Con los aeroalérgenos, a diferencia de lo que ocurre con los epitelios animales, todavía se puede conseguir la escasez de alérgenos debido a su presencia ubicua, por lo que la inmunoterapia específica con alérgenos pasa a un primer plano. La ASIT es una terapia inmunomoduladora causal, cuya aplicación y variantes terapéuticas son objeto de la formación.
La terapia de la alergia se basa en los tres pilares de la evitación del alérgeno, el tratamiento de los síntomas (antihistamínicos, esteroides) y la inmunoterapia específica del alérgeno (sin. hiposensibilización, desensibilización). En el caso de los aeroalérgenos, ya sea el polen estacional o los ácaros del polvo doméstico perennes, no se puede conseguir la eliminación del alérgeno debido a su presencia ubicua, a diferencia de los epitelios animales, por lo que la inmunoterapia alérgeno-específica pasa a un primer plano para reducir el consumo de medicación sintomáticamente eficaz y poder prevenir una posible progresión de la enfermedad en el sentido de un cambio de piso con el desarrollo de asma bronquial además de rinitis alérgica. La ASIT es una terapia inmunomoduladora causal.
Las enfermedades alérgicas, incluida la rinoconjuntivitis alérgica, tienen una gran importancia económica: por un lado, por los costes directos de la enfermedad y, por otro, por la incapacidad laboral resultante. Además del beneficio para el paciente individual, la ASIT tiene un efecto de reducción de costes a largo plazo en comparación con la terapia puramente sintomática.
Las alergias a los venenos de himenópteros -especialmente abejas y avispas- son un caso especial, ya que pueden dar lugar a reacciones anafilácticas graves con el correspondiente peligro para el paciente, por lo que la ASIT está indicada para protegerse de las mismas.
Eficacia
En los tiempos de la medicina basada en la evidencia, se requieren estudios para probar la eficacia. Esto se da claramente para la alergia al polen en la edad adulta. Hay muchos menos estudios en niños, pero también aquí se han aportado pruebas de eficacia. Los pacientes se benefician de un inicio precoz de la terapia cuando la enfermedad aún es corta (resumen 1).
La situación del estudio es menos buena en el caso de la alergia a los ácaros del polvo doméstico, para la que la ASIT se utiliza como medida complementaria tras la remediación y el control insuficiente de los síntomas mediante terapia sintomática. El reciente informe de la Iniciativa Global para el Asma (GINA), que se ha mostrado bastante cauta sobre las recomendaciones de inmunoterapia, recomienda ahora considerar la SLIT (inmunoterapia sublingual) adicional en pacientes adultos con alergia a los ácaros del polvo doméstico con rinitis alérgica que presenten exacerbaciones a pesar de los corticosteroides inhalados. El requisito previo es un FEV1 >70% de la función pulmonar prevista.
Existen pocos estudios sobre la alergia a la caspa animal, especialmente la felina. En este caso, sin embargo, la abstinencia de alérgenos es mucho más fácil de conseguir. En el caso de los mohos, existen estudios sobre los extractos de Alternaria alternata y Cladosporium herbarum, aunque la relación causal entre la sensibilización y los síntomas suele ser más difícil de probar en el caso de los mohos.
El mecanismo de acción de la ASIT aún no se ha aclarado de forma concluyente. Esencialmente, se produce un cambio de una respuesta inmunitaria de tipo Th2 a una respuesta inmunitaria de tipo Th1. Los mecanismos conocidos actualmente se leen como una historia de la inmunología (resumen 2).
Aplicación de la inmunoterapia específica con alérgenos para la alergia al veneno de himenópteros
La eficacia de la ASIT en la alergia al veneno de himenópteros está muy bien establecida por ensayos prospectivos aleatorizados. El ASIT se lleva a cabo durante al menos tres años, pero más probablemente cinco. Con la dosis estándar de mantenimiento de 100 μg, el 75-85% de los pacientes alérgicos al veneno de abeja y el 90-95% de los alérgicos al veneno de avispa están protegidos de las reacciones sistémicas tras una nueva picadura, por lo que la ASIT con veneno de abeja es ligeramente menos eficaz que la realizada con veneno de avispa. En el mejor de los casos, un aumento de la dosis hasta 200 μg puede proporcionar una mejor protección. La indicación para la alergia al veneno de abeja o avispa ASIT son las reacciones anafilácticas de gravedad ≥II, si se pueden aportar pruebas de sensibilización (prueba cutánea, IgE sérica específica) al veneno respectivo.
