Si hubiera que definir un punto débil particular en los deportistas, el llamado locus minoris resistentiae, sin duda se nombraría el talón y el tendón de Aquiles unido a él. ¿Qué caracteriza a esta parte del cuerpo y por qué es susceptible de sufrir lesiones?
Las lesiones (en su mayoría roturas o roturas parciales) y las enfermedades del tendón de Aquiles (a menudo denominadas aquilodinia) son un área problemática relevante en la medicina deportiva. Su proporción en el número total de lesiones deportivas varía considerablemente y es muy diferente según el deporte. En un documento no publicado (“estadísticas de consulta”), pudimos demostrar que aproximadamente el 5% de nuestros pacientes están afectados por la aquilodinia y las roturas del tendón de Aquiles. Otras encuestas hablan de una cuota global en traumatología deportiva de hasta el 30%.
Causas de la vulnerabilidad
Las razones de esta particular vulnerabilidad son múltiples. Sin duda, la anatomía especial de esta conexión de tres tendones musculares desempeña un papel central (en la profundidad yace el músculo sóleo de articulación única, en la superficie los dos músculos gastrocnemios de articulación doble). Estos tres tendones, con un total de cinco haces, están ampliamente unidos a la parte posterior del calcáneo. La fina estructura con diferentes capas de deslizamiento (paratenon, epitenon) y el complejo pero más débil riego sanguíneo en relación con los músculos vecinos son también de gran importancia. Este material tendinoso se nutre del riego sanguíneo del tendón, cuyos vasos sanguíneos proceden de los músculos, el hueso vecino, el periostio y la vaina del tendón. Sin embargo, en comparación con el músculo, el tendón es un órgano comparativamente poco irrigado de sangre. Las mediciones han demostrado que el flujo sanguíneo más bajo se encuentra a unos 3-6 cm por encima de la inserción del hueso del talón, que es exactamente donde encontramos las tasas de rotura más elevadas.
La biomecánica del sistema, con la gran demanda de transmisión de potencia para permitir la propulsión del cuerpo en situaciones a menudo exigentes, también contribuye al desarrollo de trastornos del tendón de Aquiles. El tendón de Aquiles, como otros tendones, tiene una elasticidad inherente, que hace que la deformación debida a la tracción sea tolerable hasta cierto punto. Si esta deformación se eleva por encima de un cierto límite (a aproximadamente un 4% de elongación), se producen cambios estructurales en el sentido de una lesión parcial o incluso una
ruptura completa. Hay que recordar que en ciertos acontecimientos deportivos, el
Actividades ¡Se observan magnitudes de carga de hasta 20 veces el peso corporal!
Otros factores
Sin olvidar los factores relacionados con la actividad física: tipo de deporte, estilo de carrera, suelo deportivo, calzado deportivo y cuidados del entrenamiento, por citar sólo algunos.
Además, influyen factores intrínsecos, es decir, factores que dependen del deportista, como la insuficiencia del ligamento fibular, el calcáneo varo, el pie hueco pronunciado, la rotación restringida de la cadera, los desequilibrios musculares de los músculos de la pantorrilla y los movimientos evasivos hacia el antepié lateral como en el hallux rigidus o incluso el unguis incarnatus.
Por último, los atletas también deben tener en cuenta los trastornos médicos internos como la hipercolesterolemia familiar, la hiperuricemia o el uso de quinolonas y otros inhibidores de la llamada girasa. Se acusa a estas sustancias de tener un efecto perjudicial sobre el tendón de Aquiles.
Y como ocurre tan a menudo en medicina, los genes también desempeñan su papel en el desarrollo de los trastornos del tendón de Aquiles. Estudios recientes han demostrado una acumulación del gen COL5A1, responsable de determinar la estructura del colágeno.
Formas de lesión
Básicamente, se distingue entre lesiones tendinosas agudas (roturas, roturas parciales, desgarros intratendinosos, es decir, desgarros en el tejido tendinoso sin interrupción continua) y crónicas, así como lesiones por sobreuso (aquilodinia). Las patologías tendinosas incluyen lesiones etiológicas que afectan al propio tendón o a la inserción u origen del tendón.
