En el tratamiento agudo del ictus, además de la lisis, el tratamiento en una unidad de ictus definida espacialmente con un equipo interdisciplinar y especializado es un factor importante para reducir la mortalidad y la morbilidad. Dentro de la unidad de ictus, el tratamiento neurorrehabilitador interdisciplinar es un componente crucial para un aprovechamiento óptimo del potencial de recuperación y un buen éxito a largo plazo. Según los estudios, un inicio temprano de la terapia y una alta intensidad de la misma son decisivos para el éxito a largo plazo. Sin embargo, el momento ideal debe determinarse individualmente tras la evaluación de riesgos.
El ictus agudo es la causa más común de discapacidad en adultos en los países industrializados. Actualmente, partimos de la base de 150 sucesos por cada 100.000 habitantes al año en Suiza. Además de los factores de riesgo vascular clásicos, la edad es un factor de riesgo relevante. Por ejemplo, el riesgo de ictus aumenta notablemente con la edad y se sitúa en torno a los 1.000 eventos por cada 100.000 habitantes al año para las personas mayores de 85 años. En cerca del 85% de los afectados, el ictus está causado por un trastorno circulatorio, y en cerca del 15% hay una hemorragia.
Tratamiento en la unidad de ictus
El tratamiento agudo en una unidad de ictus, iniciado lo antes posible, es una ventaja decisiva para reducir la mortalidad y los déficits funcionales en la fase temprana del ictus. Por unidad de ictus entendemos una unidad de tratamiento de infraestructuras y personal. Un equipo de tratamiento interdisciplinario, formado por terapeutas, enfermeras y médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares, se encarga del cuidado de los pacientes y mantiene un intercambio continuo y estrecho. Sobre la base de un concepto de tratamiento integral, existe la posibilidad de una terapia de lisis intravenosa y/o intraarterial, trombectomía y descompresión neuroquirúrgica en la fase aguda en caso de isquemia ocupante de espacio o hemorragias.
Indredavik et al. [1] pudieron demostrar la superioridad del tratamiento en una unidad de ictus para el infarto cerebral isquémico en un primer estudio aleatorizado en 1991. En el estudio noruego, 110 pacientes con ictus agudo fueron tratados en una unidad de ictus y 110 en un departamento de medicina interna general. El tratamiento sólo se diferenció en las seis primeras semanas, y la evaluación de seguimiento se realizó a las seis y a las 52 semanas. La primera evaluación después de seis semanas muestra un beneficio significativo en la supervivencia tras el tratamiento en una unidad de ictus. Así, murieron el 17,3% de los pacientes tratados tradicionalmente y el 7,3% de los atendidos en la unidad de ictus. Un número significativamente mayor de pacientes pudo ser dado de alta a casa tras el tratamiento en la unidad de ictus y no tuvo que ser trasladado a un centro de enfermería. Este efecto también fue evidente en la evaluación de seguimiento al cabo de un año; sin embargo, en este punto ya no había ninguna diferencia relevante en términos de supervivencia: el 24% de los pacientes fallecieron tras ser atendidos en la unidad de ictus frente al 32,7% tras el tratamiento tradicional. La ventana temporal crítica en términos de supervivencia fue la fase subaguda (día 5-42). La causa de la muerte solía determinarse clínicamente. En el grupo tratado tradicionalmente, la neumonía, la embolia pulmonar aguda y un nuevo episodio de ictus se documentaron con mayor frecuencia como causas de muerte.
Concepto de tratamiento amplio y estructurado
Por ello, tras los cuidados agudos, se inicia ya en la unidad de ictus el esclarecimiento intensivo de la causa mediante pruebas de imagen vascular, búsqueda de fuentes de embolia cardiaca y pruebas de laboratorio, y se establece una profilaxis secundaria adecuada con medicación para minimizar el riesgo de recurrencia del ictus.
