CARDIOVASC entrevistó al PD Dr. med. Dr. Daniel Barthelmes, médico jefe de la Clínica Oftalmológica del Hospital Universitario de Zúrich, sobre el tema de las enfermedades oculares diabéticas. La atención se centró en el riesgo de dichas complicaciones, la detección precoz y el control del diagnóstico. ¿Cómo pueden tratarse los distintos estadios de la retinopatía diabética y el edema macular, cuándo se utiliza qué procedimiento? ¿Existen innovaciones terapéuticas que nos mantendrán ocupados en los próximos años? También se abordó la cooperación entre las distintas disciplinas.
Dr. Barthelmes, ¿cuántos diabéticos sufren daños oculares en el curso de su enfermedad?
PD Dr. Barthelmes:
El ojo, especialmente la retina situada en la parte posterior del ojo, es el órgano que primero se ve afectado por el daño diabético y también con mayor frecuencia. El riesgo de que un diabético desarrolle una enfermedad ocular asociada es muy alto.
Sin embargo, es una complicación que se desarrolla con el tiempo y a veces tarda años en manifestarse [1]. En los pacientes jóvenes con diabetes de tipo 1, cerca del 86% presentan retinopatía diabética al cabo de 15 años. Por supuesto, el alcance de estos daños varía considerablemente de un individuo a otro.
¿Existen determinados grupos de riesgo entre los diabéticos que corran un riesgo especial de sufrir daños oculares tempranos y pronunciados?
Los factores de riesgo conocidos y bien estudiados son el nivel de azúcar en sangre y la presión arterial. Los pacientes con un nivel de azúcar en sangre demasiado elevado durante un largo periodo de tiempo desarrollan daños oculares pronunciados muy pronto. Cuanto mejor y antes se controle el azúcar en sangre, más lenta será la progresión y menos pronunciados serán los daños al principio. Las personas con hipertensión sufren una aceleración adicional. Pero aunque controle muy bien ambos factores, acabará observando cambios en el fondo del ojo.
Lo que puede observarse es que a los diabéticos de tipo 1 se les suele diagnosticar la diabetes a una edad temprana, ya que estos pacientes presentan síntomas desde el principio (por ejemplo, pérdida de peso, micción frecuente, etc.). Los cambios en el fondo de ojo son raros en este grupo en el momento del diagnóstico de la diabetes (alrededor del 6%) porque el tiempo transcurrido entre el establecimiento de la diabetes y el diagnóstico es corto.
La diabetes de tipo 2, por su parte, puede acumularse a lo largo de varios años, lo que hace que más de un tercio de los pacientes ya muestren cambios en el fondo del ojo en el momento del diagnóstico [1,2].
¿Cómo se anuncia la retinopatía diabética, a qué debe prestar atención el médico de atención primaria? ¿Y cuándo debe remitir al paciente al especialista?
Una vez realizado el diagnóstico de diabetes, también debe iniciarse la derivación al oftalmólogo. Después, los cambios en el ojo se examinan a intervalos regulares. El problema es que, cuando aún no se ha diagnosticado la diabetes, no hay señales de alarma claras que indiquen claramente una retinopatía diabética. En cualquier caso, un paciente con deterioro visual debe ser derivado, lo que es obvio y suele ocurrir. Puede que el daño ya esté muy avanzado o que aún sea relativamente tratable. No existe una puntuación que le indique cuándo debe remitir a un oftalmólogo a un paciente con problemas oculares sospechosos de retinopatía diabética. Ésta es también la razón por la que los pacientes diagnosticados de diabetes deben someterse a un seguimiento regular: la evaluación la realiza un oftalmólogo.
Las deficiencias visuales generales en el daño ocular diabético son inespecíficas, no homogéneas y pueden abarcar todo el espectro, desde la visión a través de la niebla hasta la reducción de la visión a las diferencias claro-oscuras. La indicación de tales cambios por sí sola, sin medir la glucemia, aún no puede diagnosticar la retinopatía diabética en el médico de cabecera.
¿Cuáles son los intervalos de examen oftalmológico para los diabéticos en relación con la prevención o el control de los daños oculares?