En cuanto al diagnóstico diferencial, las enfermedades tendinosas como las inflamaciones y los cambios degenerativos deben diferenciarse de las lesiones con insuficiencia parcial y total como las roturas. En la mayoría de los casos, las lesiones y enfermedades de los tendones son prolongadas tanto en el diagnóstico como en la terapia y requieren una gran experiencia por parte del médico que las atiende.
Las patologías tendinosas crónicas a veces están causadas por factores muy diferentes que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico y la terapia. A menudo, sólo puede lograrse un resultado terapéutico satisfactorio mediante una combinación de tratamiento sintomático y eliminación o alivio de estos factores.
He aquí una lista de diagnósticos diferenciales para la aquilodinia:
- Peritendinitis/peritendinosis
- Exostosis del calcáneo con bursa
- Bursitis subachillea/calcárea
- Núcleo apofisario persistente
- Apofisitis calcánea (M. Sever)
- Talón de tenista (sobrecarga de la articulación talocalcánea)
- Fractura por fatiga del calcáneo
- Neuropatía/entrenamiento de la rama calcáneo sural n.
- Dolor de talón lumbar
- Medicación.
Formas de diagnóstico
La mera observación de la marcha del paciente con dolencias en el tendón de Aquiles cuando entra en la consulta proporciona información, al igual que preguntar por el motivo de la visita tras el saludo. Casi es posible distinguir la rotura de la aquilodinia en esta fase.
La anamnesis específica con respecto al origen, la duración del trastorno, el tipo de deporte, la superficie deportiva, la intensidad del deporte, las características del dolor (sólo durante el esfuerzo, también después, etc.), el uso de medicación, las aclaraciones previas y los tratamientos permiten obtener un buen cuadro inicial. Examen de la marcha, postura de puntillas con una y dos piernas (con una pierna casi excluida en caso de desgarro), observación del talón por detrás, de nuevo en función y en postura, examen de la paciente sentada en el borde de la cama con pinzamiento de la pantorrilla (prueba de Thompson, en caso de desgarro, flexión plantar nula o muy debilitada), la posición del pie (en caso de desgarro, el pie “cae” verticalmente en lugar de estar ligeramente en punta, “signo del pie colgante” según Matles) y, por supuesto, la palpación del talón y del tendón de Aquiles aportan más información decisiva. En posición sentada, se puede realizar una evaluación de la fuerza y la simetría con el paciente empujando el pie contra los muslos del examinador. Se realiza una prueba de Lasègue en posición supina y se comprueba la movilidad de la cadera con la articulación flexionada a 90°. En la mayoría de los casos, este contacto de diez minutos con el paciente es suficiente para filtrar el diagnóstico más probable de la lista de diagnósticos diferenciales.
Otras medidas
Cualquier otra medida diagnóstica que pueda ser necesaria, normalmente pruebas de imagen, debe basarse en la clínica. Las radiografías (normalmente una lateral del talón, a veces una axial en busca de la exostosis de Haglund) son especialmente útiles en casos de problemas de fijación. Al evaluar el tendón propiamente dicho, apenas son necesarias, salvo en el caso de calcificaciones a veces bastante espectaculares. La resonancia magnética se utiliza con mayor frecuencia para la evaluación de los tendones. Sin embargo, la ecografía, especialmente la ecografía Doppler para visualizar la neovascularización, también ha demostrado ser muy eficaz en manos expertas. La elastosonografía TDI es otro procedimiento de diagnóstico para la evaluación cuantitativa de los cambios tisulares y la calidad del tendón mediante las denominadas puntuaciones de deformación. En determinadas situaciones, el análisis biomecánico de la marcha puede ser útil.
Como nos enseña la mitología, el tendón de Aquiles es un punto débil relevante del cuerpo humano. Hoy, sin embargo, sabemos algo más de lo que nos cuenta la antigua historia griega. Allí, el tendón de Aquiles fue el único lugar donde Tetis, la madre de Aquiles, sostuvo a su hijo cuando lo sumergió en el río Estigia para hacerlo inmortal a partir de esta agua divina.
PRÁCTICA GP 2015; 10(12): 2-3
