La rehabilitación pulmonar es una piedra angular en el tratamiento de las enfermedades pulmonares crónicas avanzadas. Mejora el rendimiento, la calidad de vida y el riesgo de hospitalización. Casi ningún otro medicamento tiene un efecto tan positivo.
Utilizando la EPOC como ejemplo, se ha demostrado que el nivel de actividad física es el factor predictivo más importante de la supervivencia, por delante del FEV1 [1]. Del mismo modo, conocemos la relación entre la actividad física y el riesgo de exacerbación [2].
Sin embargo, las personas con enfermedad pulmonar crónica evitan el esfuerzo físico siempre que pueden, lo que a su vez exacerba la disnea de esfuerzo a través del desacondicionamiento consecutivo. Esto describe la llamada espiral respiratoria (Fig. 1) . Un círculo vicioso que se ve exacerbado por la ansiedad y la depresión, así como por el retraimiento social, y que difícilmente puede romperse de forma independiente.
Aquí es donde interviene la rehabilitación pulmonar, que ayuda a los enfermos inseguros a ganar más confianza en su propio cuerpo con un programa a medida y a llevar así una vida activa sostenible.
Indicaciones y base empírica: EPOC
Gran parte de las pruebas sobre la eficacia de la rehabilitación pulmonar se refieren a pacientes con EPOC, que también constituyen la mayoría de los participantes.
Mortalidad y hospitalizaciones: En 2011, una revisión Cochrane de nueve estudios mostró un beneficio impresionante tanto en términos de mortalidad (NNT 6) como de rehospitalizaciones (NNT 4) para la rehabilitación pulmonar tras una exacerbación aguda de EPOC [3].
Una actualización realizada por los mismos autores en 2016 con once estudios adicionales confirmó el beneficio. Sin embargo, el resultado fue menos claro, especialmente en lo que respecta a la mortalidad, lo que puede explicarse en parte por una heterogeneidad estructural de los programas de rehabilitación [4].
Rendimiento físico y calidad de vida: Un metaanálisis de 65 ensayos controlados aleatorios con un total de 3.822 pacientes con EPOC avanzada arroja luz sobre la calidad de vida y el rendimiento. La rehabilitación pulmonar, ya sea en régimen hospitalario o ambulatorio, puede mejorar significativamente la calidad de vida. Al mismo tiempo, se puede aumentar significativamente tanto el rendimiento máximo en ergometría como el rendimiento funcional en la prueba de marcha de 6 minutos [5].
Indicaciones y base empírica: Otras enfermedades pulmonares
Enfermedad pulmonar intersticial: También está bien documentado que la rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar intersticial mejora tanto la calidad de vida como la capacidad funcional. El efecto puede demostrarse en todos los subgrupos a pesar de la heterogeneidad del patrón de la enfermedad, pero disminuye con la gravedad de la enfermedad [6].
Asma: El entrenamiento físico regular también es importante en el asma bronquial, ya que además de un aumento significativo de la calidad de vida, se pueden mejorar los días libres de síntomas, así como la ansiedad y la depresión [7]. Para el asma estable, suele bastar con aconsejar una actividad física regular, por ejemplo en un gimnasio. Sin embargo, no es infrecuente que las personas levemente afectadas se sientan tan inseguras que sea necesaria una terapia de formación médica para salvar la distancia que les separa de la formación independiente. En los casos graves o inestables, se recomienda una atención estructurada e integral en el contexto de la rehabilitación pulmonar.
Carcinoma de bronquio: Con una rehabilitación preoperatoria intensiva de dos a cuatro semanas, los pacientes con carcinoma de bronquio que son principalmente inoperables pueden pasar a un estado operable (medido por el VO2 máx.). En el postoperatorio, el rendimiento, la disnea y la fatiga pueden mejorar. Acompañando a la quimioterapia – siempre que la adherencia no se vea demasiado limitada por los efectos secundarios – cabe esperar una mejora de los síntomas y una preservación del rendimiento [8].
Requisitos
Una terapia farmacológica optimizada es un requisito previo para el mejor éxito posible de la rehabilitación. Las comorbilidades como la osteoporosis, las enfermedades cardiovasculares o los problemas ortopédicos limitantes también deben registrarse sistemáticamente y tratarse de antemano.