Como ya se ha mencionado, el control oftalmológico está indicado en todos los pacientes diagnosticados de diabetes. Por lo tanto, forma parte de la evaluación básica. Las recomendaciones sobre el control y la terapia posteriores se basan entonces en el estadio o la gravedad del daño ocular. Se divide en retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) leve, moderada y grave, y una forma proliferativa (PDR). Si, por ejemplo, la NPDR es leve, es decir, la fase inicial, y la glucemia está bien controlada, basta con un intervalo de control de aproximadamente un año. En el caso de una diabetes muy avanzada y daños oculares más graves, puede ser necesaria una revisión mensual, aunque esto es poco frecuente en este país, a menos que exista un plan de tratamiento que requiera una visita mensual. Para los pacientes de alto riesgo que aún no requieren terapia, son habituales intervalos de unos tres meses.
¿Qué se aplica a las pacientes embarazadas y a las diabéticas que desean quedarse embarazadas?
Las mujeres diabéticas en edad fértil deben ajustarse lo mejor posible antes del embarazo y también deben realizarse los tratamientos oculares necesarios. Esto requiere cierta planificación del embarazo, si es que esto es posible. Las pacientes que desarrollan diabetes gestacional no suelen presentar aún daños oculares, por lo que no es necesario tratar el ojo. Durante el embarazo, es importante actuar por la vía de la terapia sistémica, es decir, controlar la diabetes (y la tensión arterial) lo mejor posible. Afortunadamente, muy rara vez es necesario realizar un tratamiento oftalmológico durante el embarazo.
¿Con qué frecuencia la forma no proliferativa de la retinopatía se transforma en forma proliferativa? ¿Cuándo es inminente un edema macular clínicamente significativo?
La NPDR implica principalmente cambios en los pequeños vasos sanguíneos, que pueden formar microaneurismas o tener fugas, lo que significa que la pared del vaso ya no es estanca y el líquido del vaso sanguíneo se filtra al tejido nervioso. También puede haber hemorragias en la retina o -y aquí es donde se establece la transición a la fase proliferativa- la formación de nuevos vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo, las neovascularizaciones. Éstas, a su vez, pueden provocar hemorragias graves en el interior del ojo.
Hasta un tercio de los pacientes desarrollan RDP que, si no se trata, provoca ceguera en la mayoría de los casos [1,2]. Hoy en día disponemos de fármacos antidiabéticos muy eficaces que controlan eficazmente la diabetes, por lo que estas consecuencias negativas se han vuelto poco frecuentes.
El edema macular es una entidad independiente que puede añadirse a los cambios periféricos mencionados anteriormente. A veces se produce cuando el paciente ya tiene proliferaciones graves, a veces incluso cambios menores en la parte posterior del ojo, como pequeños microaneurismas aislados, van acompañados de edema macular. Aún no se sabe exactamente cuándo se produce el edema macular. Los diabéticos de tipo 1 suelen verse afectados con algo menos de frecuencia que los de tipo 2. Sin embargo, no existen factores de riesgo específicos.
La enfermedad periférica con neovascularización se asocia a un riesgo muy elevado de ceguera total. Por el contrario, el edema macular no conduce a la ceguera en el sentido de una pérdida completa de la visión. Aunque el paciente experimente una reducción de la agudeza visual, el ojo como órgano sigue funcionando por sí mismo.
¿Qué terapias oftálmicas existen actualmente para la retinopatía diabética o el edema macular? ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
Si un paciente presenta neovascularizaciones, el tratamiento con láser de la parte posterior del ojo sigue siendo hoy en día la terapia de primera línea. Si existe edema macular concomitante, éste también se trata, normalmente con inhibidores del VEGF. Si la persona no presenta ni neovascularización ni edema macular, no se administra ningún tratamiento y se realiza un seguimiento clínico. Esto significa que el tratamiento sólo se administra si ya existe daño en forma de neovascularización o edema macular. El tratamiento “profiláctico” con láser de todas las personas afectadas para evitar la proliferación no funciona [3]. La revisión oftalmológica sirve para detectar las alteraciones respectivas, de modo que pueda administrarse un tratamiento específico.
Una nueva progresión no puede prevenirse completamente ni descartarse con tratamiento. El problema de la diabetes es que la enfermedad daña los capilares. Mientras padezca diabetes, el daño a estos pequeños vasos no cesará. El tratamiento del ojo, es decir, de las neovascularizaciones periféricas o del edema macular, no es una terapia de la microangiopatía per se, que es la causa real de la enfermedad retiniana, sino una lucha contra los daños que ya se han producido o las complicaciones secundarias. Hasta la fecha, no existe ninguna terapia para la microangiopatía en sí.