Dado que la dosis de mantenimiento, pero no el método de iniciación, es principalmente decisiva para la eficacia, la hiposensibilización rápida con la consecución de la dosis de mantenimiento al cabo de unas horas (Ultra-Rush), o si es necesario en unos pocos días (Rush) en condiciones de hospitalización (o en la unidad de cuidados intensivos en el caso del procedimiento Ultrarush) ha demostrado su eficacia para lograr la protección del paciente lo antes posible. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, los intervalos de las inyecciones se amplían gradualmente hasta alcanzar el intervalo de la terapia de mantenimiento. Si se utilizó un extracto acuoso de alérgenos en la fase de aumento, se puede cambiar posteriormente a un extracto de depósito. La terapia se continúa en intervalos de 4 semanas durante el primer año de tratamiento, y posteriormente en intervalos de 4-6 semanas. Las inyecciones máximas pueden seguir administrándose tras un intervalo de 8 semanas.
Tras la interrupción de la ASIT, el efecto protector se pierde hasta en un 15% de los pacientes durante los 5-10 años siguientes. Sólo puede esperarse una protección segura y duradera de una terapia a largo plazo. En el sentido de un enfoque pragmático, la ASIT puede, no obstante, finalizar después de 5 años en la mayoría de los pacientes. En casos individuales, el tratamiento debe continuarse hasta la pérdida de reactividad de la prueba cutánea y de anticuerpos IgE específicos en el suero. Se administra un tratamiento de por vida a los pacientes con mastocitosis y reacciones anafilácticas especialmente graves.
Aplicación de la inmunoterapia específica con alérgenos para la alergia al polen
El requisito previo para cualquier ASIT contra alérgenos inhalados es una conexión probada entre los síntomas estacionales o geográficamente vinculados y las sensibilizaciones correspondientes mediante la detección de IGE específicos en las pruebas de punción y/o la serología (resumen 3).
Mientras tanto, se dispone de métodos de detección para los principales alérgenos relevantes de los principales pólenes (Tab. 1). Éstos pueden utilizarse para determinar si el paciente está sensibilizado a un alérgeno principal contenido en el extracto terapéutico y, por tanto, se beneficia realmente de la terapia. En consecuencia, la determinación de estos componentes sólo tiene sentido si se planifica una ASIT. Debe excluirse la presencia de contraindicaciones (véase 4). La necesidad de interpretar los resultados de las pruebas requiere una indicación del alergólogo, mientras que la terapia en sí suele llevarla a cabo el médico de atención primaria.
Dado que existen dos vías de aplicación diferentes con la inyección subcutánea y la inmunoterapia sublingual, la modalidad terapéutica debe determinarse primero junto con el paciente. Es comprensible que los pacientes prefieran la terapia sublingual con gotas o comprimidos, ya que no se necesitan inyecciones dolorosas y se reducen considerablemente las consultas médicas. Aunque existen pruebas de la eficacia de ambos métodos de aplicación, las dos formas de terapia, así como los preparados y extractos de distintos fabricantes, apenas pueden compararse entre sí, por lo que, en última instancia, siempre debe tomarse una decisión individual. Dado que, además de una dosis acumulativa elevada, el cumplimiento y la adherencia del paciente son decisivos para el éxito de la terapia (visión general 1), la forma de terapia debe seleccionarse de manera que pueda ser llevada a cabo por el paciente durante la duración requerida de tres años. Tanto las inmunoterapias sublinguales como las subcutáneas muestran una escasa persistencia en los pacientes. En la mayoría de los casos, la ASIT se interrumpe pronto: 41-93% para la inmunoterapia sublingual (SLIT), 40-77% para la inmunoterapia por inyección subcutánea (SKIT). Estas cifras también reflejan nuestra propia experiencia. Una explicación podría ser la frecuencia de las citas, ya que nos ponemos rápidamente en contacto con los pacientes si faltan a una cita en SKIT, mientras que con las ~4 citas/año en SLIT, incluso llamar al paciente si falta a una cita hace poco por mejorar la situación si la terapia fue interrumpida meses antes por el paciente. Las primeras citas semanales de SKIT, sobre todo en la fase inicial, en la que la terapia se interrumpe con especial frecuencia, tienden a provocar una habituación del paciente, por lo que a menudo es posible continuar la terapia durante toda su duración incluso en pacientes con un bajo cumplimiento. Además de una relación médico-paciente duradera, también es útil informar al paciente con precisión sobre la alergia y sus posibles consecuencias. Sin embargo, si se interrumpe el tratamiento, las razones van desde el cambio de residencia al embarazo o las comorbilidades. En Suiza, el coste del tratamiento es a menudo un motivo para iniciar la terapia más tarde, ya que los pacientes quieren esperar hasta el cambio de año y la consiguiente posibilidad de modificar la tasa de franquicia.
La terapia sublingual se inicia en la consulta, y las siguientes dosis pueden tomarse en casa. A pesar de la buena tolerancia con respecto a las reacciones sistémicas, pueden producirse efectos secundarios locales como picor y ardor en la boca hasta dolor de estómago, lo que a su vez puede tener un efecto reductor sobre el cumplimiento.
