El cribado del cáncer de intestino merece la pena

En los países con cribados regulares, el cáncer colorrectal es cada vez más raro. La colonoscopia puede reducir las tasas de mortalidad y prevenir muchos carcinomas. Sin embargo, las nuevas pruebas inmunológicas cuantitativas en heces son mejor aceptadas por la población.

En EE.UU., donde el cribado del cáncer colorrectal se practica de forma intensiva desde hace años, el número de nuevos cánceres colorrectales en personas mayores de 55 años se ha reducido aproximadamente a la mitad en los últimos 40 años [1]. En Suiza, hasta ahora solo se aprecia una tendencia a la disminución del cáncer colorrectal (NICER 2016). Cada año, 4100 personas desarrollan cáncer colorrectal en Suiza y 1600 mueren a causa de él. Un buen 5% de los suizos corre esta suerte. Dado que la tasa de enfermedad aumenta con la edad, el cáncer colorrectal y su prevención son cada vez más importantes en nuestra sociedad envejecida. El tratamiento del cáncer de intestino es oneroso y caro. Sin embargo, si el cáncer colorrectal se detecta precozmente, antes de que los ganglios linfáticos estén afectados o se hayan producido metástasis a distancia, puede curarse sin quimioterapia en más del 90% de los casos. Sin el cribado, menos del 20% de los carcinomas detectados se encuentran en una fase temprana curable, pero con el cribado, alrededor del 70% sí lo están [2].

El cáncer colorrectal es uno de los pocos tumores para los que se han establecido opciones de cribado eficaces. Ensayos controlados aleatorizados [3–5] demostraron que la mortalidad por cáncer colorrectal puede reducirse mediante análisis de heces en busca de sangre oculta. El hemocultivo inespecífico fue sustituido posteriormente por pruebas inmunológicas específicas en heces. El beneficio del cribado endoscópico también se ha demostrado en estudios poblacionales prospectivos aleatorizados mediante sigmoidoscopia. Aún no se dispone de los resultados de tales estudios con colonoscopia. Sin embargo, numerosos estudios de cohortes subrayan que es probable que el beneficio de la colonoscopia sea aún mayor. En 2013, el FOPH declaró obligatorio el cribado del cáncer colorrectal mediante análisis de sangre oculta en heces y mediante colonoscopia para las personas de entre 50 y 69 años. Estos métodos preventivos serán discutidos aquí.

¿Son mejores los nuevos análisis de heces?

En Suiza se ofrecen numerosas pruebas inmunológicas de heces. En contraste con el Haemoccult, éstos han sido en su mayoría poco o nada validados en la población elegible para el cribado del cáncer colorrectal. Hundt [4] demostró que la sensibilidad de estas pruebas varía enormemente independientemente de la sensibilidad declarada a la sangre. En algunos casos, casi una de cada dos pruebas es positiva (a menudo falsamente) y sólo unas pocas tienen una especificidad aceptable.

En cambio, las pruebas inmunológicas cuantitativas en heces (qFIT), el sensor OC y la prueba GOLD, han sido bien validadas en el ámbito del cribado [6–8] (el sensor OC está cada vez más disponible en varios laboratorios de Suiza, actualmente, por lo que yo sé, en los Laboratoires Clinique de La Source de Lausana, el laboratorio del Kantonsspital Luzern, ZetLab AG Zurich, labormedizinisches Zentrum Risch en Berna – además, la prueba puede obtenerse directamente de la empresa MAST en Alemania). También fueron más eficaces que las pruebas cualitativas en una comparación directa. Con una sola muestra de heces, el qFIT puede detectar el cáncer colorrectal en alrededor del 80%; el 70% de ellos se encuentran en una fase inicial I [8,9], la mayoría de los cuales son curables. Con un “punto de corte” de 100 ng de sangre/ml de tampón, menos del 5% fueron falsos positivos, es decir, no se encontró endoscópicamente ni un carcinoma ni un adenoma significativo. ¡Menos de un 5% de falsos positivos significa también que una prueba positiva debe aclararse endoscópicamente! La detección de adenomas grandes podría mejorarse con límites de “corte” más bajos. El beneficio del cribado con qFIT repetitivo a lo largo de diez años no está claro en la actualidad. En el estudio de seis años realizado en Holanda (“punto de corte” 50 ng Hb/ml = 10 ug Hb/g heces) [3], extrapolado a 10.000 personas, se produjeron 86 carcinomas (52% en estadio I, 3% IV con metástasis a distancia) durante este tiempo con qFIT, pero 109 carcinomas (16% en estadio I, 21% IV con metástasis a distancia) sin cribado. Las personas sometidas a cribado sobrevivieron con una frecuencia significativamente mayor que las no sometidas (79/86 [93%] frente a 44/109 [40%]).