¿Cuáles son las posibilidades de la terapia láser y cuándo se utiliza?
Aquí hay que distinguir entre terapia láser periférica y macular. El primero -denominado coagulación panretiniana con láser- coagula el tejido del fondo del ojo con una especie de pequeños “puntos de soldadura”. Lo que ocurra después aún no está claro. Se supone que se produce menos VEGF en el ojo tras el tratamiento con láser. Las neovascularizaciones retinianas retroceden y puede conseguirse una estabilización a largo plazo de la visión y la conservación del ojo. Son necesarias entre tres y cinco sesiones, seguidas de reevaluaciones periódicas y visitas de seguimiento, al principio cada dos o tres meses, después cada seis meses o anualmente si la situación es estable. En la mayoría de los pacientes esto funciona bien, pero puede ocurrir que las neovascularizaciones reaparezcan, por ejemplo en diabéticos mal controlados o en cursos largos, o que aún no se hayan tratado adecuadamente y haya que volver a tratarlas. Como se ha mencionado, la progresión no puede descartarse con certeza.
En el pasado, el edema macular se trataba más frecuentemente con láser que hoy, cuando disponemos de buenas terapias farmacológicas. En comparación con la variante periférica, el tratamiento con láser se realiza a menor escala y con poca energía. El mecanismo aquí es probablemente diferente, ya que los focos de láser son tan pequeños que no puede suponerse una fuerte reducción del VEGF. Sin embargo, el mecanismo no se ha investigado a fondo. Se ha demostrado que el tratamiento con láser modifica la expresión de ciertas proteínas en el ojo y mejora la barrera hemato-retiniana. Los vasos se “sellan”, pero no por el láser, sino por los cambios metabólicos que se producen en la retina. El láser preserva la visión y evita el deterioro.
¿Cómo actúan los inhibidores del VEGF?
Los inhibidores del VEGF son la terapia de primera línea para el edema macular en Suiza. A diferencia del láser, los fármacos anti-VEGF para el edema macular no sólo mantienen la agudeza visual, sino que la mejoran (a veces considerablemente), y por tanto también la calidad de vida.
Actualmente hay dos sustancias autorizadas en Suiza: Ranibizumab (Lucentis®) y aflibercept (Eylea®). El bevacizumab (Avastin®) también se utiliza en algunos casos, pero fuera de indicación [4]. El tratamiento (inyección intravítrea con aguja de calibre 30, volumen de unos 0,05 ml) es relativamente corto y no suele causar dolor al paciente. Al cabo de un mes, se reevalúa todo. Después, la terapia se repite durante un periodo de tiempo más largo (a veces más de medio año), normalmente mensualmente. En las personas que responden muy bien, en las que el edema macular desaparece y la visión es buena, la frecuencia del tratamiento puede reducirse mucho, y a veces interrumpirse, al cabo de unos tres o cuatro años. Este es el caso en más del 50% de los pacientes [5]. Algo menos de la mitad de los pacientes siguen necesitando tratamientos unas dos o tres veces al año. Sin embargo, también existe una proporción que no se beneficia de la terapia anti-VEGF. Esto puede deberse a varias razones. Por ejemplo, si no observa una mejora significativa al cabo de seis meses, debería plantearse alternativas como la terapia láser o, en algunos casos, el tratamiento con cortisona.
Los estudios han demostrado que la terapia con inhibidores del VEGF por sí sola también conduce a una disminución de la neovascularización periférica [6]. Por supuesto, una terapia de este tipo sería menos rentable y bastante más costosa que la terapia láser. Sin embargo, demuestra que el efecto de la terapia láser sobre las neovascularizaciones se debe probablemente a la reducción del VEGF. Sin embargo, la terapia farmacológica aún no ha sido aprobada para esta indicación. Además, se carece de experiencia a largo plazo durante casi 40 años, como la que tenemos con el láser, especialmente sobre el efecto de la supresión del VEGF a largo plazo con medicación.
¿Qué lugar ocupa la vitrectomía en el concepto de terapia?
Aquí también hay que distinguir entre enfermedades periféricas y centrales. Los pacientes con proliferaciones solían sufrir hemorragias vítreas con más frecuencia que en la actualidad, es decir, hemorragias de los vasos sanguíneos recién formados hacia el interior del ojo. Si estas hemorragias no desaparecen, la vitrectomía es una opción de tratamiento. En otros países, se observan muchos desprendimientos de retina debidos a la diabetes, para los que la vitrectomía es el tratamiento de elección – afortunadamente, este problema se ha vuelto raro en este país.
