En la atención a drogodependientes con enfermedades somáticas, a menudo se plantea la cuestión de qué profesional médico debe hacerse cargo de qué tareas. En principio, la respuesta es: cada uno hace lo que puede. Sin embargo, el médico de cabecera tiene un papel muy importante, ya que a menudo los pacientes no acuden a las citas con los especialistas y, como consecuencia, no se pueden llevar a cabo los procedimientos programados. Si es posible, debe haber una persona de referencia central que se encargue de todo. El curso clínico es a menudo más importante que el propio diagnóstico. El reconocimiento de las “señales de alarma” y una estrategia prudente de vigilancia-espera son de vital importancia en este caso. Precaución y moderación en la abstinencia de opiáceos: la falta de tolerancia y el sueño conducen rápidamente a la muerte en caso de recaída.
La drogadicción suele ir acompañada de enfermedades somáticas (Tabla 1) . La mayoría de los cuadros clínicos también los conocemos de pacientes no medicados. Sin embargo, la enfermedad de la adicción y a menudo también las comorbilidades psicológicas plantean retos especiales y a menudo hay que desviarse del camino diagnóstico-terapéutico habitual para tener éxito.
Lo más importante es sin duda que un paciente con un problema somático grave acuda a la ayuda médica. No es infrecuente que los pacientes drogodependientes rehúyan la consulta y prefieran presentarnos los hallazgos o síntomas ya en la puerta. Por lo tanto, debe realizarse un triaje inicial con el objetivo de identificar las “banderas rojas” lo antes posible y con umbrales bajos. Al remitirse al procedimiento normal con cita previa, a menudo se pasan por alto diagnósticos importantes o se realizan demasiado tarde (por ejemplo, la espondilodiscitis) porque los pacientes no acuden.
Patrones de enfermedad – ¿Cuándo tiene sentido implicar a especialistas?
Los cuadros clínicos son muy diversos y la multimorbilidad es la regla. La pregunta “¿Quién hace qué?” es especialmente apremiante en este caso. Involucrar a especialistas suele dar lugar a experiencias frustrantes para todas las partes, ya que no se pueden cumplir los plazos ni el procedimiento propuesto. En la práctica, lo mejor es que el paciente tenga una persona de referencia que se ocupe de todos los problemas.
En esta situación, es especialmente importante que el propio médico general se convierta lo antes posible en un “especialista” de los cuadros clínicos que presenta el paciente e intente desarrollar un procedimiento adaptado a sus necesidades y posibilidades. También son importantes las habilidades de trabajo social y su aplicación.
Por tanto, la pregunta “¿Quién hace qué?” puede responderse con “Cada uno hace lo que puede”. Es importante que la cuestión de la “capacidad” no se responda con un certificado de capacidad, sino con la pregunta. Por ejemplo, el examen ecográfico requiere mucha pericia en la cuestión de las malformaciones fetales. En una mujer con enfermedad hepática que se queja de un vientre gordo repentino, el diagnóstico diferencial de ascitis, embarazo, vientre gordo también puede decidirse con un aparato antiguo y por alguien con poca experiencia. Tampoco se necesita un cardiólogo para medir el tiempo QTc en un paciente de metadona con un síncope dudoso.
En contraste con una aclaración policlínica, a menudo no tenemos que hacer un diagnóstico, sino simplemente no pasar por alto nada grave. Con una estrategia de espera vigilante, podemos esperar a que el curso espontáneo de los acontecimientos sea mayoritariamente favorable. De este modo se ahorrará muchos exámenes. Es importante conocer bien al paciente y tener una relación de confianza. La distancia adecuada en la relación es igualmente central. Aunque normalmente es mejor ceñirse al “tú”, puede desarrollarse una buena relación respetuosa.
Especialmente en La espera vigilante, la accesibilidad es fundamental. Las imágenes enviadas por smartphone también suelen ayudar. Si un paciente ha acabado en una clínica como urgencia, las llamadas telefónicas breves con el médico de la clínica son muy útiles, sobre todo para problemas complejos. Según mi experiencia, casi nunca se hace un uso indebido de la entrega del número de teléfono móvil privado.
Aunque los trastornos adictivos están clasificados en realidad como enfermedades mentales, los pacientes drogodependientes sólo son atendidos de forma limitada por psiquiatras que trabajan en régimen ambulatorio y en su mayoría son tratados por médicos generalistas o, en las ciudades, por centros especializados. Las charlas breves regulares -por ejemplo, con ocasión de la distribución personal de la medicación de sustitución- son útiles y los problemas psicológicos o somáticos pueden detectarse en una fase temprana.
VIH y hepatitis
El tratamiento del VIH y la hepatitis ha progresado enormemente en las últimas décadas y se ha vuelto mucho más fácil. En particular, la continuación de una terapia establecida contra el VIH puede ser bien gestionada por un médico general experimentado. Lo más importante es que el paciente tenga acceso a la terapia en primer lugar y la tome.