¿Qué se asegura durante la colonoscopia?

La colonoscopia rara vez pasa por alto el cáncer colorrectal (mejor que el qFIT). Por lo tanto, las dolencias sospechosas de tumores (resumen 1) también deben aclararse endoscópicamente.
 

El pronóstico del cáncer colorrectal depende principalmente del estadio del tumor en el momento de la detección. Mediante la colonoscopia de cribado en personas mayores de 50 años sin síntomas, el cáncer colorrectal se detecta en una fase temprana en el 70% de los casos.

Sólo existen estudios poblacionales controlados aleatorizados para la sigmoidoscopia [5]. Sin embargo, al menos un tercio de los cánceres colorrectales se desarrollan en el colon proximal. El posible beneficio adicional del cribado mediante colonoscopia debe estimarse a partir de los numerosos estudios de cohortes. La tabla 1 muestra una estimación basada en un metaanálisis [10] con un total de 1.499.521 personas. En algunos casos, se incluyeron colonoscopias diagnósticas. Los resultados encajan bien con nuestro propio estudio prospectivo de cribado. En el estudio de cohortes de Glarus y Uri [2] se realiza un seguimiento prospectivo de 22.818 personas. 1912 se sometieron a una colonoscopia de cribado. Éstos presentaron un 70% menos de cánceres colorrectales al cabo de seis años (odds ratio 0,31, IC 95% 0,16-0,59; p<0,001) y la mortalidad relacionada con el cáncer colorrectal se redujo en más de un 80% (odds ratio 0,12, IC 95% 0,01-0,93; p<0,04). Los datos después de 15 años subrayan estos resultados positivos (publicación en preparación).

A pesar de estos datos alentadores, sabemos que ni siquiera el cribado con colonoscopia cada diez años puede prevenir siempre el cáncer de intestino. El 5-10% de las personas con cáncer colorrectal se han sometido a una colonoscopia en los últimos diez años (los llamados carcinomas de intervalo) [11,12]. El 2,5% puede incluso haberse pasado por alto durante la colonoscopia. Las posibles razones son una limpieza intestinal insuficiente o un cuidado insuficiente durante la endoscopia [11]. Cuantos más adenomas se encuentren durante la endoscopia, más raros serán los carcinomas de intervalo que se produzcan posteriormente. Esto requiere cuidado y un tiempo de examen suficientemente largo. Cada vez se exige más que se documente la calidad del examen (resumen 2) . Además, no todos los adenomas tienen la misma genética y crecen a ritmos diferentes [13]. Los clásicos adenomas en crecimiento con aspecto de hongo (Fig. 1) degeneran como muy pronto al cabo de 10-20 años.

Los adenomas planos dentados, por el contrario (Fig. 2), a veces sólo tardan de uno a cinco años. Estos adenomas serrados insidiosos se agrupan en cargas tumorales familiares. Se producen principalmente en la parte proximal del colon, donde también suelen pasarse por alto. Esta es una razón crucial por la que la colonoscopia es menos protectora en el colon proximal. Otra razón es que no se realiza un seguimiento de las personas tras la detección de los adenomas. Sin embargo, en estas personas suelen crecer nuevos adenomas, que también pueden degenerar. Los controles necesarios varían en función de los factores de riesgo, el número de adenomas encontrados y la histología (véanse las directrices de la Sociedad Suiza de Gastroenterología en www.sggssg.ch).  

La colonoscopia es un examen invasivo en el que, aunque poco frecuentes, pueden producirse complicaciones, especialmente cuando se extirpan pólipos (tab. 2). Gracias a la medicación sedante, hoy en día el examen en sí suele realizarse sin apenas dolor. Pero la preparación es tediosa. Para una preparación óptima, parte del laxante debe beberse el día anterior y parte el día del examen.

El cribado del cáncer de próstata y de mama también detecta carcinomas que nunca habrían dado lugar a síntomas (“sesgo del tiempo de espera”). Esto es poco frecuente en el cáncer colorrectal. Según un estudio de Alemania [5], en una de cada 1089 colonoscopias se descubre un carcinoma “sin importancia”, sobre todo en personas mayores de 75 años. Sin embargo, por otro lado, se ablacionan innecesariamente numerosos adenomas que nunca habrían degenerado en tumores malignos.

qFIT o colonoscopia:¿A quién debe recomendarse qué?

