El tratamiento con estatinas forma parte de la terapia estándar para los niveles altos de colesterol. Sin embargo, una proporción significativa de pacientes que reciben únicamente tratamiento con estatinas no alcanzan los niveles de LDL-C fijados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). La sustancia activa ácido bempedoico, aprobada hace unos meses, cierra esta brecha en el tratamiento. Esta opción de tratamiento complementario, bien tolerada, puede lograr una reducción significativa de los lípidos, como demuestra la situación del estudio actual.
Está científicamente demostrado que los niveles elevados de colesterol LDL (LDL-C) son un factor de riesgo causal de eventos cardiovasculares ateroscleróticos (ASCVD) como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, el ictus y la enfermedad arterial periférica [1]. Los beneficios de la reducción del colesterol para la prevención primaria y secundaria se han documentado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controlados. La relación dosis-respuesta entre el alcance de la reducción del colesterol LDL y la reducción de los episodios cardiovasculares subyacía en los valores de LDL-C basados en el riesgo de las directrices actuales de la ESC [2].
La realidad asistencial muestra la necesidad de terapias alternativas
Sin embargo, en la práctica clínica diaria, los valores objetivo correspondientes de la ESC sólo se alcanzan parcialmente. Los datos de Alemania muestran que sólo una minoría de los pacientes de alto riesgo tiene un LDL-C inferior a 70 mg/dl y sólo uno de cada diez tiene un valor <55 mg /dl [2–4]. Los resultados de un gran estudio observacional retrospectivo suizo pintan un panorama similar: de 11.779 pacientes en tratamiento con estatinas, el 59% tenía un riesgo cardiovascular alto o muy alto [11]. Sin embargo, sólo el 44% de los pacientes alcanzaron los valores objetivo de LDL-C especificados por la ESC.
Una de las razones de esta “laguna” en la realidad asistencial es que el aumento de la dosis de estatinas sólo se acompaña de efectos menores de reducción de lípidos. “Existe la famosa ‘Regla de los Seis’ que dice que no importa con qué dosis de estatinas empiece: Si se duplica la dosis de 20 mg /d a 40 mg /d o de 40 mg /d a 80 mg /d, sólo se consigue un 6% más de reducción del colesterol”, explica el PD Dr. med. Christian Marc Schmied del Hospital Universitario de Zúrich [5]. Esto demuestra que se necesitan estrategias de tratamiento alternativas para alcanzar los valores objetivo propuestos por el CES.
Un nuevo fármaco hipolipemiante revoluciona las opciones de tratamiento
El ácido bempedoico aborda este vacío de suministro en el ámbito de la reducción de lípidos. Los dos fármacos administrados por vía oral Nilemdo® (ácido bempedoico) y el fármaco combinado Nustendi® (ácido bempedoico y ezetimiba) están aprobados en Suiza desde diciembre de 2020 para pacientes cuyos niveles elevados de colesterol no pueden reducirse suficientemente con fármacos como las estatinas [6]. Ambos fármacos, como complemento de una estatina o de otras terapias hipolipemiantes, provocan una reducción significativa de los niveles de LDL-C (Fig. 1).
La aprobación de Swissmedic se basa en los datos del programa de estudio CLEAR (“Reducción del colesterol a través del ácido bempedoico, un régimen inhibidor del ACL”) [7]. En el ensayo aleatorizado doble ciego CLEAR SERENITY se incluyeron 345 pacientes de ambos sexos con niveles elevados de colesterol LDL, con una edad media de 65,2 años [7]. Los niveles basales de LDL-C de los participantes en el estudio fueron de una media de 157,6 md/dly el 93% informó de dolores musculares asociados a las estatinas. Los sujetos recibieron 180 mg de ácido bempedoico por vía oral una vez al día durante 24 semanas o un placebo. Además, pudieron continuar con una terapia básica hipolipemiante ya existente, por ejemplo con inhibidores de la resorción del colesterol. Después de 12 semanas, el tratamiento con ácido bempedoico redujo significativamente el colesterol LDL en un 21,4% en comparación con el placebo [IC 95%, -25,1% a -17,7%]; p <0,001). También se produjo una reducción significativa del colesterol no HDL C (“colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad”) del 17,9% en comparación con el placebo. El colesterol total disminuyó un 14,8%, la apolipoproteína B un 15% y la proteína C reactiva de alta sensibilidad un 24,3% (cada una p<0,001). El ácido bempedoico resultó ser bien tolerado. Se produjeron mialgias en el 4,7% de los pacientes del brazo de tratamiento y en el 7,2% del grupo placebo.
