El alginato como terapia complementaria orientada a la demanda aumenta la satisfacción del paciente

La terapia estándar para tratar todas las manifestaciones de la enfermedad por reflujo son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). A pesar de la elevada tasa de éxito, en ocasiones hay pacientes con una respuesta insuficiente a la terapia. En estos casos, un tratamiento complementario con alginatos ha demostrado su eficacia.

En todo el mundo, la prevalencia de los síntomas de reflujo se sitúa entre el 10 y el 25%, con amplias variaciones geográficas [1,2]. Para los afectados, el médico de familia suele ser el primer punto de contacto. Según la clasificación de Montreal, existe enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos y/o complicaciones [3]. Se trata de una dolencia polifacética (resumen 1). Los síntomas típicos son ardor de estómago, regurgitación y regurgitación ácida. Otras manifestaciones comunes son el dolor abdominal superior y los trastornos del sueño debidos al reflujo nocturno. Los síntomas atípicos incluyen sensación de globo y carraspeo. En el esófago puede formarse una inflamación visible de gravedad variable (grado A a D de Los Ángeles) y estenosis péptica. Además del tipo de síntomas y la frecuencia, durante la anamnesis también se pueden consultar las correlaciones con los factores nutrición y estrés [4]. Entre los factores de riesgo que pueden influir se encuentran la obesidad y el tabaquismo, y alrededor de tres cuartas partes de todas las mujeres embarazadas padecen reflujo [2].

El Consenso de Lyon como sistema de diagnóstico moderno

Para la detección diagnóstica de la enfermedad por reflujo, la pH-metría de impedancia durante 24 horas se considera hoy en día el método de elección [5,6]. La medición de la impedancia se realiza a través de una sonda colocada en el esófago y detecta cualquier movimiento del contenido en el esófago, incluida la dirección y el pH. Esta técnica permite una cuantificación y asignación exactas de los síntomas. Un diagnóstico confirmado es especialmente crucial en los casos de control inadecuado de los síntomas a pesar de la terapia con IBP. Una clasificación diagnóstica moderna que incluye varios procedimientos se basa en la Conferencia de Consenso de Lyon (Tab. 1) [7]. En consecuencia, el diagnóstico de ERGE se considera confirmado si existe esofagitis por reflujo grave (grado C o D de Los-Angeles), estenosis péptica, metaplasia de Barrett confirmada histológicamente en más de 1 cm o exposición ácida del esófago de >6% del tiempo medido (24 h) [7]. La ERGE se descarta con una exposición ácida <4% y <40 episodios de reflujo al día [7]. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se consideran la terapia estándar para la enfermedad por reflujo y se utilizan con éxito para inhibir el ácido en el estómago. En la fase aguda, los IBP se utilizan inicialmente en dosis altas; cuando se alivian los síntomas, la dosis puede reducirse sucesivamente hasta que la dosis de mantenimiento sea lo más baja posible [8]. Numerosos estudios demuestran la eficacia de los IBP en comparación con el placebo y su superioridad sobre otros fármacos [9].

Qué hacer si no hay respuesta a la terapia con IBP

Se dice que los pacientes que siguen teniendo síntomas a pesar de 8 semanas de IBP 1×/día tienen esofagitis por reflujo persistente. Si se confirma el diagnóstico, primero debe comprobarse si hay margen de mejora en términos de cumplimiento. Después, se puede probar la medicación según el siguiente esquema [10]:

• Doble dosis de IBP (1-0-1) durante 8 semanas
• Antihistamínico (por ejemplo, Zantic 300 mg)
• Bloqueante del reflujo (p. ej. Gaviscon 1-2 cucharadas postprandiales)
• Procinético (por ejemplo, Motilium 10 mg)

En los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con IBP, se ha demostrado que las bolsas de ácido, que pueden tratarse localmente de forma eficaz con alginatos, suelen desempeñar un papel importante en este [11]. Se ha demostrado que la administración suplementaria de alginato según las necesidades reduce los síntomas persistentes de reflujo y mejora la calidad de vida de los pacientes [11,12].

El estudio LOPA confirma los efectos positivos de los alginatos como complemento

En pacientes con una respuesta inadecuada al tratamiento con IBP, un estudio abierto, multicéntrico, no aleatorizado y no intervencionista investigó los efectos de los alginatos como complemento [11]. Entre marzo de 2016 y octubre de 2017 participaron 11 consultas de medicina general de las áreas metropolitanas de Renania del Norte-Westfalia y Renania-Palatinado. El estudio se inscribió en el Registro Alemán de Ensayos Clínicos. Se incluyeron 155 pacientes adultos (54 % mujeres, mediana de edad de 57 años*) con al menos 1 año de historia de ERGE y tratamiento continuo con IBP de ≥ 1 año que resultó en un control inadecuado de los síntomas. Seis pacientes fueron excluidos del análisis de datos porque no tomaron la medicación del estudio o no se presentaron a la visita final. La mediana de la duración de la enfermedad fue de 8 años (rango de 1 a 50 años) y la mediana de la duración de la terapia con IBP a largo plazo fue de 6 años.

