El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer está progresando de forma asombrosa. Pero no sólo la PET de alta tecnología y los biomarcadores indican el inicio de la demencia; las irregularidades de la marcha también pueden dar pistas sobre una enfermedad en una fase muy temprana. En el muy concurrido segundo Foro de la Demencia de Basilea, una serie de conferencias, talleres y notables representaciones teatrales permitieron profundizar en el tema.
Un nuevo método de diagnóstico, la tomografía por emisión de positrones (PET), puede hacer visibles los depósitos típicos del Alzheimer, como las placas β-amiloides. Para el examen, se administran radionucleidos al paciente, que se unen a las estructuras enfermas del cerebro. Si el PET es negativo, es un muy buen indicio de que el paciente no padece realmente la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, si el PET es positivo, se producen falsos positivos en el 10-30% de los afectados. “Por lo tanto, la PET no será la solución universal”, explicó el Prof. Dr. med. René Müri, del Inselspital de Berna, en el segundo Foro de la Demencia de Basilea.
Hacia el futuro con biomarcadores
Ahora también se pueden utilizar diferentes biomarcadores para detectar cambios cerebrales tempranos. Si la delimitación clínica de la enfermedad es incierta, las sociedades neurológico-psiquiátricas recomiendan utilizar biomarcadores. Por ejemplo, la concentración de proteína tau en el líquido cefalorraquídeo ya está significativamente alterada varios años antes de la aparición clínica de la enfermedad. Se considera que los biomarcadores más comunes en el diagnóstico del Alzheimer son la disminución del péptido β-amiloide 42 (Ab42), la disminución de la proporción Ab1-42/Ab1-40, el aumento de la proteína Tau total (T-tau) y el aumento de la fosfo-Tau. Aunque estudios recientes confirman el gran valor de dichos biomarcadores, su importancia disminuye con el aumento de la edad de los pacientes debido a la gran variabilidad [1]. Además, según un nuevo trabajo sueco, otras enfermedades neurológicas, como la encefalitis por herpes simplex-1, pueden distorsionar el cuadro diagnóstico y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar los resultados, señaló el neurólogo de Berna [2].
En un documento reciente, un grupo de expertos suizos resumió un consenso sobre el diagnóstico y la terapia de los pacientes con demencia [3]. En la actualidad, se están realizando grandes esfuerzos para obtener biomarcadores no sólo del líquido cefalorraquídeo, sino también -y de forma mucho más sencilla- de la sangre. Por ejemplo, un estudio reciente ha identificado toda una serie de proteínas potencialmente interesantes que difieren entre los enfermos de Alzheimer y los que no lo son. “Desde luego, esto aún no es concluyente y todavía se necesitan estudios de seguimiento, pero podría ser una forma sencilla de obtener información adicional para el diagnóstico”, valora el Prof. Müri. En otros estudios, también se está dando a familiares sanos -y especialmente a los hijos de los afectados- la oportunidad de ser diagnosticados con biomarcadores en una fase temprana. “Por supuesto, esto también tiene consecuencias éticas”, continúa el Prof. Müri, “porque ¿de qué me sirve saber que dentro de diez años tendré Alzheimer? Nada ahora, probablemente”.
