Edema recurrente de Quincke - primer caso de alergia "Ovi" en la historia mundial

Antecedentes: La paciente, una mujer de 19 años sin antecedentes familiares ni personales de enfermedades alérgicas, presentó episodios de edema de Quincke en la región facial en los últimos tres meses, que se acompañaron de náuseas, mareos leves, obstrucción de la respiración nasal y disnea.

Por ello, se realizó un esclarecimiento alergológico (Dr. med. H.P. Baumgartner, FMH Dermatología, Zug), en el que los alérgenos inhalatorios y alimentarios de rutina resultaron negativos. Los exámenes serológicos mostraron un nivel de IgE aumentado de 374 E/ml, así como una proteína inhibidora de C1 ligeramente reducida de 0,1 y 0,14 g/l (valor normal 0,15-0,35) en dos determinaciones. Por lo tanto, se pensó que el diagnóstico diferencial era el angioedema hereditario (HAO), por lo que el médico de cabecera (Dr. M. Giger, Menzingen) remitió a la paciente a la sala de alergia de la Clínica Dermatológica Universitaria para un examen más exhaustivo.

Otras aclaraciones y curso

La determinación repetida del inhibidor C1 volvió a mostrar un valor bajo de 0,08 g/ml (Laboratorio de Inmunología Clínica, USZ), pero se encontró un nivel normal de C4 de 0,21 g/l (norma 0,14-0,30). La determinación de la función inhibidora de C1 (Dr. P. Späth, Servicio de Donantes de Sangre SRC, Berna) mostró un valor normal de 129% (norma 60-140%), por lo que pudo excluirse un angioedema hereditario. El estudio alergológico pudo confirmar el aumento de la IgE sérica a 325 E/Ml, pero las pruebas de prick amplio e intradérmica con alérgenos inhalatorios y alimentarios siguieron siendo infructuosas.

La paciente fue dada de alta con un diagnóstico de sospecha de edema de Quincke alérgico. Debido a los síntomas acompañantes (náuseas, mareos, disnea), se sospechó de un edema de Quincke de origen hematógeno (debido a la ingestión de un determinado alimento). Además de entregarle un kit de emergencia compuesto por comprimidos de 50 mg de prednisona y antihistamínicos y un aerosol de adrenalina-Medihaler, que aún estaba disponible en ese momento, se le indicó que llevara un diario detallado de las comidas consumidas anteriormente por si se producía una recidiva.

La paciente apareció unas semanas más tarde afirmando que había vuelto a sufrir un edema de Quincke grave en la cara después de un “Zvieri” consistente en croissants de nueces y Ovaltine con leche. Dado que la paciente había tolerado la leche varias veces -incluso por la mañana en ayunas- sin ninguna reacción y se había vuelto a exponer a croissants caseros de nueces, sólo quedaba la Ovaltine como causa sospechosa de este episodio de edema de Quincke.

En busca del alérgeno en Ovaltine

Una prueba de escarificación con Ovaltine o barra Ovo-Sport (Fig. 1) fue efectivamente positiva, al igual que con otra bebida de chocolate (Hacosan).

En la búsqueda del ingrediente desencadenante de la Ovaltine, se realizaron posteriormente pruebas intradérmicas con extractos alergénicos (¡desgraciadamente ya no disponibles hoy en día!) de levadura de panadería, levadura de cerveza, cacahuetes, frutos secos, cacao, almendras, malta y chocolate, pero resultaron negativas. Por ello escribí a WANDER LTD, Berna, para preguntarles si podían ayudarme a aclarar esta alergia al Ovaltine y enviarme los distintos ingredientes del producto acabado. Para mi sorpresa, recibí entonces la siguiente carta de WANDER LTD: “No podemos imaginar que ningún ingrediente de OVOMALTINE cause alergia, sobre todo porque éste sería el primer caso en los 79 años de historia del consumo de OVOMALTINE. Por cierto, no tendría sentido que le enviáramos muestras de todas las materias primas de OVOMALTINE, porque varias de ellas son ingredientes alimentarios disponibles en el mercado que también pueden probarse por consumo directo.” Sin embargo, se adjuntaban algunas materias primas de Ovaltine y más abajo en la carta se leía: “Nos gustaría ayudarle a aclarar la posible alergia de su paciente y le suministraremos más materiales si el alérgeno no se encuentra en la selección inicial de materias primas”. A continuación se impartió una enseñanza: “El edema de Quincke también puede ser provocado por medicamentos. Además, ciertos champús capilares son alergénicos. Recientemente, una conocida de la que suscribe sufría un fuerte enrojecimiento de la cara cada vez que utilizaba Selsun, un champú que contiene disulfuro de selenio. No es necesariamente el SeS2 el factor alergénico. También podría haber sido otro ingrediente. Por lo tanto, los champús capilares utilizados por el paciente deben incluirse en la aclaración”. Y ahora la “literatura clave” para el alergólogo (!): “En el libro de Richard Mackarness [nota de BW: fundador de la “ecología clínica” alternativa]: Alergia a alimentos y productos químicos. Trastornos físicos y mentales. Paracelsus Verlag, Stuttgart, 1980, 154 páginas, SFr. Se describen 22,80 casos poco frecuentes de alergia alimentaria. Quizás estos detalles le sean útiles. Sig. WANDER LTD”.

