En el Congreso ACTRIMS-ECTRIMS de Boston se presentó una actualización del estudio DECIDE. En él, el anticuerpo daclizumab se compara con el interferón β-1a. Los resultados son prometedores, aunque los efectos secundarios siguen siendo tema de debate. Además, la atención se centró en los posibles indicadores de la actividad de la enfermedad.
(ag) Los datos del ensayo aleatorizado controlado de fase III DECIDE ilustran la superioridad del anticuerpo monoclonal IL-2 daclizumab HYP (se une específicamente a CD25) sobre el interferón β-1a. Esto se estudió en 1841 pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR). En concreto, el grupo de investigación dirigido por el Prof. Dr. med. Ludwig Kappos, de Basilea, fue capaz de demostrar una reducción altamente significativa del 45% en la tasa anual de recaídas en comparación con el grupo de interferón (0,216 frente a 0,393), éste era el criterio de valoración principal del estudio. Tras 144 semanas, el 67% bajo daclizumab y el 51% bajo interferón estaban libres de recaídas, lo que corresponde a una reducción del riesgo altamente significativa del 41%. Además, el riesgo de progresión de la discapacidad durante más de seis meses fue significativamente menor con el agente en investigación (proporción tras 144 semanas: 13% en el grupo de daclizumab, 18% en el grupo de interferón, p=0,033). El daclizumab también mostró una superioridad significativa sobre el interferón en la reducción de las lesiones nuevas y de nuevo crecimiento en la IRM.
Perfil de efectos secundarios globalmente positivo
Los efectos secundarios fueron casi igual de frecuentes entre las dos sustancias. Las preocupaciones de seguridad ya expresadas antes del estudio en relación con la hepatotoxicidad sólo se confirmaron parcialmente: Las elevaciones de alanina aminotransferasa -cinco veces por encima del valor superior normal- se produjeron con mayor frecuencia en los pacientes con daclizumab, pero rara vez en general (6 frente a 3%). Una persona del brazo del interferón y siete del brazo del daclizumab mostraron un aumento del triple junto con un aumento de la bilirrubina que era un factor de dos por encima del valor superior normal. Además, las reacciones cutáneas fueron más frecuentes en el grupo de prueba. Se trataba principalmente de eritemas que eran reversibles con esteroides y no requerían necesariamente la interrupción de la terapia. La tasa de interrupción fue de aproximadamente un tercio en ambos grupos – la razón de ello fueron los frecuentes efectos secundarios (se produjeron formas graves en 141 frente a 88 pacientes con interferón).
Según los autores, aunque los efectos secundarios son graves, pueden controlarse bien con un seguimiento adecuado y la intervención indicada; en general, la sustancia ofrece así una buena relación riesgo-beneficio para los pacientes con EMRR y representa una nueva y prometedora opción terapéutica (de administración mensual). En ocasiones, la disminución del volumen cerebral también se redujo con el daclizumab, tema que fue objeto de varias otras presentaciones en el congreso de Boston.
¿El volumen cerebral como indicador de la actividad de la enfermedad?
El congreso también abordó la cuestión de hasta qué punto el volumen cerebral (o su pérdida) en la EM determina también la actividad de la enfermedad: El profesor Kappos abogó por incluir el volumen en el concepto de terapia como un indicador importante de la ausencia de enfermedad. La hipótesis básica es que la pérdida de volumen cerebral en la EM comienza ya en las primeras fases de la enfermedad (en parte antes de los síntomas) y progresa a un ritmo mayor, concretamente entre tres y cinco veces más rápido que en las personas sanas que envejecen. Como han demostrado estudios anteriores, la pérdida de volumen es predictiva del deterioro funcional a largo plazo en la EM [1].
“Actualmente, la definición de la denominada NEDA (“sin evidencia de actividad de la enfermedad”) en la EM incluye tres dominios: ausencia de discapacidad progresiva, ausencia de recaídas y ausencia de lesiones activas en la RM”, afirma el experto. Utilizando los dos estudios FREEDOMS, en los que se comparó el fingolimod con el placebo, el Prof. Kappos ha podido demostrar ahora que el estudio del volumen cerebral es un indicador adicional útil de la ausencia de enfermedad. De interés fue el número de pacientes sin enfermedad libre de actividad (DAF) de FREEDOMS I/II. Los pacientes con DAF se redefinieron en este análisis utilizando cuatro factores: Actividad y gravedad de la enfermedad (recidivas confirmadas y progresión de la discapacidad), actividad de la IRM (lesiones T2 nuevas/en crecimiento) y sólo pérdida de volumen cerebral (definida como una pérdida de volumen anual ≥0,4%). “Este valor se deriva de la pérdida media de volumen de de una persona sana, que se sitúa entre el 0,1 y el 0,3% anual, y la de una persona con EM (0,5-1,35%). Sólo si todas estas mediciones clínicas y de imagen indicaban inactividad se clasificaba a los individuos como pacientes con DAF”, explicó el Prof. Kappos.
¿Qué salió?
Sin incluir el volumen cerebral, el 31% de los pacientes con fingolimod y el 9,9% con placebo se consideraron libres de enfermedad (OR 4,07). Cuando se añadió la depleción de volumen como otro indicador, el porcentaje de pacientes con DAF disminuyó (19,7 frente a 5,3%), pero la odds ratio siguió siendo significativa o fue incluso mayor que antes (OR 4,41; p<0,0001). Esto indica que la medición sigue siendo sensible al añadir el volumen cerebral. Los pacientes que toman fingolimod tienen una probabilidad significativamente mayor de alcanzar este estado libre de enfermedad recién definido, según el análisis. Esto también fue confirmado por un póster del Prof. Dr. med. Ernst-Wilhelm Radue, de Basilea, que se basó en los estudios FREEDOMS I/II y LONGTERMS: bajo la administración continua de fingolimod, la pérdida de volumen cerebral se mantuvo baja a largo plazo, durante más de seis años (y siempre estuvo por debajo de los valores del grupo que sólo había cambiado posteriormente de placebo a fingolimod). Por el contrario, la presentación del doctor Douglas Jeffrey, de Mooresville (EE.UU.), demostró que una mayor reducción del volumen cerebral se asocia a una mayor progresión de la discapacidad a largo plazo (de nuevo estudiada en FREEDOMS). La pérdida de volumen cerebral tiene así una relevancia clínica significativa, según los autores.
Fuente: Congreso ACTRIMS-ECTRIMS, 10-13 de septiembre de 2014, Boston
Literatura:
- Popescu V, et al.: La atrofia cerebral y la carga lesional predicen la discapacidad a largo plazo en la esclerosis múltiple. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013 Oct; 84(10): 1082-1091.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2014; 12(6): 47-48