Presentaciones de casos interesantes
Con dos detalladas presentaciones de casos, el Dr. med. Hans Pihan, de la Clínica de la Memoria del Centro Hospitalario de Biel, logró cautivar a la audiencia. Entre ellos el caso de un hombre de 59 años que fue ingresado en su lugar de trabajo debido a trastornos de la concentración y de la memoria cada vez mayores, así como fallos graves. Así, se olvidaron acuerdos y citas, pero también no se volvieron a encontrar objetos o se clasificaron erróneamente. Varias pruebas neurológicas de comportamiento, entre ellas la prueba del reloj, en la que hay que registrar un tiempo, o la “Prueba de denominación de Boston”, que examina el reconocimiento y la denominación de objetos, sólo se dominaron de forma muy incorrecta. Por el contrario, las frases cortas podían leerse y escribirse y los enunciados del habla espontánea podían reproducirse de forma totalmente correcta en cuanto a contenido y gramática. Aparte de unos niveles de tau notablemente elevados, el LCR mostró unos niveles de biomarcadores por lo demás bastante discretos. Al hombre se le diagnosticó “atrofia cortical posterior” (ACP). Esta probable forma especial de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por el hecho de que los enfermos relativamente jóvenes (unos 60 años) sufren principalmente trastornos de la percepción visual espacial. Los síntomas tempranos típicos son “trastornos visuales poco claros” con impedimentos para dibujar, escribir, calcular, leer relojes o despejarse (por ejemplo, al poner la mesa). “Sin embargo, lo que impresiona en este cuadro clínico y lo que engaña a muchos es la buena capacidad de comunicación y el buen conocimiento de los trastornos”, señaló el Dr. Pihan.
Demencia reconocible por la marcha
¿Se puede saber por la forma de andar de alguien si tiene demencia, o al menos si va camino de ella? Durante varios años, los equipos dirigidos por el Dr. Reto W. Kressig y el Dr. Andreas Monsch, del Centro de Movilidad de Basilea y la Clínica de la Memoria del Departamento de Geriatría de Agudos del Hospital Universitario de Basilea, han estado investigando la conexión entre el funcionamiento del cerebro y los trastornos de la marcha. “Incluso el cambio más pequeño se asocia a un mayor riesgo de caídas”, afirma el Prof. Kressig. Por ejemplo, un cambio de escalón de sólo 1,7 centímetros conlleva una duplicación del riesgo de caídas en las personas mayores que viven en casa. Cuanto más avanza la demencia, más pronunciadas se vuelven las irregularidades de la marcha. En el “Estudio Einstein sobre el envejecimiento” de Nueva York, se sometió regularmente a personas sanas de edad avanzada a diversas pruebas de la marcha [4]. Aproximadamente una década más tarde, el análisis de estos datos señaló correlaciones interesantes. Así, los que más tarde desarrollaron demencia ya mostraban una mayor variabilidad de la marcha cinco años antes. Por lo tanto, se supone que las irregularidades más sutiles de la marcha ya se producen antes de que pueda detectarse cualquier síntoma de reducción del rendimiento cerebral.
“Caminar y hablar” como reto
Sin embargo, los cambios de escalón de poco menos de dos centímetros apenas son visibles a simple vista. En el Centro de Movilidad de Basilea del Departamento de Geriatría de Agudos del Hospital Universitario de Basilea hay, por tanto, una larga alfombra en la que hay instalados 30.000 sensores. La longitud de los pasos, la duración de los mismos, su anchura, la velocidad de la marcha y otros parámetros de la marcha pueden calcularse a partir de los análisis de la marcha. Si se mide una variabilidad de pasos superior al 4%, hay que suponer una inseguridad en la marcha, afirma el experto de Basilea. Para ello se aprovecha una característica notable de la marcha humana: la velocidad de la marcha y la longitud de los pasos disminuyen con la edad, pero la cadencia de paso, es decir, el número de pasos por minuto y la regularidad de la marcha siguen siendo los mismos incluso en las personas mayores, siempre que estén sanas. Una sencilla prueba de “andar y hablar” también mostró una correlación entre la conducción cerebral y la función motora [5]. Para ello, se preguntó a sujetos de edad avanzada por el nombre de su nieto mayor mientras caminaban, por ejemplo [6]. Más de tres cuartas partes de los participantes que tuvieron que quedarse quietos para dar su respuesta se cayeron al menos una vez en los seis meses siguientes, en contraste con los que pudieron dar su respuesta caminando. Contar hacia atrás mientras se camina también plantea grandes problemas a los pacientes con demencia precoz y provoca alteraciones de la marcha que no se dan en personas sanas de la misma edad [7]. Estas mediciones podrían ser una herramienta para detectar tanto una mayor tendencia a las caídas (e iniciar así las medidas de prevención de caídas adecuadas), como para diagnosticar una demencia incipiente en una fase temprana, afirma la profesora Kressig.
