Efectos de la exposición al ruido en el sistema cardiovascular

El ruido del tráfico es un tema de actualidad. La crisis de Corona ha enseñado a la gente a apreciar la paz y la tranquilidad que se produjo en muchos lugares durante varias semanas como consecuencia de la drástica reducción de la movilidad y de la disminución del ruido relacionado con el tráfico.

La medición y descripción del ruido [1]

La medida física objetiva para el sonido molesto, es decir, el ruido, es el decibelio (dB), una medida logarítmica. Un aumento de 10 dB corresponde a una duplicación de la sonoridad percibida. Una duplicación por dos fuentes sonoras igualmente fuertes provoca un aumento del valor dB en 3 dB. La evaluación subjetiva del sonido depende de la sonoridad, la frecuencia, la tonalidad, la impulsividad, el momento de aparición y la duración del sonido. Por ejemplo, el oído humano percibe los tonos bajos y altos como menos fuertes que los tonos medios-altos a la misma presión sonora. La mayoría de los países utilizan el llamado filtro de frecuencia A (dB(A)) para describir el ruido con el fin de corregir los valores medidos para las diferentes frecuencias del sonido según el oído humano.

Para evaluar el efecto perturbador de la contaminación acústica se utiliza un valor medio de los niveles sonoros, el denominado nivel sonoro continuo equivalente en energía Leq. Mide la energía total de los eventos sonoros a lo largo de un periodo de medición determinado, por ejemplo todo el día, toda la noche o todo un año. El nivel día-tarde-noche Lden, también un valor medio, se define para cubrir todo el día. Para tener en cuenta las diferentes molestias durante las distintas horas del día, las horas vespertinas se ponderan con una adición de 5 dB(A) y las nocturnas con una adición de 10 dB(A).

Para limitar la contaminación acústica en Suiza, la Ordenanza sobre la reducción del ruido establece valores de planificación, valores límite de inmisión y valores de alarma para diversos tipos de ruido. Se ajustan a la sensibilidad acústica de la zona contaminada y son más bajos durante la noche. En las zonas puramente residenciales, por ejemplo, los valores límite de inmisión para el día y la noche son de 60 y 50 dB respectivamente – estos valores límite definen el umbral a partir del cual el ruido perturba significativamente el bienestar de la población. Los valores analógicos de alarma son de 70 y 65 dB, respectivamente, e indican la urgencia de reformas como la instalación de ventanas insonorizadas. Para tener en cuenta los diferentes efectos perturbadores de los distintos tipos de ruido en los valores límite, también se aplican correcciones de nivel, los llamados valores K. Por ejemplo, para la evaluación de las infracciones de los valores límite en el ruido industrial, se añaden de dos a seis decibelios a los valores medidos con el aumento del contenido sonoro y de impulsos.

Exposición al ruido del tráfico de la población suiza y medidas de reducción del ruido

El tráfico rodado es el que más contribuye a la contaminación acústica de la población. Según estimaciones de la Oficina Federal de Medio Ambiente, una de cada siete personas está expuesta en su lugar de residencia a ruidos nocivos o molestos durante el día y una de cada ocho por la noche. Ruido del tráfico rodado afectado, es decir, contaminación acústica por encima del límite de inmisión. El ruido del tráfico rodado es esencialmente un problema urbano, pero las zonas situadas fuera de la influencia de los núcleos urbanos también se ven afectadas por él en más de un 5% (Fig. 1). Con 8,3 millones de habitantes en Suiza (en 2015), esto supone aproximadamente 1,1 millones de personas durante el día y aproximadamente 1,0 millones por la noche. Además, unas 16.000 personas se ven afectadas por ruidos ferroviarios perjudiciales o molestos en su lugar de residencia durante el día y 87.000 por la noche. El ruido nocivo o molesto de los aviones afecta a 24.000 personas en su lugar de residencia durante el día y a 75.000 por la noche [1].

La primera prioridad en las medidas de reducción del ruido es reducir las emisiones acústicas en su origen (por ejemplo, firmes y neumáticos poco ruidosos; reducción de la velocidad en las carreteras; vehículos más ligeros, material rodante moderno en los trenes; aviones con reducción de ruido). La segunda prioridad es combatir la propagación del ruido (por ejemplo, construcción de barreras acústicas). Si las inmisiones sonoras de las instalaciones no pueden reducirse por debajo de los valores límite debido a prioridades mayores (por ejemplo, la construcción de carreteras nacionales o ferrocarriles), entran en juego las medidas de protección acústica de los edificios colindantes (por ejemplo, ventanas insonorizadas y ventilación de confort).