Selección de pacientes: La rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC está indicada a partir de la clase de riesgo B según la GOLD y puede iniciarse tanto en el intervalo estable como tras una exacerbación aguda. Para otras enfermedades pulmonares crónicas, la rehabilitación pulmonar es útil cuando la enfermedad conlleva una reducción de la calidad de vida.
La gravedad de la enfermedad subyacente, las comorbilidades, los problemas psicosociales, un viaje largo y el tabaquismo activo son factores de riesgo para abandonar la rehabilitación. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que ninguno de estos criterios puede predecir la adherencia con la suficiente fiabilidad como para justificar una exclusión primaria. A pesar de las condiciones desfavorables, a menudo experimentamos una evolución sorprendentemente positiva, que además tiene un efecto motivador en todo el equipo. Por lo tanto, vale la pena inscribir a los pacientes muy generosamente en un programa, pero aceptar a cambio la interrupción ocasional.
Contraindicaciones: La rehabilitación pulmonar está contraindicada en las enfermedades cardiovasculares inestables. Pero los problemas ortopédicos invalidantes o una voluntad de cooperación masivamente limitada también pueden conducir ocasionalmente a la exclusión.
Evaluaciones: Para una planificación óptima del entrenamiento y la exclusión de la isquemia cardiaca inducida por el ejercicio, debe realizarse una ergometría al principio y una espiroergometría si existen dudas específicas. También se recomienda, al menos al principio, un cuestionario para evaluar la ansiedad y la depresión, como el HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). La prueba de caminar durante 6 minutos es estándar para controlar el rendimiento físico. Por su parte, la prueba de bipedestación de 1 minuto (STS) también es habitual y fácil de realizar. La prueba del ciclo de carga constante también es científicamente fiable y fácilmente reproducible. El Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ) se ha establecido en Suiza como un cuestionario específico de la enfermedad para registrar y controlar la calidad de vida.
Ajuste
Ambulatorio frente a hospitalario: Si es posible, debe optarse por un entorno ambulatorio , ya que un entrenamiento cercano a la vida cotidiana facilita la transición a un estilo de vida activo a largo plazo. Además, la aplicación ambulatoria de la rehabilitación con una duración del programa de doce semanas permite una acumulación óptima del entrenamiento: sabemos por los estudios que el aumento del rendimiento se aplaca posteriormente. Desde el punto de vista de la fisiología del ejercicio, se recomiendan al menos dos, preferiblemente tres sesiones de entrenamiento por semana.
Una movilidad muy limitada habla en favor de una hospitalización, ya sea debido a la gravedad de la enfermedad subyacente o a comorbilidades. Las circunstancias psicosociales difíciles también pueden ser una razón para la opción de hospitalización, más costosa. A menudo, directamente después de un programa de hospitalización, tiene sentido una continuación ambulatoria de la rehabilitación pulmonar por las razones mencionadas.
Centros acreditados: En Suiza, actualmente se ofrecen programas ambulatorios y hospitalarios en todo el país. Encontrará una lista de todos los centros acreditados en la página web de la Sociedad Suiza de Neumología (www.pneumo.ch/de/pulmonale-rehabilitation.html).
Programa de rehabilitación
No existe una “talla única”. Para lograr el máximo éxito y un comportamiento beneficioso para la salud a largo plazo, un programa integral debe adaptarse individualmente a las posibilidades y necesidades de cada persona y adaptarse continuamente.
Entrenamiento de resistencia: El entrenamiento de resistencia eficaz debe ser significativamente superior en dosis al esfuerzo cotidiano, y el paciente debe experimentar una dificultad respiratoria de moderada a grave según la escala de Borg. Un entrenamiento de resistencia a este alto nivel sólo es posible con cuidados fisioterapéuticos intensivos y formados. Una carga continua en el ergómetro de bicicleta durante 30 minutos al 60-80% de la potencia máxima es habitual [8]. Dependiendo de las preferencias personales o, por ejemplo, en el caso de problemas ortopédicos, el entrenamiento en cinta rodante es una alternativa. Los pacientes suelen ser incapaces de realizar esfuerzos constantes durante 30 minutos. En esta situación, el entrenamiento a intervalos de alta intensidad es tan eficaz como el ejercicio continuo. Sin embargo, debido a las fases de recuperación, se tolera mejor, sobre todo en lo que respecta a la disnea de esfuerzo [8].