Menos caídas gracias al ritmo y la música
¿Es posible ahora contrarrestar las irregularidades incipientes de la marcha con medidas terapéuticas? Ciertas actividades físicas repetitivas como la danza, el ritmo u otras parecen favorecer la marcha constante. En Basilea, los estudios querían saber con más precisión si los ejercicios especiales pueden mejorar la función ejecutiva. De hecho, un programa especial de Tai Chi redujo tanto la variabilidad de la amplitud de la marcha como el ciclo de la marcha en las personas mayores, mejorando así la marcha. “La marcha vuelve a ser más segura si se está cognitiva y motoramente activo al mismo tiempo”, dice el consejo del geriatra. Otra posibilidad es incluir música. Un ejemplo excelente es el ritmo Jaques-Dalcroze, que también se utiliza con personas mayores desde hace algunos años. En un estudio de prevención de caídas con 134 ancianos sanos en Ginebra, la participación en una clase de ritmo sólo una vez a la semana condujo a una marcha significativamente más segura de los ancianos y a una reducción de las caídas a la mitad [8].
Comprobar la aptitud para conducir
Por último, el Prof. Monsch presentó las nuevas e importantes recomendaciones de consenso sobre la aptitud para conducir en el deterioro cognitivo [9]. De este modo, un algoritmo determina exactamente en qué situación debe hacerse una recomendación de abstenerse de conducir o cuándo debe plantearse una denuncia a las autoridades de tráfico. Una unidad de control también puede aportar más claridad, como explicó Andrea Rothenberger, de la Oficina de Tráfico por Carretera del Cantón de los Grisones, en Basilea.
El exitoso y excepcionalmente concurrido acto se completó con las sensibles y muy divertidas intervenciones del “Hirntheater” bajo la dirección de Franziska Maria von Arb, de Liestal.
Dr. Klaus Duffner
Fuente: II Foro de la Demencia de Basilea, 22 de noviembre de 2012
Literatura:
- Mattson N, et al: Edad y rendimiento diagnóstico de los biomarcadores del LCR de la enfermedad de Alzheimer. Neurología 2012; 78: 468-478.
- Krut JJ, et al: Perfiles de biomarcadores de Alzheimer en líquido cefalorraquídeo en infecciones del SNC. J Neurol. 2012; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-012-6688-y
- Monsch AU, et al.: Consenso 2012 sobre el diagnóstico y la terapia de los pacientes con demencia en Suiza. Praxis 2012; 101(19): 1239-1249.
- Verghese J, et al: Disfunción cuantitativa de la marcha y riesgo de deterioro cognitivo y demencia. J Neurol Nerosurg Psychiatry 2007; 78: 929-935.
- Kressig R: El papel del análisis clínico de la marcha. Salud y ciencia. Novartis Pharma Suiza 2011.
- Lundin-Olsson L , Nyberg L, Gustafson Y: “Deja de caminar cuando habla” como predictor de caídas en ancianos. Lancet 1997; 349: 617.
- Bridenbaugh SA, Monsch AU, Kressig RW: ¿Cómo cambia la marcha a medida que progresa el deterioro cognitivo en los ancianos? AAIC Vancouver 2012; Póster P1-073.
- Trombetti et al.: Efecto del entrenamiento multitarea basado en la música sobre la marcha, el equilibrio y el riesgo de caídas en personas mayores. Un ensayo controlado aleatorizado. Arch Intern Med 2011; 171(6): 525-533.
- Mosimann UP: Recomendaciones de consenso para evaluar los requisitos médicos mínimos de aptitud para conducir en el deterioro cognitivo. Práctica 2012; 101 (7): 451-464.
