El cribado de la malnutrición es útil en todos los pacientes con cáncer

Entre el 30 y el 80% de todos los pacientes con cáncer están desnutridos en el momento del diagnóstico. La desnutrición aumenta la mortalidad y la morbilidad y reduce la tolerabilidad de las terapias tumorales. La detección de la malnutrición mediante instrumentos de medición establecidos forma parte de toda terapia tumoral. Los objetivos de la terapia nutricional escalonada son tratar la desnutrición, mejorar la calidad de vida, mejorar el efecto de las terapias tumorales y reducir los efectos secundarios. No se recomienda una dieta cetogénica.

Un hallazgo común en los pacientes con cáncer es la caquexia tumoral. La caquexia es una pérdida de peso causada predominantemente por un estado metabólico alterado, generalmente debido al propio tumor. Se trata de una afección metabólica-endocrina compleja. La pérdida de peso no sólo afecta al porcentaje de grasa corporal, sino también a los músculos. Los pacientes que sufren caquexia también pueden presentar pérdida de apetito.

Se distinguen tres etapas de la caquexia: la precaquexia, la caquexia y la caquexia refractaria. La precaquexia se produce cuando la pérdida de peso es inferior al 5% y se presentan cambios metabólicos. La caquexia refractaria suele aparecer en la fase terminal de las enfermedades tumorales. El metabolismo es entonces catabólico y la esperanza de vida restante suele ser inferior a tres meses.

Dependiendo de la progresión y la localización del tumor, entre el 30 y el 80% de los pacientes ya están desnutridos en el momento del diagnóstico. Ya en 1980, Dewys et al. muestran que entre el 31 y el 87% de los pacientes estaban desnutridos antes del diagnóstico. En el momento del diagnóstico, el 16% de los pacientes estaban gravemente desnutridos (Tabla 1).

Causas de la malnutrición

Los cambios metabólicos asociados al tumor conducen a la malnutrición . Una de las causas es la reducción de la ingesta de alimentos. Esto se debe, entre otras cosas, a una reducción del apetito, cambios en el gusto, efectos psicológicos y xerostomía. Pero la deshidratación y la sarcopenia también son determinantes característicos. Un papel central lo desempeña la activación sistemática de las citocinas proinflamatorias y catabólicas (factor de necrosis tumoral-α, interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8, interferón-γ). Además, aumentan la lipólisis, la oxidación de lípidos y la degradación de proteínas. El catabolismo de las proteínas musculares es promovido además por las citoquinas procacéticas. La tasa metabólica basal puede aumentar entre un 14 y un 41%. Una situación hormonal alterada (testosterona, tiroides y hormonas del crecimiento) también contribuye al desarrollo de la caquexia (Fig. 1).

Como consecuencia de la malnutrición, aumenta la mortalidad. El riesgo de morbilidad también aumenta. Se trata de trastornos en la cicatrización de heridas, mayor riesgo de decúbito, infecciones y disfunción de órganos. Además, se reduce la tolerancia de las terapias tumorales.

Reconocer la desnutrición

El cribado de la malnutrición mediante instrumentos de medición establecidos forma parte de toda terapia tumoral. La Puntuación de Riesgo Nutricional-2002 (NRS-2002) o la Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente (PG-SGA) son adecuadas para este fin. En la práctica clínica diaria, la NRS-2002 ha demostrado ser un instrumento de cribado validado (Tab. 2) .

Consiste en un examen previo con cuatro preguntas:

1. ¿El IMC es inferior a 20,5 kg/m2?
2. ¿Pérdida de peso en los últimos  tres meses?
3. ¿Ha reducido la ingesta de alimentos en la última semana?
4. ¿Hay alguna enfermedad grave?

Si se responde afirmativamente a una pregunta, debe completarse el cribado. La terapia nutricional debe iniciarse en ≥3 puntos (véase el ejemplo del caso).

Un estudio de aplicación realizado en Dinamarca demostró que la evaluación del estado de riesgo de los pacientes por parte de los profesionales sanitarios y del investigador principal era casi siempre la misma, independientemente de si el cribado lo realizaban nutricionistas o enfermeras utilizando la NRS-2002. Kondrupt et al. pudieron demostrar la facilidad de uso de la NRS-2002 mediante el cribado del 99% de los 750 pacientes que ingresaron en el hospital.

Principios de la terapia nutricional para el cáncer

No existen pruebas claras de que la terapia nutricional para la desnutrición mejore el pronóstico. Sin embargo, los pacientes se benefician de una mejor respuesta al tratamiento del tumor, así como de la reducción de los efectos secundarios durante la terapia. Los objetivos de la terapia nutricional para pacientes con cáncer son:

1. Reconocimiento, prevención y tratamiento de la malnutrición
2. Mejorar la calidad de vida
3. Mejorar el efecto de las terapias tumorales
4. Reducir los efectos secundarios de las terapias tumorales.

La terapia nutricional para pacientes tumorales desnutridos se divide en seis etapas. La estrategia nutricional de la terapia nutricional es una directriz válida de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM), la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) y la Sociedad Alemana de Geriatría (DGG). A partir de un NRS-2002 ≥3, la terapia nutricional está indicada (Tab. 3) . Lo ideal es que la terapia nutricional comience en la fase de precaquexia, pero como muy tarde en la fase de caquexia. En la fase de caquexia refractaria, el beneficio de la terapia nutricional ya no está presente.