La marcha nórdica que se practica una vez a la semana en nuestro sendero de rehabilitación es muy apreciada por nuestros participantes. Permite un entrenamiento cercano a la vida cotidiana -por ejemplo, sobre el comportamiento en pendientes- y le quita el miedo a esforzarse al aire libre incluso en condiciones meteorológicas adversas.
Entrenamiento de fuerza: Los ejercicios de fuerza provocan menos disnea de esfuerzo que los de resistencia, por lo que aquí suele ser posible un mayor aumento. Se recomiendan de una a tres series de ocho a doce repeticiones cada una con una intensidad del 60-70% del “máximo de una repetición” (peso máximo que se puede mover con una repetición) [8].
Otros aspectos de la formación: En el caso de un rendimiento muy limitado, pueden utilizarse métodos de entrenamiento alternativos como la estimulación eléctrica neuromuscular, la vibración de todo el cuerpo o el entrenamiento excéntrico en cinta rodante (“marcha cuesta abajo”). El entrenamiento muscular inspiratorio además del entrenamiento de resistencia y fuerza puede ser beneficioso en la EPOC y la debilidad muscular respiratoria inspiratoria relevante (PI máx <60%) [9].
Programa de acompañamiento: La formación de acompañamiento en EPOC refuerza la comprensión de la enfermedad y la responsabilidad personal de los afectados. En Suiza se utiliza mucho el programa de formación “Vivir mejor con EPOC”. Además, el programa de ejercicio debe complementarse con asesoramiento para dejar de fumar o sobre nutrición, si es necesario. La experiencia ha demostrado que el asesoramiento psicológico sin complicaciones también es valioso, porque el miedo asociado a la enfermedad puede ser un obstáculo especial para el entrenamiento físico.
Sostenibilidad: Al final de la rehabilitación pulmonar, debe planificarse un entrenamiento de seguimiento. Hay que centrarse en la practicidad y las preferencias del paciente para aumentar la actividad física a largo plazo y mantener así el éxito de la rehabilitación pulmonar. Los programas de seguimiento estructurados facilitan la continuación de la actividad física regular, ya que a menudo las fluctuaciones diarias debidas a la enfermedad dificultan el mantenimiento de la autodisciplina para el entrenamiento independiente. Así, alrededor de dos tercios de los antiguos participantes de nuestra rehabilitación pulmonar ambulatoria asisten a menudo a nuestro entrenamiento en grupo dos veces por semana como autopagadores durante años.
Mensajes para llevarse a casa
- La rehabilitación pulmonar es una piedra angular en el tratamiento de las enfermedades pulmonares crónicas avanzadas. Es una prestación obligatoria del seguro de enfermedad en Suiza desde 2005.
- La rehabilitación pulmonar se recomienda para la EPOC a partir de la clase de riesgo B según la GOLD. Mejora el rendimiento físico, la calidad de vida y el riesgo de hospitalización. Casi ningún otro medicamento tiene un efecto tan positivo.
- La eficacia de la rehabilitación pulmonar también se ha demostrado para otras enfermedades pulmonares crónicas (resumen 1).
Literatura:
- Waschki B, et al: La actividad física es el factor predictivo más potente de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con EPOC: un estudio prospectivo de cohortes. Tórax 2011 ago; 140(2): 331-342.
- Gimeno-Santos E, et al: Determinantes y resultados de la actividad física en pacientes con EPOC: una revisión sistemática. Thorax 2014; 69: 731-739.
- Puhan MA, et al: Rehabilitación pulmonar tras las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5; (10): CD005305.
- Puhan MA, et al: Rehabilitación pulmonar tras las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dic 8; 12: CD005305.
- Mc Carthy B, et al: Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2015 Feb 23; (2): CD003793.
- Downman L, et al: Las pruebas de los beneficios del entrenamiento con ejercicios en la enfermedad pulmonar intersticial: un ensayo controlado aleatorio. Thorax 2017 Jul; 72(7): 610-619.
- Mendes FA, et al: Efectos del entrenamiento aeróbico sobre la morbilidad psicosocial y los síntomas en pacientes con asma: un ensayo clínico aleatorizado. Chest 2010 Ago; 138(2): 331-337.
- Spruit M, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013 Oct 15; 188(8): e13-64.
- Gosselink R, et al.: Impacto del entrenamiento de la musculatura inspiratoria en pacientes con EPOC: ¿qué pruebas hay? Eur Respir J 2011 feb; 37(2): 416-425.
PRÁCTICA GP 2017; 12(12): 19-21
