alteraciones de las válvulas cardiacas (estenosis mitral y aórtica, insuficiencia mitral y aórtica).
Perfusión miocárdica SPECT y PET
La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es un examen médico nuclear en el que se administra una sustancia marcada radiactivamente, el llamado trazador. La base de la SPECT es la gammagrafía. La gammagrafía de perfusión miocárdica (GPM) se utiliza ampliamente con y sin combinación con la TC de las arterias coronarias. La distribución regional del trazador en el miocardio se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo al músculo cardiaco y si existe isquemia o cicatrización del miocardio ventricular izquierdo. En caso de isquemia, pueden registrarse la localización y la cicatriz. La extensión de la isquemia también es importante, ya que se correlaciona estrechamente con el pronóstico del paciente: La SPECT de perfusión miocárdica permite cuantificar la isquemia en % del miocardio ventricular izquierdo. El disparo del ECG también puede utilizarse para determinar los volúmenes ventriculares izquierdos y la fracción de eyección.
El examen SPECT permite una gran flexibilidad de los protocolos de estrés. El examen puede realizarse con estrés físico o farmacológico (vasodilatadores con dipiridamol, adenosina o regadenosón o betamiméticos como la dobutamina). Una ventaja de la SPECT sobre la RM de estrés, la eco de estrés o la PET es la posibilidad de desacoplar la fase de estrés de la fase de adquisición. Debido a las propiedades físicas y biológicas de los trazadores de perfusión basados en el 99mTc, el radionúclido puede administrarse durante el estrés máximo (físico o farmacológico), mientras que la captación puede tener lugar a menudo 60-90 min después (cuando el paciente está recuperado). Esto es especialmente ventajoso para los pacientes ancianos o inmóviles. La SPECT también es segura en caso de insuficiencia renal (sin agente de contraste yodado), fibrilación auricular o implantes metálicos como marcapasos. La claustrofobia no suele ser un problema con los dispositivos de SPECT cardíaco de pequeño tamaño de hoy en día.
Las desventajas de la SPECT son la exposición relativamente alta a la radiación (8-9 mSv para un examen completo de prueba de esfuerzo con un trazador basado en 99mTc, con 201-talio son posibles dosis de radiación aún mayores). Por lo tanto, debe sopesarse cuidadosamente la relación riesgo/beneficio, especialmente en los pacientes más jóvenes. Otro inconveniente de la SPECT son los artefactos de atenuación. Las bajas energías de fotones de los radiotrazadores utilizados hacen que el sistema sea susceptible a la atenuación no uniforme de la señal por estructuras atenuantes (hueso, grasa, metal). Estos artefactos de atenuación pueden simular defectos de perfusión. Los sistemas modernos disponen de métodos basados en rayos X para la corrección de la atenuación, pero para su interpretación es crucial contar con suficiente experiencia y conocer los patrones típicos de los artefactos.
Las imágenes de perfusión miocárdica con PET se utilizan ocasionalmente en la práctica rutinaria, sobre todo en Suiza, pero no en Alemania o Austria, por ejemplo. Las ventajas de la tecnología PET sobre la SPECT son la mayor resolución espacial de la señal (4-5 mm para la PET frente a 8-10 mm para la SPECT), una mejor corrección de la atenuación basada en la TC y la posibilidad de cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico absoluto (en mL/min/g de miocardio) y la reserva de flujo coronario. La exposición a la radiación con la PET suele ser baja. también es menor que con la SPECT y es de aproximadamente 3-4 mSv. Las principales desventajas del PET son la limitada disponibilidad de esta tecnología y sus elevados costes. En Suiza, la PET de perfusión miocárdica está disponible casi exclusivamente en centros terciarios. La razón de ello es la corta vida media física de los radionucleidos utilizados, por lo que debe disponerse in situ de un ciclotrón para la producción de los trazadores o de un generador de rubidio). Por este motivo, la PET de perfusión miocárdica suele solicitarse en casos especiales, como una anatomía coronaria compleja, una enfermedad coronaria conocida de tres vasos (con posible isquemia equilibrada) o tras una cirugía de bypass aortocoronario. La capacidad de cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico también convierte a la PET de perfusión miocárdica en el método de elección ante la sospecha de alteraciones microcirculatorias. Sin embargo, la enfermedad microvascular también puede detectarse por isquemia en la RM.