Para la enfermedad macular, puede ofrecerse la vitrectomía en casos seleccionados. Los datos sobre la eficacia muestran una gran varianza interindividual y no permiten recomendar claramente la intervención quirúrgica. Hay situaciones en las que los pacientes se benefician, pero al mismo tiempo se ha observado un deterioro grave tras la vitrectomía.
Un trabajo publicado recientemente por Jackson et al. [7] concluye que la vitrectomía tiene una tasa de complicaciones considerable, por lo que la selección de los pacientes debe hacerse con mucho cuidado. No obstante, la vitrectomía tiene su lugar en el concepto terapéutico y no debe olvidarse por completo. Desempeña un papel más importante en la hemorragia no absorbente y especialmente en el desprendimiento de retina, donde no existen otras opciones de tratamiento.
¿Existen innovaciones terapéuticas o avances relevantes en el campo del daño ocular diabético?
No, no hay nuevos enfoques significativos a la vista que revolucionen la terapia en los próximos uno o dos años. El último gran avance fue la terapia anti-VEGF. Actualmente, estamos investigando hasta qué punto podemos influir en el componente inflamatorio del ojo diabético con inmunomoduladores, por ejemplo, antagonistas de la interleucina 6. El concepto se conoce desde hace mucho tiempo, aproximadamente desde 2005, pero aún no hay resultados realmente buenos o fiables. Otro enfoque terapéutico consiste en influir en la cascada inflamatoria mediante preparados de cortisona intraocular.
También existen diferentes enfoques de investigación en el ámbito sistémico. Se intenta abordar la microangiopatía apoyando la función reparadora del endotelio de los vasos sanguíneos, por ejemplo mediante la terapia con células madre. El endotelio es renovado o reparado permanentemente por ciertas células de la médula ósea; en la diabetes, la función de reparación está muy limitada. Los investigadores quieren ahora estimular cada vez más estas células para que salgan de la médula ósea también en los diabéticos. Además, hay que estimular su actividad reparadora. Por ejemplo, los medicamentos pueden ayudar a expulsar las células a la sangre. O se podría extraer sangre del paciente, enriquecer las células y reinfundirlas.
Según su experiencia, ¿hasta qué punto funciona bien la cooperación interdisciplinar (médico de cabecera, diabetólogo, oftalmólogo)?
Según mi experiencia, la cooperación funciona bien. Si se diagnostica diabetes, ya sea en nuestro hospital o en la consulta del médico de cabecera, se cita sistemáticamente al paciente para una revisión ocular. Es importante que se cite a los pacientes para revisiones periódicas. La buena cooperación se refleja también en las tasas de ceguera y vitrectomía debidas a la diabetes, que son muy bajas en Suiza en comparación internacional. La concienciación sanitaria y el acceso al sistema sanitario son buenos en este país.
Entrevista: Andreas Grossmann
Literatura:
- Yau JW, et al: Prevalencia global y principales factores de riesgo de la retinopatía diabética. Diabetes Care 2012 Mar; 35(3): 556-564.
- Fong DS, et al: Retinopatía en la diabetes. Diabetes Care 2004 Ene; 27 (Suppl 1): S84-87.
- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Fotocoagulación precoz para la retinopatía diabética. Informe ETDRS número 9. Oftalmología 1991 mayo; 98(5 Suppl): 766-785.
- Red de investigación clínica sobre retinopatía diabética: Aflibercept, bevacizumab o ranibizumab para el edema macular diabético. N Engl J Med 2015 Mar 26; 372(13): 1193-1203.
- Elman MJ, et al: Ranibizumab intravítreo para el edema macular diabético con tratamiento láser inmediato frente a diferido: resultados de un ensayo aleatorizado a 5 años. Oftalmología 2015 feb; 122(2): 375-381.
- Red de investigación clínica sobre retinopatía diabética: Fotocoagulación panretiniana frente a ranibizumab intravítreo para la retinopatía diabética proliferativa: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2015 Nov 24; 314(20): 2137-2146.
- Jackson TL, et al: The Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database Study of Vitreoretinal Surgery: Report 6, Diabetic Vitrectomy. JAMA Ophthalmol 2016 Jan 1; 134(1): 79-85.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 26-30