El ruido del tráfico como factor de riesgo cardiovascular: presuntos mecanismos de acción

Basándose en las pruebas existentes, las partículas en el aire llevan varios años clasificándose como un factor de riesgo causal de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La contaminación atmosférica también se considera el factor de riesgo medioambiental más importante desde el punto de vista de la salud, pero le sigue inmediatamente el ruido del tráfico [2].

Cada vez está más confirmado científicamente que el ruido puede acabar provocando cambios fisiopatológicos en el sistema vascular a través de la contaminación acústica, el estrés crónico, la activación del sistema nervioso autónomo y del sistema endocrino, y la alteración del sueño. Estos cambios pueden acabar provocando la aparición o la progresión de enfermedades cardiovasculares.

En la evaluación de la contaminación acústica influyen factores personales. Esto incluye, por ejemplo, las actitudes y juicios de valor tanto individuales como sociales hacia la fuente de ruido o la situación psicológica y la actividad actual de la persona afectada. Sin embargo, un hallazgo importante es que la percepción del ruido como factor estresante no es un requisito previo para sus efectos fisiopatológicos.

El ruido, ya sea percibido conscientemente como un factor estresante o a través de sus efectos objetivos de estrés, desplaza el equilibrio de las vías biológicas asociadas al estrés de una respuesta repetida de escape agudo a una respuesta de estrés crónico [3]. El ruido, al igual que otros factores estresantes crónicos, se asocia a un aumento de la presión arterial, la glucosa en sangre, la viscosidad sanguínea y los lípidos sanguíneos, así como a una activación de la coagulación sanguínea (Fig. 2) . Todos ellos son biomarcadores fisiopatológicamente establecidos en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. También se ha demostrado que el ruido puede desencadenar una disfunción endotelial a través del estrés oxidativo y los procesos inflamatorios. La exposición al ruido también se asoció a una disminución de la variabilidad del ritmo cardiaco. En el modelo animal, la exposición al ruido también dio lugar a procesos inflamatorios en el intestino, que también pueden provocar cambios en la flora intestinal. La investigación genómica de los cambios inducidos por el ruido en el tejido aórtico animal reveló alteraciones en genes con función reguladora de la función vascular, la remodelación vascular y la muerte celular [3].

Pruebas epidemiológicas sobre las asociaciones entre el ruido del tráfico y las enfermedades cardiovasculares

Basándose en un metaanálisis de las pruebas existentes, un grupo de expertos encargado por la OMS llegó a la conclusión de que el ruido del tráfico, especialmente el del tráfico rodado, aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria estable y síndromes coronarios agudos) de una forma basada en pruebas [4]. La OMS estimó que la incidencia de cardiopatías isquémicas aumenta un 8% por cada 10 dB de incremento en la exposición al ruido, a partir de 53 dB. Al mismo tiempo, también puede aumentar el riesgo de hipertensión, ictus, arritmias, insuficiencia cardiaca, obesidad y diabetes [5–7]. Los últimos estudios epidemiológicos refuerzan aún más estas sospechas. Además, a diferencia de los estudios más antiguos, las pruebas más recientes tienen en cuenta la exposición simultánea a la contaminación atmosférica y los factores socioeconómicos. Ambos influyen también en el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Al mismo tiempo, suelen estar fuertemente correlacionados con el ruido del tráfico. Sin embargo, al ajustar estos factores en los modelos de regresión múltiple, la asociación del ruido del tráfico con las enfermedades cardiovasculares suele mantenerse y, a menudo, sólo cambia débilmente.

Basándose en un análisis de la relación dosis-respuesta, la OMS recomendó reducir los niveles para proteger contra las enfermedades cardiovasculares de la siguiente manera: por debajo de 53 dB para el tráfico rodado; por debajo de 54 dB para el ruido ferroviario; y por debajo de 45 dB para el ruido de los aviones. Estos valores son inferiores a los límites de inmisión de 55 dB recomendados actualmente por la OMS.