Es esencial un buen control de la presión arterial, el azúcar en sangre y la profilaxis y el tratamiento de las infecciones, especialmente la neumonía. Las infecciones suponen un riesgo importante de mortalidad y son consecuencia tanto de la inmovilización como de la falta de reflejos protectores debida al daño cerebral, con un mayor riesgo de aspiración. Es probable que las infecciones también se vean favorecidas como resultado de una hiperactividad del sistema nervioso simpático, desencadenada por un peor control inmunológico tras un infarto cerebral grave [2].
La evaluación de la deglución y el entrenamiento individual de la misma por parte de un equipo especializado de logopedia son indispensables para la profilaxis de la aspiración y el aumento del riesgo de neumonía asociado. La forma dietética adecuada y la composición de los alimentos se acuerdan con especialistas en asesoramiento nutricional.
En 2007, un gran metaanálisis de estudios observacionales confirmó la ventaja de la supervivencia tras el tratamiento en la unidad de ictus en el “mundo real”. Esta ventaja se debió principalmente a la menor frecuencia de infecciones pulmonares y a un menor número de recurrencias y progresión del ictus en comparación con el tratamiento convencional [3].
Según un estudio de 2011, el tratamiento en una unidad de ictus parece ser aún más eficaz, con una tendencia a un mejor resultado funcional, si el alta y las medidas de rehabilitación fueron acompañadas por un equipo especializado [4].
Rehabilitación precoz en la unidad de ictus
Un factor esencial para el éxito de las unidades de ictus es el inicio temprano de la rehabilitación tras una evaluación estructurada basada en las funciones, a partir de un concepto de tratamiento interdisciplinar por parte de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas. La rehabilitación temprana tiene como objetivo minimizar los efectos del daño orgánico, promover la recuperación y prevenir complicaciones secundarias. Una educación inicial sobre el ajuste del estilo de vida con el objetivo de reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares en el futuro forma parte del concepto de atención; la formación intensificada y el apoyo en la puesta en práctica, como el abandono de la nicotina, siguen durante el tratamiento de rehabilitación hospitalario o ambulatorio. Las rondas regulares en las unidades de ictus están acompañadas por un médico rehabilitador de un centro de rehabilitación de ictus asociado. Esto ayuda a establecer prioridades dentro del concepto de terapia multimodal ya en la fase aguda y a evaluar el potencial de rehabilitación. Además, se puede establecer un contacto personal con el paciente, creando así una buena base para una estancia de rehabilitación adaptada individualmente al paciente.
¿Cuál es el impacto de la rehabilitación temprana?
El objetivo de la neurorrehabilitación posterior es apoyar la recuperación funcional y, en caso de recuperación funcional insuficiente, promover mecanismos de compensación y adaptación.
La restauración de la función neuronal se consigue activando las redes cerebrales inactivas o asociadas con el objetivo de realizar el movimiento y utilizarlo para actividades de la misma forma que era posible antes del ictus; las partes originales del cuerpo pueden utilizarse de forma inalterada para realizar una tarea. Los mecanismos de compensación adaptativa conducen a nivel neuronal a la activación de zonas cerebrales que normalmente no se utilizan para la función. De este modo, un movimiento puede volver a tener éxito activando nuevos patrones de movimiento y las tareas pueden realizarse utilizando otras partes del cuerpo y efectores. Por desgracia, los patrones de movimiento adaptativos suelen ser poco económicos, lo que puede provocar una fatiga especialmente grave.
En un estudio sobre el tratamiento en una unidad de ictus con rehabilitación temprana integrada, la movilización precoz seguida de un buen control de la presión arterial diastólica fue un factor asociado significativo para la posibilidad del alta a domicilio. Con el inicio temprano de las medidas de neurorrehabilitación, la mejora de la conectividad a través de la activación de las proteínas de señalización intracelular y los neurotransmisores en las tres semanas posteriores al ictus también pudo documentarse en experimentos con animales.
