La prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando en todo el mundo y con ella las enfermedades secundarias asociadas a la diabetes. En el congreso de la SGIM celebrado en Basilea se volvió a insistir en que una intervención sobre el estilo de vida puede ofrecer un mayor beneficio para el paciente que la medicación más agresiva. Por lo tanto, debería intentarse siempre. Raros pero clínicamente relevantes para los pacientes diabéticos son los trastornos endocrinos y la neuropatía autonómica diabética. En terapia, se utilizan actualmente estrategias individualizadas y coaching para mejorar la situación.
Apenas existe otra área de la medicina interna en la que se investigue y publique tanto como en la diabetología. En el congreso de la SGIM se dedicó un seminario científico a tres temas poco frecuentes pero clínicamente relevantes. La Prof. Dra. med. Petra M. Schumm-Draeger, de Múnich, el Prof. Dr. med. Jacques Philippe, de Ginebra, y el Prof. Dr. med. Peter Diem, de Berna, debatieron sobre los efectos de las enfermedades endocrinas en la diabetes mellitus, el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos y la neuropatía autonómica.
Metabolismo y endocrino
Una mala gestión metabólica crónica en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 puede alterar los parámetros endocrinológicos. Las disfunciones en el equilibrio hormonal tienen a su vez graves efectos sobre el control metabólico en la diabetes mellitus. “Si los síntomas no están claros, merece la pena comprobar las hormonas tiroideas, suprarrenales y del crecimiento”, señaló el Prof. Schumm-Draeger en el congreso de la SGIM con la ayuda de casos prácticos. El hipertiroidismo, por ejemplo, favorece el descarrilamiento metabólico mediante el aumento de la resistencia a la insulina, la disminución de la sensibilidad a la insulina en la periferia, la inhibición de la secreción de insulina, el aumento de la captación intestinal de glucosa, la liberación patológica de glucagón y el aumento de la glucogenólisis en el hígado.
La hipoglucemia aumenta en el hipotiroidismo. En los pacientes con diabetes de tipo 1, debe determinarse el nivel sérico de TSH una vez al año, y también debe prestarse atención a los síntomas correspondientes en la diabetes de tipo 2.
La enfermedad multiglandular (síndrome autoinmune poliglandular, SAF, tipo-1 y tipo-2) es poco frecuente pero clínicamente relevante. Puede aparecer al mismo tiempo que la diabetes tipo 1 o años más tarde. Los pacientes con SAF incipiente pueden sufrir ya un descarrilamiento con hipofunción latente. “En personas con endocrinopatía autoinmune o SAF conocido, debe realizarse un cribado regular de otras endocrinopatías y enfermedades asociadas”, instó la Prof. Schumm-Draeger. La combinación de inmunotireopatía y diabetes de tipo 1 se da con mayor frecuencia en la edad adulta joven (20-29 años). Puede producirse una tiroiditis autoinmune con hipotiroidismo (o hipertiroidismo en la enfermedad de Graves) y autoanticuerpos de enteropatía (esprúe). La Prof. Schumm-Draeger ilustró con un caso reciente de su clínica que una nueva aparición de hipertiroidismo también puede hacer descarrilar masivamente la diabetes mellitus tipo 1 durante el embarazo. Una paciente diabética de 26 años desarrolló hipertiroidismo tipo Graves y orbitopatía endocrina de grado III en la décima semana de embarazo, y su diabetes degeneró. El eutiroidismo completo y la estabilización del metabolismo pudieron lograrse mediante monoterapia tireostática con propiltiouracilo. La mujer dio a luz a una niña sana y el hipertiroidismo de Graves permaneció estable tras el parto. Otros casos de Munich mostraron el difícil ajuste del azúcar en sangre en pacientes con insuficiencia suprarrenal, y la acromegalia también causa problemas. Un paciente que acudió al Prof. Schumm-Draeger con un diagnóstico de síndrome metabólico acabó padeciendo un síndrome de Cushing debido a hipercorticismo.
Riesgo cardiovascular
La diabetes mellitus duplica el riesgo de diversas enfermedades vasculares, independientemente de los factores de riesgo convencionales. La tasa de eventos cardiovasculares se correlaciona con la HbA1c, señaló el profesor Philippe. Los pacientes con diabetes de tipo 2, por ejemplo, tienen una alta incidencia de episodios coronarios isquémicos, pero a menudo no tienen percepción del riesgo debido a la falta de síntomas. Tienen un peor pronóstico a largo plazo y una evolución más complicada tras las intervenciones cardiovasculares. En las personas sin diabetes, la influencia de la concentración de glucosa en sangre en ayunas es modesta y se asocia de forma no lineal con el riesgo de enfermedad vascular.