El ruido del tráfico por la noche es especialmente crítico [8,9]. Para los trastornos del sueño autoinformados y polisomnográficos, el ruido es especialmente relevante en las primeras horas de la mañana, cuando la presión del sueño es menos elevada. También se han comprobado problemas para conciliar el sueño debido al ruido en las primeras horas de la noche. Sin embargo, distinguir epidemiológicamente los efectos a largo plazo del ruido del tráfico durante el día y a diferentes horas de la noche es todo un reto. La atribución del ruido del tráfico al lugar de residencia es más propensa a errores durante el día, por ejemplo, porque la mayoría de la gente también pasa un porcentaje significativo del día en lugares distintos a su domicilio. Además, el ruido diurno y nocturno en el lugar de residencia suelen estar tan fuertemente correlacionados que sus efectos independientes sobre la salud son difíciles de determinar. Sin embargo, existen pruebas epidemiológicas de que para los episodios cardiovasculares agudos, el ruido durante la noche es especialmente perjudicial, sobre todo cuando se produce en forma de episodios individuales que destacan sobre el ruido de fondo general. Sin embargo, para criterios de valoración cardiovasculares más crónicos, como la insuficiencia cardiaca, la exposición al ruido del tráfico a lo largo del día parece ser importante.

El viaje de la investigación: continúa y se amplía

De cara a una prevención eficaz de las enfermedades cardiovasculares, es importante, por un lado, caracterizar aún mejor la causalidad de los riesgos medioambientales. Por otro lado, queremos comprender mejor los efectos sobre la salud de varios factores que interactúan, especialmente en entornos urbanos, con el telón de fondo de la convergencia de diferentes riesgos medioambientales (como la contaminación atmosférica, el ruido del tráfico y la falta de espacios verdes).

La investigación del exposoma ofrece una mano en este [10]. El exposoma se ha definido como la totalidad de todos los factores endógenos y exógenos a los que está expuesto un organismo humano a lo largo de su vida. Por supuesto, esto no puede analizarse en esta forma extrema. Sin embargo, las tecnologías modernas ofrecen la posibilidad de medir los factores medioambientales y el comportamiento de las personas de forma mucho más precisa mediante sensores, datos por satélite o wearables de lo que era posible anteriormente sólo con los datos de los cuestionarios. Además, podemos utilizar tecnologías genómicas (tecnologías -ómicas) para analizar miles de moléculas en diferentes fluidos corporales de fácil acceso. En los consorcios de investigación con grandes estudios a largo plazo y biobancos asociados, estas tecnologías se aplican, por ejemplo, para medir y modelizar con mayor precisión la exposición al ruido y simultáneamente otras exposiciones (entorno alimentario, entorno construido, entorno social) de los participantes en el estudio. Al mismo tiempo, el material almacenado en los biobancos se utiliza para buscar las huellas moleculares que estos patrones de exposición dejan en el organismo. De las redes moleculares asociadas pueden derivarse nuevos conocimientos sobre los mecanismos biológicos de acción de los factores medioambientales y de estilo de vida [11]. La comprensión de la biología es un pilar importante de la comprensión causal.

Una evaluación de salud pública de la asociación entre el ruido del tráfico y las enfermedades cardiovasculares

Los efectos agudos del ruido del tráfico sobre los parámetros y enfermedades cardiovasculares pueden demostrarse claramente en experimentos de laboratorio y en humanos en experimentos naturales. La exposición a largo plazo al ruido crónico del tráfico no puede aleatorizarse, de forma análoga a otros riesgos medioambientales, por lo que las pruebas se basan en estudios epidemiológicos observacionales. Aunque la causalidad de las asociaciones de ruido observadas en estudios a largo plazo puede aproximarse utilizando los métodos del exposoma descritos anteriormente, nunca será absoluta. Por lo tanto, la regulación de las inmisiones y emisiones acústicas siempre tendrá que producirse en un contexto de cierta incertidumbre. Pero se da el caso de que las pruebas de un efecto causal del ruido del tráfico sobre la salud son tan sólidas, y la carga de enfermedad asociada potencialmente tan grande, que no hacer nada no es una opción. Es tarea de la ciencia, en diálogo con los responsables políticos, llamar la atención sobre la importancia de descansar las medidas de protección. Estos esfuerzos cuentan ahora con el apoyo de la epidemia de Corona. La nueva calma provocada por el cierre ha hecho que los ciudadanos sean más sensibles al ruido del tráfico. En varias regiones de Europa, entre ellas Suiza, se está intentando registrar las infracciones acústicas de los vehículos individuales mediante controles, análogos a los límites y controles de velocidad, y regularlos mejor.