En cualquier caso, el extracto seco de malta de cebada germinada suministrado produjo una reacción positiva muy fuerte al habón (Fig. 2) (las pruebas de rascado en los sujetos de control fueron negativas), pero no la levadura nutricional ni el cacao en polvo. El extracto de malta constituye las dos terceras partes de Ovaltine.

Tras el interrogatorio, la paciente declaró ahora que anteriormente había sufrido hinchazón de la piel y reacciones similares tras comer otros productos de aperitivo que contenían extracto de malta, como Maltesers y Mars, pero que ella misma no reconocía la conexión. Nunca había bebido cerveza.

Otros exámenes alergológicos

Como en aquel momento no se disponía comercialmente de reactivos para el diagnóstico in vitro de anticuerpos IgE específicos contra el extracto de malta, el suero del paciente y el extracto de malta se enviaron al Prof. S.G.O. Johansson (Karolinska Institutet, Estocolmo), descubridor de la IgE, para preparar un disco RAST. La prueba RAST posterior contra el extracto de malta fue positiva con 1,2 PRU/l (Phadebas-Rast-Unit), correspondiente a la clase 2 de RAST. La harina de cebada también fue positiva en la clase 2. Así pues, era seguro que se había descubierto el primer caso de alergia a la Ovaltine tras su introducción hace 79 años [1].

Diagnóstico

Edema de Quincke agudo recurrente con fragmentos de shock en una alergia mediada por IgE al extracto de malta de cebada germinada en un paciente no atópico.

Curso complementario

En un seguimiento nueve meses después del diagnóstico, la paciente declaró que no había vuelto a tener episodios de edema de Quincke tras eliminar los productos que contenían malta, con una excepción, cuando había vuelto a comer una pequeña barrita de Ovo-Sport. Tras sólo cinco minutos, había sentido náuseas, seguidas de un edema facial de Quincke, que pudo curarse inmediatamente con la medicación de urgencia.

Comentario

Aproximadamente dos tercios de los casos de edema de Quincke agudo o agudo-recurrente (sin o con urticaria) pueden aclararse causalmente. Los alimentos poco consumidos, los medicamentos, las picaduras de insectos, pero también los parásitos desempeñan aquí un papel [2–4]. Desde el punto de vista patogénico, además de una alergia de tipo inmediato mediada por IgE, también hay que tener en cuenta las reacciones pseudoalérgicas o de intolerancia a los antiinflamatorios (AAS y AINE), a los inhibidores de la ECA y (más raramente) a los aditivos [2]. El reconocimiento del angioedema hereditario o adquirido debido a la deficiencia del inhibidor C1 es importante debido al curso potencialmente letal [5,6]. En caso de sospecha clínica de HAO, la medición inmunológica de las proteínas del sistema del complemento, el inhibidor C1 y el factor C4, que siempre está reducido, incluso en el intervalo, es adecuada para el diagnóstico de laboratorio; el valor C4 puede no ser determinable en un ataque agudo. En la determinación rutinaria del inhibidor C1 en laboratorios externos, el valor puede verse a menudo algo reducido por razones técnicas, como en el caso que nos ocupa, de modo que sólo es probable la presencia de HAO con una fuerte reducción simultánea del factor del complemento C4. La determinación funcional de la actividad del inhibidor de C1 en un laboratorio especializado puede confirmar o excluir definitivamente el diagnóstico de HAO [5,6]. El edema alérgico de Quincke, a diferencia del HAO, siempre va acompañado de picor, enrojecimiento y, más a menudo, de otros síntomas de una reacción alérgica (rinitis, asma, urticaria) y de un aumento de los niveles séricos de IgE. Si el primer esclarecimiento alergológico es infructuoso, a menudo es posible -como se ha descrito anteriormente- localizar el alérgeno desencadenante basándose en los registros diarios y en pruebas alergológicas específicas. En cambio, los champús para el cabello no desencadenan el edema de Quincke, sino que contraen un eccema debido a una alergia de tipo tardío con enrojecimiento, vesículas e hinchazón colateral [2].