Las medidas tempranas de rehabilitación favorecen la recuperación y contrarrestan la “no utilización aprendida”. Previenen las complicaciones infecciosas y la tendencia a la ortostatismo y evitan el desacondicionamiento. Los riesgos potenciales de una movilización precoz son el deterioro de la perfusión en la zona que rodea el núcleo del infarto, un área en la que la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo está alterada. En pacientes con estenosis de los vasos extracraneales e intracraneales que irrigan el cerebro con escasa reserva de perfusión, la movilización precoz también puede conducir a un empeoramiento relevante de la perfusión. Además, se discute una posible expansión de la zona dañada durante la activación temprana debido a un exceso de neurotransmisores excitatorios en experimentos con animales [5].
Por ejemplo, un gran ensayo aleatorizado de movilización muy precoz (en las 24 horas siguientes al inicio del ictus) no mostró ningún beneficio en términos de recuperación funcional ni diferencias en las complicaciones relacionadas con la inmovilidad, con una mortalidad comparable a los tres meses (7% de terapia habitual frente a 8% de movilización muy precoz). Entre los pacientes que fallecieron prematuramente, el ictus progresivo se detectó con mayor frecuencia en el grupo con inicio muy precoz del tratamiento (n=31) que en el grupo con tratamiento tradicional (n=16) [6].
Dado que la inmovilización conlleva mayores tasas de complicaciones y que el inicio precoz de las medidas de rehabilitación tiene un efecto positivo en la recuperación y los resultados a largo plazo, los pacientes deben ser movilizados lo antes posible tras un ictus e iniciar un entrenamiento de rehabilitación adaptado. Sin embargo, el momento ideal debe determinarse individualmente tras la evaluación de riesgos [5].
Situación en Suiza
Con la creación de 9 centros de apoplejía y 14 unidades de apoplejía con instalaciones de rehabilitación asociadas, se ha hecho posible en Suiza una atención de alta calidad y de ámbito nacional para los pacientes de apoplejía. Así pues, la estrecha colaboración de las clínicas de agudos y de rehabilitación tiene como objetivo aprovechar al máximo el potencial de recuperación de los pacientes que han sufrido un ictus y promover su reintegración social (Fig. 1 y 2).
Sólo recientemente, un estudio realizado en Suiza demostró la superioridad del éxito del tratamiento al cabo de tres meses en una unidad de ictus definida espacialmente con un equipo especializado, en comparación con el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos seguido de los cuidados de un equipo de ictus sin unidad infraestructural [7].
Agradecimientos: El autor desea agradecer al Sr. Serafín Beer, médico jefe de la Clínica de Neurología y Neurorrehabilitación de Valens, sus valiosas sugerencias y la revisión del manuscrito.
Literatura:
- Indredavik B, et al: Beneficios de una unidad de ictus. Ictus 1991; 22: 1026-1031.
- Meisel Ch, et al: Supresión de la inmunosupresión tras un ictus. NEJM365; 22 1 de diciembre de 2011.
- Seenan P, et al: Unidades de ictus en su hábitat natural: revisión sistemática de estudios observacionales. Ictus 2007; 38: 1886-1892.
- Fjaertoft H, et al: La atención en la unidad de ictus combinada con el alta temprana con apoyo mejora el resultado a 5 años: un ensayo controlado aleatorizado. Ictus Jun; 42(6): 1707-11
- Beer S, et al.: En nombre de la Sociedad Suiza de Neurorrehabilitación (SNRG) y del Grupo Temático de Neurorrehabilitación del Grupo de Trabajo Cerebrovascular de Suiza (ZAS) Neurorrehabilitación tras un ictus cerebral. Suiza. Foro Médico 2007; 7: 294-297.
- Bernhardt J, et al.: Grupo de colaboración del ensayo AVERT. Eficacia y seguridad de la movilización muy precoz a las 24 h del inicio del ictus (AVERT): un ensayo controlado aleatorizado.
- Cereda CW, et al: Los efectos beneficiosos de una unidad de ictus semiintensiva van más allá del monitor. Cerbrovasc Dis. 2015; 39(2): 102-9.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(1): 12-15.