Si el paciente y el alergólogo se deciden por el SKIT, de nuevo hay que elegir entre la terapia preestacional y la estacional. En este sentido, los límites empiezan a difuminarse, ya que tiene sentido seguir administrando durante todo el año extractos que en un principio se diseñaron para la terapia preestacional, debido a la elevada dosis acumulativa necesaria. Además, el aumento suele ser más rápido con este tipo de extractos. Esto también puede ser una ventaja cuando se acerca la estación del polen y hay menos tiempo para iniciar la terapia. Ya se ha demostrado que un aumento también puede ser posible durante la temporada sin riesgo adicional para el paciente, pero en principio es aconsejable seguir exactamente en la práctica las instrucciones del fabricante o el compendio del medicamento. Si el inicio de la terapia sigue pareciendo deseable a pesar de lo avanzado de la época del año, existe la posibilidad de un inicio más rápido por parte del alergólogo en el contexto de una inmunoterapia de racimo o de urgencia. La inmunoterapia en racimo en particular es adecuada para acortar la terapia inicial a unas pocas semanas con 3-4 inyecciones en un día a intervalos de 30 minutos con tratamiento semanal. Además del aumento del tiempo por consulta, los pacientes deben esperar un aumento de los efectos secundarios locales en forma de brazo hinchado. El riesgo de reacciones sistémicas sólo aumenta ligeramente, con una incidencia por inyección del 0,06% frente al 0,01% con la administración estándar.
La elección de terapias se ve de nuevo reducida por la disponibilidad parcialmente limitada de extractos terapéuticos. Como consecuencia del aumento de la normativa relativa a la aprobación de extractos terapéuticos, ya se ha producido una reducción de la oferta. Si bien este fue un paso en la dirección de la mejora de la calidad, la suspensión de las entregas de medicamentos antialérgicos de STALLERGENES Greer SAS, ordenada por la Agencia Francesa del Medicamento en otoño de 2015, fue más drástica. Debido a un nuevo sistema informático puesto en marcha en 2015, se entregaron preparados incorrectamente etiquetados. Aunque Suiza no se vio afectada por la entrega errónea, no ha recibido nuevos preparados desde entonces. La congelación del suministro es continua, por lo que los pacientes en tratamiento con ASIT con un preparado adecuado tuvieron que ser cambiados a productos de otros fabricantes, lo que normalmente requería un nuevo aumento. Desde finales de 2016, también hay escasez de suministro de extractos de ceniza y polen de olivo de Allergopharma AG. Deberán estar disponibles de nuevo a partir del otoño de 2017. Es de esperar que no se produzcan nuevos cuellos de botella como consecuencia de un efecto dominó por el cambio a los otros pocos proveedores. Esto es tanto más importante cuanto que tenemos que conformarnos con este arsenal terapéutico hasta que se disponga de nuevos enfoques terapéuticos como la inmunoterapia epicutánea (EPIT) o la inmunoterapia intralinfática (ILIT) para una aplicación clínica más amplia. Además de una mejor tolerabilidad, se espera que esto también conduzca a una menor duración de la terapia.
Mensajes para llevarse a casa
- La ASIT es eficaz para las alergias al veneno de himenópteros y las alergias a inhalantes, especialmente contra el polen.
- En el caso de las alergias inhalatorias, se dispone de un espectro de modalidades terapéuticas con SKIT y SLIT, lo que permite a cada paciente afectado llevar a cabo una terapia causal a su medida.
- No obstante, debe prestarse atención a la adherencia y el cumplimiento, especialmente en el primer año de terapia.
Para saber más:
- Pfaar O, Bachert C, Bufe A, et al: Directriz sobre inmunoterapia específica (con alérgenos) para las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- Informe GINA 2017, Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma – Actualización 2017, http://ginasthma.org
- Balmer-Weber BK, Helbling A: Rinitis alérgica. Una enfermedad muy extendida en el siglo XX. Swiss Med Forum 2017; 17: 179-186.
- Bernhard Przybilla, Franziska Ruëff, Annett Walker: Diagnóstico y terapia de la alergia al veneno de abeja y avispa. Allergo J 2011; 20: 318-339.
- Allam JP, Novak N. Mecanismos inmunológicos de la inmunoterapia alergeno-específica. Dermatólogo 2017; 68(4): 265-270.
- Jappe U: Aspectos moleculares-alergológicos de la inmunoterapia alergeno-específica. Dermatólogo 2017; 68(4): 271-281.
- Winslow AW, Turbyville JC, Sublett JW, et al: Comparación de las reacciones sistémicas en la inmunoterapia con aeroalérgenos apresurada, en racimo y estándar. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 542-545.
- Zieglmayer P: Formas innovadoras de inmunoterapia específica. Dermatólogo 2017; 68(4): 287-291.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(3): 12-15