Una evaluación de los efectos cardiovasculares del ruido del tráfico desde una perspectiva clínica

Para la consideración clínica, es significativo que el ruido del tráfico pueda contribuir tanto a la nueva aparición de enfermedades cardiovasculares como al curso clínico de las enfermedades existentes. Esto significa que tanto los médicos de atención primaria como los especialistas pueden hacer recomendaciones sobre la prevención del ruido a sus pacientes. El asesoramiento se centra en las recomendaciones que protegen el sueño nocturno del exceso de ruido. Esto incluye consejos para proteger el dormitorio de demasiados ruidos situándolo en el lado más silencioso de la casa. Si hay ventilación de confort en la casa, la recomendación de dormir con la ventana cerrada, sobre todo en días no demasiado calurosos, también puede tener sentido. Si estas medidas no son posibles, se puede recomendar dormir con protección auditiva. Para los pacientes especialmente sensibles al ruido, también puede tener sentido recomendarles un cambio de residencia a un lugar más tranquilo. Desde una perspectiva individual, un cambio de residencia puede aumentar presumiblemente la calidad de vida general relacionada con la salud, ya que las molestias y la sensibilidad al ruido se asociaron a una reducción considerable en este sentido en nuestros propios estudios [12]. Desde el punto de vista de la salud pública, por supuesto, no es una receta, ya que crea la posibilidad de un aumento del tráfico y un incremento de la contaminación ambiental, incluida la contaminación acústica. Por lo tanto, es aún más importante proteger las zonas residenciales con medidas en origen y una planificación territorial adecuada a largo plazo.

Mensajes para llevarse a casa

Las personas expuestas de forma crónica o aguda a altos niveles de ruido del tráfico tienen un mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio y probablemente también de desarrollar otras enfermedades cardiovasculares y diabetes.
Aconseje a sus pacientes que trasladen su dormitorio al lado más silencioso del piso o casa para protegerse de un mayor riesgo cardiovascular.
Las medidas contra la exposición subjetiva excesiva al ruido contribuyen a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.

Literatura:

FOEN (ed.): Lärmbelastung in der Schweiz 2018. Resultados del seguimiento nacional del ruido sonBASE, situación 2015. Oficina Federal de Medio Ambiente. Berna. Estado medioambiental, nº 1820: 30 pp.
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Hahad O, Kröller-Schön S, Daiber A, et al: Los efectos cardiovasculares del ruido. Dtsch Arztebl Int 2019; 116(14): 245-250.
OMS (Organización Mundial de la Salud.). Directrices sobre ruido ambiental para la región europea 2018. Rep., OMS Reg. Off. Eur., Copenhague. www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/383921/noiseguidelines-eng.pdf?ua=1
Kempen EV, Casas M, Pershagen G, et al: Directrices de la OMS sobre ruido ambiental para la región europea: una revisión sistemática sobre ruido ambiental y efectos cardiovasculares y metabólicos: un resumen. Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 379.
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Héritier H, Vienneau D, Foraster M, et al: Un análisis sistemático de los efectos mutuos de la exposición al ruido del transporte y a la contaminación atmosférica sobre la mortalidad por infarto de miocardio: un estudio de cohortes a escala nacional en Suiza. Eur Heart J 2019; 40(7): 598-603.
Daiber A, Lelieveld J, Steven S, et al.: El concepto de “exposoma”: cómo influyen los factores de riesgo medioambientales en la salud cardiovascular. Acta Biochim Pol 2019; 66(3): 269-283.
Eze IC, Jeong A, Schaffner E, et al: Genome-Wide DNA Methylation in Peripheral Blood and Long-Term Exposure to Source-Specific Transportation Noise and Air Pollution: The SAPALDIA Study. Environ Health Perspect 2020; 128(6): 67003.
Cerletti P, Eze IC, Schaffner E, et al.: La asociación independiente de la exposición al ruido del transporte específico de la fuente, la molestia por ruido y la sensibilidad al ruido con la calidad de vida relacionada con la salud. Environ Int 2020; 143: 105960.