Dado que el cáncer colorrectal se produce principalmente a partir de los 50 años, se recomienda el cribado del cáncer colorrectal a partir de esa edad. Datos recientes sugieren que el cáncer colorrectal se da cada vez en personas más jóvenes, por lo que es posible que haya que corregir esta recomendación.

El qFIT y la colonoscopia son métodos de cribado del cáncer colorrectal ya establecidos. Sin embargo, cualquier medida de precaución sólo es útil si la gente participa. Las principales ventajas del qFIT son su facilidad de uso y su mejor aceptación. En Holanda, el 73% participó en el cribado con qFIT [3]. En el sur de España, debido a una mejor aceptación, se encontraron más carcinomas en el grupo con qFIT que en el grupo con colonoscopia ya en el primer cribado [9]. Para que la gente participe regularmente en qFIT, tiene que ser invitada personalmente a volver. El material de prueba debe entregarse inmediatamente [3,6]. De este modo, se puede lograr una adherencia de hasta más del 80%. La segunda ventaja del qFIT es el ahorro de mano de obra. Con un qFIT positivo, sólo hacen falta 18 colonoscopias [9] para encontrar un carcinoma, mientras que el cribado con colonoscopia requiere 190.

Una mejor detección de los adenomas, precursores potenciales del cáncer de intestino, es la principal ventaja de la colonoscopia. Por eso la colonoscopia es más adecuada para la prevención del cáncer intestinal. La colonoscopia detecta más del doble de adenomas que un solo qFIT [9]. Sin embargo, no sabremos cómo será después de diez años con el qFIT repetido cada dos años y qué método conducirá finalmente a un menor número de muertes por cáncer colorrectal hasta aproximadamente 2022, cuando estén disponibles los resultados de los ensayos aleatorizados de cribado en curso.

¿La elección del método de cribado en función del riesgo de cáncer de intestino?

El coste de un programa de cribado depende en gran medida de la incidencia del cáncer colorrectal y sus precursores. Hay personas que tienen un riesgo muy bajo de tener un adenoma grande o un carcinoma. Con ellas, hacen falta más de 500 endoscopias para encontrar un carcinoma, y probablemente más de 2000 colonoscopias para encontrar un carcinoma que se pasaría por alto con la qFIT. Esto cuesta. La endoscopia es mucho más eficaz en personas que presentan factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad masiva o antecedentes familiares de tumores. Con ellos, bastan unos pocos exámenes para descubrir un hallazgo importante [14]. Imperiale desarrolló una puntuación de riesgo validada para ello (Tab. 3). Especialmente las personas con un alto riesgo de cáncer colorrectal se benefician del cribado endoscópico, mientras que las que tienen un riesgo muy bajo bien podrían optar por el qFIT como medida preventiva. Esta puntuación también se ha utilizado recientemente en una aplicación (Bowel Check) para ayudar a decidir si tiene sentido realizar cuidados preventivos y cuáles.

Por último, existe un pequeño grupo de personas (<5%) que tienen un riesgo muy elevado de padecer cáncer de intestino. Entre ellos se incluyen síndromes tumorales familiares como el síndrome de poliposis coli familiar (PAF) y el síndrome de cáncer de colon hereditario no polipósico (CCNPH). Los cuidados preventivos también los protegen, pero deben comenzar mucho antes y llevarse a cabo con mayor frecuencia. El cuidado preventivo óptimo debe discutirse aquí con el médico de familia y el especialista. Las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, también necesitan un programa de detección especial.

¿Qué nos depara el futuro?

Significativamente más sensible que el qFIT y casi tan sensible como la colonoscopia es el examen de las heces en busca de un panel de marcadores tumorales genéticos junto con el qFIT [9]. Esta prueba está aprobada por la FDA en EE.UU., pero aún no está disponible en Suiza. Por el momento, esta prueba sigue siendo muy cara y a menudo da falsos positivos, lo que se traduce en colonoscopias innecesarias. Además, es difícilmente practicable, ya que hay que enviar porciones enteras de heces. Sin embargo, estas pruebas genéticas de heces son muy prometedoras para el futuro. En Suiza ya se ofrecen análisis de sangre para detectar marcadores tumorales. Sin embargo, estas pruebas aún no están suficientemente validadas en la población de cribado. En los pocos estudios de cribado, no fueron mejores que las antiguas pruebas cualitativas de heces. Ni siquiera la costosa cápsula endoscópica está aún suficientemente validada. El examen intestinal mediante tomografía computarizada no es una opción para el cribado de la población simplemente por la exposición a la radiación y la escasa sensibilidad para los adenomas planos.