Necesidades energéticas y proteínicas

Las necesidades energéticas se calculan del siguiente modo:
Pacientes inmóviles: 20-25 kcal/kgKG/día
Sin pérdida de peso: 30-35 kcal/kgKG/día
Con pérdida de peso: 35-40 kcal/kgKG/día

La necesidad de proteínas se calcula de la siguiente manera:
Sin pérdida de peso: 1,2-1,5 g/kgKG/día
Con pérdida de peso: 1,5-2,0 g/kgKG/día

Las necesidades de hidratos de carbono se sitúan entre el 40 y el 50% de la ingesta energética total. Las necesidades de carbohidratos en la terapia del cáncer se debaten tanto en foros no especializados como en revistas profesionales. Hay dos preguntas: ¿La dieta cetogénica previene o reduce el crecimiento tumoral? ¿Una dieta rica en proteínas y grasas reduce la progresión tumoral o el riesgo de recidiva?

Existen muchos estudios sobre la dieta cetogénica en pacientes con cáncer para reducir el crecimiento tumoral. En bases de datos electrónicas como Pubmed y Cochrane Library, aparecen más de 270 estudios, tanto en humanos como en animales. En los estudios con animales se ha constatado una diferencia en el crecimiento y la supervivencia de los tumores, pero aún no se ha demostrado en los estudios con humanos. Por lo tanto, se desiste de recomendar una dieta cetogénica.

No se puede afirmar con certeza si una dieta rica en proteínas y grasas reduce el riesgo de recidiva. El estudio observacional prospectivo de Meyerhardt publicado en 2012 muestra una correlación significativa entre la carga glucémica resp. de la ingesta total de carbohidratos y el riesgo de recurrencia. En los pacientes con cáncer que están perdiendo peso y presentan una mayor resistencia a la insulina, se recomienda aumentar la ingesta de grasas a expensas de la de hidratos de carbono (proporción 50:50), por un lado para reducir la carga glucémica y por otro para aumentar la densidad energética de la dieta.

Dieta alta en energía

En la mayoría de los casos es necesaria una dieta muy energética. La base de la terapia nutricional es el enriquecimiento de los alimentos. Esto mantiene o mejora la ingesta de energía a pesar de la reducción de la ingesta de alimentos. El enriquecimiento se consigue a través de alimentos con alta densidad energética como los aceites vegetales, la nata entera, la mantequilla, los frutos secos, los aguacates, la leche de coco, la miel, el birnel, la leche condensada, la cuajada de nata, etc. Si estas medidas no son suficientes, la maltodextrina y las proteínas en polvo también pueden mezclarse con los alimentos y las bebidas. Una cucharada de maltodextrina aporta unos 9 g de hidratos de carbono y 38 kcal, una cucharada de proteína en polvo aporta unos 9 g de proteínas y 38 kcal.

Los alimentos bebibles son otra ayuda en la terapia nutricional de los pacientes tumorales desnutridos. Se ha demostrado su eficacia con un nivel de evidencia de A para la radiación, alto riesgo nutricional de 10 a 14 días antes de la cirugía mayor y para todos los pacientes de cinco a siete días antes de la cirugía abdominal mayor (Directrices ESPEN Oncología 2006). En pacientes tumorales desnutridos y ambulantes, los estudios de Poulsen y Usler pudieron demostrar una mejor cobertura de las necesidades energéticas y proteínicas, aunque no se evidenció una mejora significativa de la calidad de vida. Por lo tanto, es esencial una discusión detallada con los pacientes sobre las posibilidades y beneficios de la alimentación por sorbos (Tab. 4).

Situaciones nutricionales especiales

En las enfermedades tumorales y las terapias, pueden aparecer molestias como cambios en el gusto, náuseas, vómitos, diarrea, xerostomía y estomatitis, sobre todo en la boca, la garganta y el tracto gastrointestinal. El tratamiento nutricional de estas dolencias es muy importante y requiere  un asesoramiento nutricional individual que apoye y acompañe específicamente a los afectados.

Literatura:

1. van Cutsem E, et al: Las causas y consecuencias de la malnutrición asociada al cáncer. Europ J Oncology Nursing 2005; Supplt 2: S51-63.
2. DeWys WD, et al: Efecto pronóstico de la pérdida de peso antes de la quimioterapia en pacientes con cáncer. Am J Med 1980; 69: 491-497.
3. Kondrup J, et al: Cribado del riesgo nutricional (NRS 2002): un nuevo método basado en un análisis de ensayos clínicos controlados. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-336.

Para saber más:

• van Eys J: Efecto del estado nutricional en la respuesta a la terapia. Cancer Research 1982; (Suppl.) 42: 747s-753a.
• Fredix EW, et al: Efecto de diferentes tipos de tumores en el gasto energético en reposo. Cancer Res 1991; 51(22): 6138-6141.
• Arends J, et al: Directrices ESPEN sobre nutrición enteral: oncología no quirúrgica. Clin Nutr 2006; 2: 245-259.
• Farber G, et al: Cáncer y nutrición. Onkologe 2011; 17: 906-912.
• Meyerhardt JA, et al: Carga glucémica de la dieta y recurrencia del cáncer y supervivencia en pacientes con cáncer de colon en estadio 3. J Natl Cancer Inst 2012; 104(22): 1702-1711.
• Poulsen GM, et al: Ensayo aleatorizado de los efectos del asesoramiento nutricional individual en pacientes con cáncer. Clin Nutr 2014; 33: 749-753.
• Uster A, et al.: Influencia de una intervención nutricional sobre la ingesta alimentaria y la calidad de vida en pacientes con cáncer: Un ensayo controlado aleatorizado. Clin Nutr 2013; 29: 1342-1349.
• Evans WJ, et al: Caquexia: una nueva definición. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.
• Kondrup J, et al: Incidencia del riesgo nutricional y causas de una atención nutricional inadecuada en los hospitales. Clin Nutr 2002; 21: 461-468.
• Valenthi L, et al.: Directriz de la Sociedad Alemana de Nutrición. Aktuelle Ern.medizin 2013; 38: 97-111.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(9-10): 26-30

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