Para investigar los efectos del ácido bempedoico sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, actualmente se está llevando a cabo el ensayo de resultados CLEAR, cuyos resultados se esperan para 2022 [8]. Participan unos 12.600 pacientes con aterosclerosis manifiesta e intolerancia a las estatinas.
Buena tolerabilidad gracias al innovador mecanismo de acción de
El dolor muscular asociado a las estatinas es un problema común, que afecta hasta al 10% de los pacientes [9]. Para ellos, el ácido bempedoico representa una importante opción terapéutica adicional, ya que se aplica como profármaco y se activa mediante una enzima específica del hígado que no se expresa en el músculo esquelético. El ácido bempedoico provoca una reducción de la producción de colesterol en el hígado al inhibir la citrato liasa ATP, lo que conduce simultáneamente a una reducción de los niveles de colesterol LDL en la sangre. El programa de estudios sobre el ácido bempedoico incluyó e investigó específicamente el complejo grupo de pacientes con dolencias musculares asociadas a las estatinas [10]. CLEAR SERENITY y CLEAR TRANQUILITY demuestran la buena tolerabilidad del ácido bempedoico en esta población de pacientes [1].
En resumen, el ácido bempedoico es una importante opción de tratamiento complementario para los pacientes con objetivos de colesterol LDL no alcanzados, incluidos aquellos con síntomas musculares asociados a las estatinas. Además de una farmacoterapia adecuada, también son aspectos importantes la reducción del estrés, evitar la falta de ejercicio y abstenerse de la nicotina. Esto se debe a que el riesgo cardiovascular puede reducirse de forma acumulativa cuantos más factores se controlen, subraya el Dr. Schmied [5].
Congreso: Colegio de Medicina Familiar 2021
Literatura:
- Declaración conjunta sobre la evaluación de beneficios según § 35a SGB V del ácido bempedoico NILEMDO® y del ácido bempedoico/ezetimiba NUSTENDI®, Últimas actualizaciones 01.02.2021.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;41(1): 111-188.
- Katzmann JL, et al: Tratamiento hipolipemiante sin estatinas a lo largo del tiempo en pacientes de muy alto riesgo: eficacia de la dosis fija de estatina/ezetimiba en comparación con la combinación de pastillas por separado sobre el LDL-C. Clin Res Cardiol 2020.
- Fox KM, et al: Clin Res Cardiol 2018; 107(5): 380-388.
- Schmied CM: La brecha terapéutica del LDL-C. Una nueva opción oral. Colegio de Medicina Familiar, 24.06.2021.
- Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, (último acceso 16.08.2021)
- Laufs U, et al: J Am Heart Assoc. 2019 abr 2; 8(7): e011662. doi: 10.1161/JAHA.118.011662.
- ClinicalTrials.gov, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02993406 (última consulta: 16.08.2021)
- Stroes ES, et al: Eur Heart J 2015;36(17): 1012-1022.
- Susekov AV, Korol LA, Watts GF: Ácido bempedoico en el tratamiento de pacientes con dislipidemias e intolerancia a las estatinas. Cardiovasc Drugs Ther 2021. DOI: 10.1007/s10557-020- 07139-x; PMID: 33502687
- Rachamin Yael, et al: Swiss Med Wkly. 2020; 150: w20244.
CARDIOVASC 2021; 20(3): 32-33
PRÁCTICA GP 2021; 16(9): 50-51