Debido a los elevados costes, el tratamiento de la infección por el VHC es actualmente más un problema de política sanitaria que médico. Dado que los costes de los fármacos -similares a los de los programas informáticos- están relacionados en gran medida con el desarrollo y no con la producción, los enfoques de tratar a todos los seropositivos al ARN del VHC frente a tratar sólo a los que corren riesgo de cirrosis serían teóricamente igual de caros. El tratamiento de todos los individuos VHC-ARN positivos tendría beneficios epidemiológicos. Los nuevos fármacos son tan eficaces, cómodos de tomar y tienen pocos efectos secundarios que el tratamiento apenas requiere conocimientos especiales en comparación con las terapias anteriores basadas en el interferón.
Absceso de jeringa
En el caso del absceso de la jeringa (fig. 2) , el momento correcto de la incisión de la punción es muy importante. La fluctuación debe ser ya palpable, pero la piel que la recubre no debe estar aún tan adelgazada como para convertirse más tarde en una úlcera. Una pequeña incisión con inserción de un mèche tras la aplicación de un spray frío suele ser suficiente. Debe considerarse la administración previa de antibióticos (normalmente co-amoxicilina 2× 1 g) especialmente en casos de fiebre y procesos flemonosos difusos.
Endocarditis
La endocarditis cardíaca derecha debe considerarse especialmente en el abuso de cocaína intravenosa. Un estado general reducido, fiebre séptica, PCR/leucosis elevadas y posibles soplos cardíacos nuevos son indicativos. Sin embargo, no es infrecuente que la endocarditis se descubra sólo por la aparición de metástasis sépticas en la radiografía de tórax. El riesgo de recurrencia de la endocarditis es muy alto en el caso de la endocarditis anamnésica. La dificultad es a menudo el tratamiento adecuado a la resistencia durante el tiempo sugerido por los infectólogos. Hay que vigilar las interacciones con la sustitución (por ejemplo, Rimactan® – metadona) y ajustar la dosis.
Osteomielitis
La gonartritis séptica purulenta no suele ofrecer dificultades de diagnóstico debido a la tríada clásica de rubor-dolor-calor. La coxitis ya es más discreta y el dolor inguinal a veces es engañoso. Es típico el dolor por choque axial al golpear la planta del pie.
La espondilodiscitis (fig. 3) suele permanecer oligosintomática durante mucho tiempo y a veces es difícil distinguirla del lumbago. El ansia crónica de analgésicos, la dolencia local de golpeteo/presión, así como la elevación de la PCR son indicativos.
Neumonía
La neumonía es bastante frecuente (bronquitis crónica, ropa no adecuada a la estación, intoxicados por ahí). La fiebre superior a 38 grados, así como el dolor torácico y el mal estado general conducen al diagnóstico. A menudo la neumonía puede tratarse de forma ambulatoria o se rechaza el tratamiento hospitalario, por ejemplo, a causa de los animales domésticos. Por supuesto, una radiografía puede ser útil, pero por diversas razones no siempre es factible. Durante la terapia antibiótica -especialmente con azitromicina- debe prestarse atención al tiempo QTc, ya que éste suele estar ya muy aumentado antes del inicio de la terapia (por ejemplo, por metadona más Quetiapin®).
Enfermedades de la civilización
Afortunadamente, la edad media de los pacientes drogodependientes ha aumentado mucho en las últimas décadas, por lo que la prevalencia de las “enfermedades de la civilización” comunes también ha aumentado mucho.
El aumento de peso con el síndrome metabólico es frecuente. Las causas contribuyentes son las drogas psicotrópicas y la falta de ejercicio. Debido al consumo -casi obligatorio- de tabaco a largo plazo, se añaden a menudo la EPOC y, sobre todo en las mujeres heroinómanas debido a la amenorrea inducida por la heroína, la osteoporosis. Es difícil seguir todas las recomendaciones medicinales y de otro tipo de las sociedades profesionales, incluso en el caso de pacientes psicológicamente robustos.
El principal peligro es la polipragmasia medicamentosa, cuando se añade un nuevo fármaco por cada nuevo síntoma que aparece (¡a menudo efectos secundarios del fármaco!). Por lo tanto, es importante identificar y abordar los principales factores de riesgo y comprobar si el paciente también es capaz de tomar toda la medicación. A menudo, un “reajuste de fármacos” con “vacaciones de fármacos” también es útil en situaciones confusas.
Intoxicaciones
Afortunadamente, el número de “muertes por drogas” clásicas debidas a intoxicaciones agudas por opiáceos ha disminuido considerablemente en las últimas décadas con el uso generalizado de las terapias de sustitución. No obstante, la intoxicación aguda por opiáceos sigue siendo la intoxicación mortal más frecuente. El tiempo posterior a la abstinencia de opiáceos es muy crítico para que no se produzca tolerancia, por lo que sólo se recomienda retirarlo muy lentamente, si es que se hace. La muerte de una recaída en los opiáceos suele producirse insidiosamente durante el sueño.
Violencia
Por desgracia, la violencia es un fenómeno acompañante frecuente en situaciones complejas entre víctima y autor. El enjuiciamiento se complica a menudo por problemas socioculturales y amnésicos, por ejemplo en el caso de abuso de midazolam (fig. 4).
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015, 13(5): 4-7