La intensificación del tratamiento de la diabetes mellitus puede reducir la mortalidad por eventos cardiovasculares. El profesor Philippe [1] se refirió a estos hechos, respaldados por datos de estudios. No obstante, el cribado sistemático de la enfermedad coronaria no está justificado. Para identificar a los pacientes con un riesgo elevado, basta con hacerles un ECG. Zoungas (2011) muestra qué pacientes deben someterse a pruebas de detección de cardiopatías coronarias y cómo.
Por el contrario, dos tercios de los pacientes con una manifestación inicial de cardiopatía coronaria tienen una tolerancia patológica a la glucosa (ATG) o una diabetes manifiesta. En la ATG, los cambios tempranos en el estilo de vida y la terapia con metformina o acarbosa pueden prevenir el desarrollo de una diabetes manifiesta. El tratamiento precoz y constante de la ATG o la diabetes muestra la mayor eficacia a largo plazo en la prevención de los acontecimientos macrovasculares.
Neuropatía autonómica diabética
“Poco comprendida, existe en un momento u otro e imita cientos de enfermedades”, así describe el Prof. Diems la neuropatía autonómica diabética. Las neuropatías autonómicas (NA) pueden presentarse con disfunción pupilar, cardiovascular con hipotensión ortostática o rigidez de ritmo (“neuropatía autonómica cardiovascular”, CAN), gastroenterológica con gastroparesia o enteropatía con alternancia de estreñimiento y diarrea. En el tracto urogenital, los trastornos del vaciado de la vejiga y la disfunción eréctil son una consecuencia. Los cambios tróficos de la piel o la anhidrosis son relativamente frecuentes. Según el profesor Diem, la AN es claramente prevenible.
“Un síntoma cardinal es la gastroparesia. Los pacientes se quejan de saciedad rápida, la comida persiste durante mucho tiempo (la pizza sigue sabiendo bien para desayunar). Se sienten hinchados, muchos sufren náuseas, vómitos y pérdida de apetito. Además de comidas más pequeñas y frecuentes, un mejor control de la diabetes (la AN es parcialmente reversible) y ocasionalmente los inhibidores de la bomba de protones pueden aportar alivio.”
La gestión de la CAN comienza con el diagnóstico. La disfunción en la regulación del sistema cardiovascular autónomo suele comprobarse mediante la variabilidad de la frecuencia cardiaca y la respuesta de la presión arterial (“batería de Ewing”). El primer signo es un aumento constante de la acción del corazón que, en contraste con las personas cardiosaludables, no se adapta al estrés físico actual (pulso acelerado constante incluso en reposo, prueba de Schellong).
En la neuropatía avanzada, el daño nervioso puede provocar alteraciones circulatorias del corazón que no se perciben, la “isquemia silenciosa” del corazón. La terapia se realiza con cambios en el estilo de vida y un nivel de HbA1c ajustado individualmente. Es importante evitar la hipoglucemia nocturna. Si la frecuencia cardiaca es demasiado alta (taquicardia sinusal), pueden utilizarse betabloqueantes en dosis bajas.
Registro del riesgo
El riesgo de que una persona desarrolle diabetes puede determinarse con la ayuda de cuestionarios como el de Kahn et. al. al. [2] y también pueden determinarse en Internet (por ejemplo, la prueba de riesgo suiza www.diabetesgesellschaft.ch o la prueba de riesgo alemana en www.dife.de). Hasta la fecha, se han identificado numerosos predictores del desarrollo de diabetes tipo 2 que pueden utilizarse para determinar el riesgo y realizar intervenciones específicas. Además de los componentes del síndrome metabólico (obesidad visceral, hipertensión, dislipoproteinemia), incluyen información sobre el estilo de vida (escasa actividad física, tabaquismo), antecedentes familiares, patrones dietéticos y varios biomarcadores. “La sensibilidad y la especificidad pueden mejorarse significativamente incluyendo valores de glucosa plasmática, HbA1caumentan los triglicéridos, el colesterol HDL y las enzimas hepáticas (gamma-GT, GPT)”, señaló el Prof. Gerard Waeber, MD, de Lausana. Sin embargo, no es posible predecir quién enfermará y quién no basándose únicamente en el genotipo (MEIGS 2012, Marques Vidal 2013). Otro dato importante es que quienes consiguen perder peso y mantener la pérdida de peso reducen el riesgo de progresión. 15 minutos de ejercicio al día durante dos semanas ya mejoran la acción de la insulina (PENN 2013 CoLaus).