Se calcula que el tratamiento del cáncer colorrectal cuesta hoy 100.000 francos suizos. Las nuevas inmunoterapias encarecerán aún más el tratamiento. Mediante el cribado del cáncer colorrectal, no sólo se puede curar hoy a más pacientes y evitar la quimioterapia y la radiación, sino que incluso se pueden ahorrar cada vez más costes. Es gratificante que cada vez más cantones planifiquen programas de detección del cáncer colorrectal con colonoscopia y/o qFIT.

Mensajes para llevarse a casa

• El cribado del cáncer colorrectal ya está establecido y es eficaz. En los países con cribados regulares, el cáncer colorrectal es cada vez más raro.
• La colonoscopia puede reducir masivamente la mortalidad por cáncer colorrectal y prevenir la formación de muchos carcinomas.
• Las nuevas pruebas inmunológicas cuantitativas en heces son mucho mejor aceptadas por la población y detectan muchos carcinomas en una fase precoz potencialmente curable.
• Para las personas con un riesgo elevado de cáncer de intestino, se recomienda el cribado mediante colonoscopia.
• Las quejas deben aclararse correctamente. Un análisis de heces no es suficiente en este caso.

Literatura:

1. Siegel RL, et al: Incidencia del cáncer colorrectal CCR en EE.UU. 1974-2013. J Natl Cancer Instit 2017; 109: djw322.
2. Manser CN, et al: El cribado mediante colonoscopia reduce notablemente la aparición de carcinomas de colon y la muerte relacionada con el carcinoma: un estudio de cohortes cerrado. Endoscopia gastrointestinal 2012; 76: 110-117.
3. Van der Vlugt M, et al: Intervalo de incidencia del cáncer colorrectal entre sujetos sometidos a múltiples rondas de pruebas inmunoquímicas fecales. Gastroenterología 2017; 153: 439-447.
4. Hundt S, Haug U, Brenner H: Evaluación comparativa de las pruebas inmunoquímicas de sangre oculta en heces para la detección de adenomas colorrectales. Annals Intern Med 2009; 150: 162-169.
5. Brenner H, et al.: Prevención, detección precoz y sobrediagnóstico del cáncer colorrectal a los 10 años de la colonoscopia de cribado en Alemania. Gastroenterol Hepatol Clínico 2015; 13: 717-723.
6. Jensen CD, et al: Rendimiento del programa de pruebas inmunoquímicas fecales en 4 rondas de cribado anual. Un estudio de cohortes retrospectivo. Ann Intern Med 2016; 164(7): 456-463.
7. Lee JK, et al: Precisión de las pruebas inmunoquímicas fecales para el cáncer colorrectal: revisión sistemática y metaanálisis. Ann Intern Med 2014; 160: 171.
8. Imperiale TF, et al: Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening: New Engl J Med 2014; 370: 1287-1297.
9. Quintero E, et al: Colonoscopia frente a pruebas inmunoquímicas fecales en el cribado del cáncer colorrectal. New Engl J Med 2012; 366: 697-706.
10. Pan J, et al: La colonoscopia reduce la incidencia del cáncer colorrectal y la mortalidad en pacientes con hallazgos no malignos: un metaanálisis. Am J Gastroenterol 2016; 111(3): 355-365.
11. Corley DA, et al: Tasa de detección de adenomas y riesgo de cáncer colorrectal y muerte. New Engl J Med 2014; 370: 1298-1306.
12. Samadder NJ, et al: Características del cáncer colorrectal omitido o a intervalos y supervivencia de los pacientes: un estudio basado en la población. Gastroenterología 2014; 146: 950-960.
13. Carethers JM, Jung BH: Genética y biomarcadores genéticos en el cáncer colorrectal esporádico. Gastroenterología 2015; 149: 1177-1190.
14. Imperiale TF, et al: Derivación y validación de un sistema de puntuación para estratificar el riesgo de neoplasia colorrectal avanzada en adultos asintomáticos. Ann Intern Med 2015; 163: 339-346.
15. Reumkens A, et al: Complicaciones poscolonoscopia: una revisión sistemática, tendencias temporales y metaanálisis de estudios basados en la población. Am J Gastroenterol 2016; 111(8): 1092-1101.
16. Lin JS, et al: Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315: 2576-2594.

InFo ONcOLOGíA & HEMATOLOGíA 2018; 6(2): 6-10.