Una farmacoterapia continua y eficaz es esencial para los pacientes con esquizofrenia, ya que corren un alto riesgo de desarrollar una enfermedad mental grave. Pero, ¿en qué consiste el éxito de la gestión de la farmacoterapia? Esto se debe a que la situación del tratamiento es compleja y no son infrecuentes los pacientes con múltiples enfermedades. Además, los efectos indeseables suponen una carga adicional para la adherencia de la clientela per se difícil.
Se calcula que unas 80.000 personas padecen esquizofrenia en Suiza. La probabilidad de desarrollar esta enfermedad es de aproximadamente un 1% a lo largo de la vida. Esto convierte a la esquizofrenia en una de las formas más comunes de psicosis no orgánica [1]. La manifestación y la gravedad de esta compleja enfermedad varían enormemente. Sin embargo, existe un alto riesgo de desarrollar una enfermedad mental grave. Por lo tanto, la farmacoterapia continua y de alta calidad es un requisito previo obligatorio para que la mayoría de los pacientes consigan la remisión, la prevención de recaídas y la recuperación permanente, tal y como informó el Prof. Martin Lambert, MD, Hamburgo (DE). La farmacoterapia para la esquizofrenia debe basarse en pruebas según las directrices. Esto aumenta la probabilidad de alcanzar los objetivos de eficacia de la farmacoterapia.
Un requisito previo para una gestión adecuada del tratamiento es un diseño a largo plazo con una combinación de terapia psicosocial y farmacoterapia. Hay que prestar atención a los factores de riesgo, a menudo combinados, de la genética, los sueños y la multimorbilidad. Sin embargo, las cargas y consecuencias psicosociales, los episodios a menudo graves y prolongados, las complejas necesidades de tratamiento y la elevada morbilidad y mortalidad son también retos que deben tenerse en cuenta.
Abordar la fase aguda de la esquizofrenia
Para el tratamiento en la fase aguda en pacientes con primer episodio, se ha puesto de manifiesto que los antipsicóticos de 2ª generación son preferibles a los de 1ª generación. Además, deben administrarse como monoterapia a dosis bajas [2]. El objetivo es lograr la remisión con la dosis más baja posible. También hay que señalar que las tasas de respuesta en los pacientes no tratados con un 81,3% (≥20% PANSS) son significativamente mejores que en los pacientes pretratados con un 65,8%, según el experto [3]. Además, es importante estimar el pronóstico del tratamiento en función de los predictores de respuesta y resistencia a la terapia para poder adaptar la terapia precozmente en caso necesario (Tab. 1) [4]. En principio, puede asumirse que la gestión de la terapia debe cambiarse si la respuesta (≥20% PANSS) a la dosis óptima falla en dos semanas, resumió Lambert. Los antipsicóticos son también los fármacos de elección para las personas con múltiples enfermedades.
Dado que los síntomas positivos son tan dominantes en la terapia aguda, a veces se subestima la frecuencia de los síntomas negativos. Al mismo tiempo, el 60% de los pacientes muestran al menos un síntoma negativo, y éstos persisten en algo menos de un tercio [5]. También es alarmante que el 20% padezca un síndrome deficitario, subrayó el ponente. En estos casos, una buena farmacoterapia es aún más importante. Los antipsicóticos de primera generación y los métodos de estimulación no han demostrado ser eficaces. Por el contrario, los antipsicóticos de segunda generación, los antidepresivos o las combinaciones de éstos son muy adecuados.
El largo plazo es lo que cuenta
La terapia a largo plazo se centra en la cuestión de qué tratamiento es el más adecuado para el paciente. Las opciones son ninguna terapia, terapia intermitente o terapia antipsicótica continua. Los estudios han demostrado que la profilaxis continua de las recaídas es muy significativamente superior a las otras dos medidas [6]. La persona afectada debe ser tratada con una dosis estándar, ya que las dosis bajas o muy bajas se asocian a tasas de recaída y de interrupción de la terapia significativamente mayores [7].
El mayor problema en el tratamiento a largo plazo es la adherencia a los antipsicóticos. Los metaanálisis muestran que la falta de adherencia es el factor predictivo más fuerte de la recaída, aumentando la probabilidad en un 400%, advirtió Lambert. Las consecuencias son múltiples: entre otras cosas, se produce una progresión de la enfermedad, un empeoramiento de la comprensión de la enfermedad, un aumento de los síntomas, una menor respuesta a los antipsicóticos y un mayor riesgo de suicidio.
Efectos secundarios de los fármacos a la vista
Pero no hay efecto sin efecto secundario. Debido a la gran eficacia de los antipsicóticos, hay que tener en cuenta muchas reacciones adversas a los fármacos. En principio, un fármaco óptimo tiene un número necesario para tratar (NNT) muy bajo y un número necesario para dañar (NND) muy alto. En la práctica clínica, sin embargo, las cosas suelen ser diferentes. Por desgracia, la eficacia se corresponde a menudo con efectos secundarios no deseados, como señaló el Prof. Dr. med. Alkomiet Hasan, Augsburgo (DE). Con respecto a los criterios de valoración de la prevención de recaídas y la reducción de los síntomas psicóticos, los antipsicóticos son preparados muy eficaces. A la inversa, sin embargo, esto también significa que pueden producirse efectos secundarios relevantes. Sin embargo, el experto también subrayó que las diferencias de eficacia entre los distintos preparados son significativamente menores que las diferencias de tolerabilidad. Por lo tanto, el objetivo debe ser un tratamiento antipsicótico individualizado orientado a los efectos secundarios con la dosis más baja posible.
En particular, los efectos secundarios como la discinesia precoz, la distonía aguda o la parkinsonoide son muy angustiosos y se producen predominantemente con fármacos con un fuerte bloqueo D2. Los antipsicóticos de segunda generación como la risperidona o la amisulprida también pueden verse afectados. Como medida preventiva, puede considerarse un aumento lento de la dosis o el uso de preparados alternativos. La acatisia, que en general puede producirse con todos los antipsicóticos, debe consultarse explícitamente. También en este caso -como en toda gestión terapéutica- se recomienda un aumento lento de la dosis. Si es necesario, cambie a otro antipsicótico.
Incluso antes de iniciar el tratamiento antipsicótico, las personas con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes. A medida que la enfermedad progresa, este riesgo sigue aumentando y es un factor importante en el incremento de la mortalidad cardiovascular. Básicamente, se trata de un proceso multifactorial. No obstante, los preparados con, por ejemplo, propiedades antihistaminérgicas o antimuscarínicas se encuentran entre los de alto riesgo, afirma Hasan. Los antagonistas parciales, por ejemplo, parecen ser muy adecuados en este caso.
Congreso: DGPPN
Literatura:
- www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/krankheitsbilder/psychose/schizophrenie.html (último acceso 03.03.2022)
- Zhang J, et al: Int J Neuropsicofarmacología 2013; 16: 1205-1218.
- Zhu, et al: Neuropsicofarmacología Eur 2017; 27: 835-844.
- Bozzatello, et al: Front Psychiatry 2019; 10: 67.
- Bobes, et al: J Clin Psychiatry 2011; 72(7): 1017.
- De Hert, et al: CNS Drugs 2015; 29(8): 637-658.
- Højlund M et al. Lancet Psychiatry 2021; 8(6): 471-486.
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(2): 24-25.