En 1984, conseguimos por primera vez (en la literatura alergológica accesible en aquella época, incluidos los libros de texto estándar, no se documentaban reacciones alérgicas tras el consumo de alimentos que contuvieran malta) describir una alergia a la Ovaltine debida a una sensibilización al extracto de malta de cebada germinada y, en colaboración con el Prof. Gunnar Johansson, establecer la determinación de IgE específica en la prueba RAST (f90) [1]. Cabe mencionar en este caso que la prueba intradérmica con un alérgeno de malta comercial – en contraste con la prueba de escarificación fuertemente positiva con el extracto de malta autóctona – resultó ser “falsa negativa”. El paciente con alergia adquirida a la malta sin predisposición atópica es un tipo C de la clasificación de alergias alimentarias [7]. Este tipo C es más frecuente de lo que se suponía anteriormente [8].

Posteriormente, se han demostrado varias veces alergias a la malta de cebada. Se dieron tanto en personas que producían y procesaban malta (alergia inhalatoria) como por ingestión, principalmente en bebedores de cerveza [9–14] (Fig. 3).

La malta es grano que ha sido germinado y luego secado (horneado) a temperaturas más elevadas. Desde un punto de vista alergológico, la malta cervecera debe distinguirse de la malta panadera. La malta cervecera se fabrica con cebada, la malta panadera con trigo. La producción de malta de centeno, avena, maíz y arroz es mucho más rara. La malta utilizada para elaborar cerveza se obtiene a partir de granos de cebada. El proceso de malteado produce azúcar de malta, proteínas y muchos tipos de enzimas. Por eso a veces es tan difícil identificar el agente causal real o el alérgeno responsable de la alergia a la malta. Se han podido caracterizar dos alérgenos en la malta de cebada: Hor v 1, una proteína de 14,5 kD, y Hor v 9, una proteína de 30 kD. Se han descrito varios alérgenos de unión IgE de 31-56 kDa en la malta y en la cebada. Se aisló una proteína principal de 38 kDA a partir de un extracto de cerveza [10]. En los sueros de pacientes con urticaria inducida por la cerveza, se aislaron además alérgenos de 5-20 kDa de la fracción proteica de la cerveza [11]. El alérgeno de cebada de la cerveza es diferente del de 16 kDa de la harina de cebada. El principal alérgeno de la cebada responsable del asma del panadero es una proteína de cebada de 16 kDa.

En la alergia a la cerveza blanca, especialmente en el sentido de anafilaxia inducida por el esfuerzo dependiente del trigo [15], la determinación de sIgE a la gliadina omega 5 (Tri a 19, alérgeno marcador) es patognomónica [16].

Literatura:

Wüthrich B: Edema de Quincke agudo recurrente en la alergia al extracto de malta. Schweiz Med Wschr 1984; 114: 269-271.
Wüthrich B: ¿Está presente el edema de Quincke? Diagnóstico diferencial con el angioedema. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 24-26.
Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? (Estado tras una única reacción alérgica con edema de Quincke (labios, lengua, manos) a los crustáceos. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38, 42.
Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? (Angioedema recurrente en la estrongiloidiasis. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 7, 12.
Wüthrich B: ¿Cuál es su diagnóstico? (Cuestionario): Angioedema hereditario tipo I.DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 25, 40.
Wüthrich B, Scheidegger P: El caso algo diferente. Desacreditado: Angioedema adquirido en el linfoma no Hodgkin. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 3: 16-17.
Pichler WJ: Alergias alimentarias mediadas por IgE. Clasificación basada en la vía de sensibilización. Alergología 1998; 21: 441-450.
Wüthrich B, Blötzer IC: Alergias alimentarias mediadas por IgE tipo C: ¿El tipo más raro de alergia alimentaria? Una casuística de 16 casos. Akt Dermatol 2004; 30: 95-102.
Bonadonna P, et al: Anafilaxia inducida por la cerveza debida a la sensibilización a la cebada: informe de dos casos. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9: 268-270.
Figueredo E, et al: Anafilaxia inducida por cerveza: identificación de alérgenos. Alergia 1999; 54: 630-634.
Curioni A, et al.: Urticaria por cerveza: una reacción de hipersensibilidad inmediata debida a una proteína de 10 kDa derivada de la cebada. Clin Exp Allergy 1999; 29: 407-413.
García-Casado G, et al.: Aislamiento y caracterización de la proteína de transferencia lipídica de la cebada y la proteína Z como alérgenos de la cerveza. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(4): 647-649.
Neise U, Sennekamp J: Malta de cebada: ¿un alérgeno alimentario poco frecuente? Alergología 1996; 19: 135-138.
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Wüthrich B, Hofer T: Anafilaxia inducida por el esfuerzo alimentario en la sensibilización grave a las proteínas de los cereales, especialmente a la gliadina omega-5, y en el cuestionable síndrome crustáceo de los ácaros del polvo doméstico. Alergología 2010; 33: 205-210.