En la actualidad, también se investiga cada vez más la relación entre el hierro y la diabetes: La ferritina como marcador de la inflamación diabética. Las personas con hemocromatosis también tienen más probabilidades de padecer diabetes de tipo 2. Después de que la sangría desapareciera de escena hace tiempo, recientemente han aparecido pruebas científicas de que podría tener efectos beneficiosos sobre la diabetes mellitus o sobre la hipertensión arterial en personas obesas. Un estudio de intervención realizado en la Charite de Berlín demostró una buena reducción de la presión arterial en una media de 16 mm Hg en pacientes hipertensos [3].
Aspectos terapéuticos del experto
El Prof. Dr. med. Marc Donath, de Basilea, expuso de forma práctica cómo trata a sus pacientes diabéticos. “No se puede hacer sin hablar del estilo de vida”, explicó. Si es posible, consulta a un médico deportivo para encontrar una actividad física que le guste, incluso a aquellos que hasta ahora se han resistido al ejercicio. Es importante sacar las reservas, no confiar sólo en la medicación. Siempre que el paciente presente un buen estado de salud general, se puede conseguir mucho mediante modificaciones del estilo de vida. Incluso en lo que respecta a la nutrición, el Prof. Donath se basa menos en las prohibiciones y más en dar al paciente consejos positivos: “Si puede comer un trozo de tarta de chocolate en el desayuno, estará más capacitado para perder peso, seguir una dieta y mantener su peso [4]. Comer es algo legal, no se consigue nada con prohibiciones”. También es importante que los pacientes con diabetes beban siempre lo suficiente. Se ha comprobado el éxito de numerosos programas de coaching, que constituyen una herramienta importante.
Para la terapia de la diabetes mellitus tipo 2, la metformina es sin duda la número dos después de las modificaciones del estilo de vida. Si estas medidas no son suficientes, hoy en día se utilizan otras combinaciones individualizadas. Las sulfonilureas ya no son una opción para el Prof. Donath debido al riesgo de hipoglucemia y aumento de peso: “Las nuevas sustancias gliptinas (inhibidores de la DPP-IV) y los análogos del GLP1 para los problemas de peso se utilizan desde hace seis años, son seguros y los éxitos con ellos también justifican los costes más elevados.” Además, existen atractivas combinaciones eficaces.
La insulina sigue teniendo su lugar. “La insulina es siempre lo correcto para lograr el éxito terapéutico en los casos poco claros”, explicó el Prof. Donath. “La novedad es una insulina de acción muy prolongada: Deglutec (Tresiba®). Las ventajas son un control algo más estable de la glucemia, menos hipoglucemias nocturnas y la amplia gama de usuarios. Las consecuencias de la hipoglucemia se han subestimado durante mucho tiempo. Causan estrés psicosocial, así como un impacto negativo para las comorbilidades cardiovasculares y neurológicas”. En las personas mayores de 65 años, provocan de forma desproporcionada ingresos en urgencias [5].
Fuente: “Diabetes richtig therapieren”, Seminario en el Congreso SGIM/ SSMI, 29-31 de mayo de 2013, Basilea
Literatura:
- Boussageon R, et al: Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 343: d4169. doi: 10.1136/bmj.
- Kahn HS, et al: Dos sistemas de puntuación de riesgos para predecir la diabetes mellitus incidente en adultos estadounidenses de 45 a 64 años. Ann Intern Med 2009; 150(11): 741-751.
- Houschyar S, et al.: Efectos de la reducción inducida por flebotomía de las reservas corporales de hierro sobre el síndrome metabólico: resultados de un ensayo clínico aleatorizado. BMC Medicine 2012, 10: 54.
- Jakubowicz D, et al.: El horario y la composición de las comidas influyen en los niveles de grelina, la puntuación del apetito y el mantenimiento de la pérdida de peso en adultos con sobrepeso y obesidad. Esteroides 2012 Mar 10; 77(4): 323-331.
- Budnitz DS, et al: Hospitalizaciones de urgencia por efectos adversos de medicamentos en estadounidenses de edad avanzada. N Engl J Med 2011 Nov 24; 365(21): 2002-2012.
- Gaede P, et al: Intervención multifactorial intensificada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y microalbuminuria: el estudio aleatorizado Steno tipo 2. Lancet 1999 Feb 20; 353(9153): 617-622.
ESPECIAL CONGRESO 2013; (1-2): 27-30