* mediana = 50% de la muestra por encima y 50% por debajo de esta marca

Los individuos afectados fueron tratados con un alginato según sus necesidades (hasta 4 veces al día) durante 14 días. Los participantes en el estudio tomaron una media de tres sobres diarios del fármaco del estudio. Se registró la frecuencia de los síntomas en la semana anterior a la terapia y en la segunda semana de tratamiento, así como la puntuación validada GERD-Q. La satisfacción con la terapia fue valorada por los pacientes al inicio y al final del estudio en una escala Likert de 5 puntos** (1=muy insatisfecho, 5=satisfecho). El criterio de valoración primario se definió como una mejora de la satisfacción ≥ 1 punto.

** 1 punto: n = 45, 2 puntos: n = 41, 3 puntos: n = 16, 4 puntos: n = 5

En el 72% de los pacientes, la terapia con alginato produjo una mejora de la satisfacción con el tratamiento de al menos 1 punto. Los pacientes con una puntuación GERD-Q >8 tenían más probabilidades de responder a la terapia (81 %). La mejoría comunicada de los relacionados con todos los síntomas típicos del reflujo y las alteraciones del sueño. El tratamiento resultó ser bien tolerado.

Mensajes para llevar a casa

• Los objetivos terapéuticos de la ERGE son el control de los síntomas, la curación de las lesiones en el esófago y la prevención de complicaciones [14].
• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos de primera elección para el tratamiento de todas las manifestaciones de la ERGE y conducen a un efecto terapéutico satisfactorio en cerca del 70% de los pacientes, pero ocasionalmente se dan casos de respuesta insuficiente [14].
• Un diagnóstico fiable es especialmente importante en pacientes con un efecto insuficiente del tratamiento con IBP y a menudo requiere una combinación de diferentes procedimientos diagnósticos, tal y como se recoge en el Consenso de Lyon (Tab. 1) [7].
• Los alginatos son una opción terapéutica complementaria eficaz cuando el efecto de los IBP es insuficiente [14]. Así lo demuestran, entre otros, los resultados del estudio LOPA realizado en 2016/2017, en el que participaron 11 consultas de medicina general de Alemania [11]. En este estudio, la terapia con alginato como complemento de los IBP produjo una mejora significativa de la satisfacción con el tratamiento en el 72% de los pacientes.

Literatura:

1. Richter JE, Rubinstein JH: Presentación y epidemiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastroenterología 2018; 154 (2): 267-276.
2. Medix: www.medix.ch/media/gl_dyspepsie_2018_20.11.20_mh.pdf
3. Vakil N, et al: La definición y clasificación de Montreal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: un documento de consenso mundial basado en la evidencia. Z Gastroenterol 2007; 45(11): 1125-1140.
4. Lengliger J: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dr. Johannes Lenglinger, Inselspital Bern. FOMF Basilea, 29.01.2020.
5. Labenz J, Labenz C: Enfermedad por reflujo: los IBP no siempre son la primera opción. Pharmazeutische Zeitung (Online), 02.05.2019.
6. Koop H, et al: Directriz S2k: Enfermedad por reflujo gastroesofágico guiada por la Sociedad Alemana de Gastroenterología. Z Gastroenterol 2014; 52(11): 1299-1346.
7. Gyawali CP, et al: Diagnóstico moderno de la ERGE: el consenso de Lyon. Gut 2018; 67: 1351-1362.
8. GI-Portal.de: http://dasgastroenterologieportal.de/Behandlung_mit_PPI_Protonenpumpeninhibitoren.html
9. Mössner J: Indicaciones, aplicaciones y riesgos de los inhibidores de la bomba de protones: una revisión después de 25 años. Deutsches Ärzteblatt Internacional 2016; 113(27-28): 477.
10. Halama M: Presentación de diapositivas Dr. med. Marcel Halama, Práctica de Gastroenterología Zurich. Úlcera y enfermedad por reflujo. FOMF Medicina Interna – Puesta al día, 04.12.2019, Zurich
11. Müller M, et al.: Alginato a demanda como complemento en caso de efecto insuficiente de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(04): e30-e35.
12. Labenz J, Koop H: Enfermedad por reflujo gastroesofágico: ¿qué hacer cuando los IBP no son suficientemente eficaces, tolerados o deseados? DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2017. 142(05): 356-366.
13. Wiest R, Tutuian R: Evaluación de las molestias esofágicas. Gastroenterología suiza 2020; 1: 23-28.
14. Labenz J, et al: Enfermedad por reflujo gastroesofágico – Actualización 2021. The Internist 2020; 61: 1249-1263.

PRÁCTICA GP 2021; 16(1): 34-35