Evaluación de riesgos
El alto riesgo cardiovascular se define como al menos 3% al año, riesgo bajo como <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% según Duke Treadmill Score), SPECT/PET (al menos 10% de isquemia del miocardio), ecocardiografía de estrés o RMN de estrés (al menos tres de 16 segmentos con hipo o acinesia inducida o defectos de perfusión). En la angiografía coronaria o cardiaca por TAC, la enfermedad coronaria de 3 ramas con estenosis proximal, una estenosis del tronco principal o una estenosis proximal RIVA se consideran de alto riesgo. En las pruebas funcionales invasivas, una FFR (reserva fraccional de flujo) de ≤0,8 o una iwFR (relación instantánea sin onda) de ≤0,89 identifica una lesión de pronóstico desfavorable. La angiografía coronaria invasiva sigue siendo una indicación de clase I para el diagnóstico de la cardiopatía coronaria en caso de síntomas típicos con baja tensión o síntomas persistentes a pesar de un tratamiento farmacológico exhaustivo.
Resumen
La probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es hoy menor de lo que se esperaba. Si la probabilidad es muy baja, hay que ser prudente con las aclaraciones. En la probabilidad baja e intermedia, el examen de TC cardiaco desempeña hoy en día un papel importante, en la probabilidad más alta las pruebas funcionales/pruebas de imagen de estrés. La ecocardiografía de estrés, la RM de estrés y la SPECT se utilizan con frecuencia en la búsqueda de isquemia y tienen una gran precisión diagnóstica. La PET del corazón se utiliza con menos frecuencia porque su disponibilidad es limitada y también es el más caro de los métodos descritos. La ergometría tradicional ha pasado cada vez más a un segundo plano como herramienta de diagnóstico debido a su baja sensibilidad y especificidad. En comparación, la precisión diagnóstica de las pruebas modernas de isquemia por imagen es significativamente mayor, con ligeras ventajas para la RM de estrés y la PET. Sin embargo, como principio básico, el rendimiento diagnóstico de cualquier método no invasivo depende en gran medida de la probabilidad previa a la prueba, por lo que ésta debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el método. En función de la probabilidad previa a la prueba, una u otra prueba puede proporcionar una indicación más fiable de la presencia de una presunta cardiopatía coronaria y, por lo tanto, debe favorecerse (Fig. 1). Además, a la hora de seleccionar el método no invasivo deben tenerse en cuenta factores como la experiencia local, la disponibilidad, los costes, los riesgos, las preguntas adicionales y la idoneidad individual del paciente (insuficiencia renal, marcapasos, bloqueo de rama izquierda, peso corporal, sonicidad, ritmo cardiaco, claustrofobia, etc.).
Debido al alto valor predictivo negativo y a los resultados positivos del estudio SCOT-HEART, debe preferirse la TC cardiaca como prueba de primera línea frente a la ergometría clásica o las pruebas de isquemia no invasivas, especialmente en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de baja a media. La situación es diferente en los pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba o con una cardiopatía coronaria conocida o tras una revascularización: en este caso, las pruebas funcionales como la ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética cardiaca o la SPECT/PET son mejores que la TC para la decisión sobre una reintervención/aclaración invasiva. La ergometría conserva un papel importante en la evaluación de los síntomas, las arritmias y/o el comportamiento de la presión arterial. En definitiva, la TC cardiaca es cada vez más importante en el diagnóstico de la cardiopatía coronaria. La combinación de un único TAC cardiaco (o angiografía coronaria) seguido de una prueba de imagen de estrés funcional es probablemente óptima en pacientes con una probabilidad previa a la prueba de intermedia a alta.
Mensajes para llevarse a casa
- A la hora de elegir el método de cribado adecuado para la cardiopatía coronaria, la probabilidad previa a la prueba desempeña un papel importante, pero también deben tenerse en cuenta factores como la disponibilidad y la experiencia locales, así como las características y preferencias individuales de los pacientes.
- Una ergometría normal tiene poco valor para evaluar la isquemia, pero sigue siendo importante para evaluar la capacidad de ejercicio, aclarar los síntomas, las arritmias y la relación de la presión arterial.
- El TAC cardiaco es especialmente útil para pacientes con riesgo bajo/medio.
un CHD está indicado. Este método permite obtener información sobre la anatomía coronaria y las calcificaciones y tiene un valor predictivo muy alto para descartar una cardiopatía coronaria. - Los exámenes funcionales como la ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética, la SPECT de perfusión miocárdica y la PET son más adecuados para los pacientes
con mayor riesgo o enfermedad coronaria conocida, por lo que la extensión de la isquemia puede ser relevante para la decisión relativa a la revascularización.
Literatura:
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