La evaluación de una inflamación no traumática de rodilla es un reto diagnóstico apasionante. El siguiente artículo hace hincapié en la importancia de una anamnesis cuidadosa y profundiza en los posibles hallazgos clínicos y diagnósticos diferenciales. También ofrece una visión general de los exámenes adicionales útiles que pueden iniciarse a partir de los diagnósticos diferenciales previamente establecidos.
Una paciente de 47 años, por lo demás sana, acude a su consulta debido a una inflamación ligeramente dolorosa de la articulación de la rodilla derecha, presente sin traumatismo desde hace tres semanas (fig. 1).
¿Cómo debe proceder en el diagnóstico? Lo primero que hay que hacer es aclarar si la causa es mecánica o inflamatoria. Es más probable una causa mecánica, por ejemplo, traumatismo, edad, dolor en primer plano, dolor especialmente con el esfuerzo, pequeña cantidad de derrame y ausencia de síntomas acompañantes (Tab. 1).
Si la historia clínica (y cualquier síntoma adicional ya conocido) sugieren una causa inflamatoria, las dos siguientes preguntas importantes son si hay otras articulaciones afectadas (es decir, si realmente se trata sólo de una monoartritis o de una oligo o incluso poliartritis), y si existen otros síntomas acompañantes (o previos) que permitan una delimitación más precisa. Las aclaraciones adicionales se basan entonces en las consideraciones del diagnóstico diferencial (Tab. 2).
El examen clínico de la articulación de la rodilla puede ser especialmente indicativo de una causa mecánica de la inflamación de la articulación de la rodilla. De este modo, si se sospecha de artrosis, hay que buscar el engrosamiento del contorno, las restricciones de movimiento, las desviaciones del eje y la crepitación. Los signos meniscales y los signos de inestabilidad pueden ser indicios de una lesión de las estructuras internas.
Por el contrario, en presencia de una causa inflamatoria, los hallazgos clínicos locales adicionales de sobrecalentamiento o enrojecimiento sólo tienen un vago significado indicativo. Incluso la gonartrosis activada puede mostrar hipertermia.
Espondiloartritis
Mientras que la artritis reumatoide o las colagenosis (por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico) suelen tener un curso poliarticular (pero en raras ocasiones también pueden comenzar de forma monoarticular), la monoartritis, especialmente de la articulación de la rodilla, es una manifestación más frecuente de una enfermedad del grupo de las espondiloartritis (antes espondiloartropatías seronegativas) (Tab. 3, Fig. 2).
Se sabe que este grupo incluye enfermedades caracterizadas por los siguientes rasgos comunes: Inflamación de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, inflamación de las articulaciones periféricas (a menudo oligoarticular y con énfasis en las extremidades inferiores), presencia de entesiopatías (inflamación de la inserción tendinosa) y asociación con el antígeno HLA-B27. Puede haber inflamaciones simultáneas de la piel (normalmente psoriasis) o las mucosas (artritis reactiva), los ojos o los intestinos. Además, puede existir una conexión causal entre la inflamación y ciertos patógenos (por ejemplo, clamidia, yersinia).
La articulación monoarticular inflamada más frecuente en este caso es la de la rodilla (por cierto, también desencadenada ocasionalmente por un traumatismo menor). Con esta sospecha diagnóstica, a menudo es posible ya anamnesis
se encuentran otras pistas importantes.
Las preguntas esenciales son las siguientes
- ¿Están hinchadas otras articulaciones?
- ¿Existe dolor de espalda inflamatorio (dolor de espalda por la noche o a primera hora de la mañana, mejoría al moverse, rigidez matutina)?
- ¿Existen entesiopatías (por ejemplo, dolor de talón en la inserción del tendón de Aquiles o en la fascia plantar)?
- ¿Hay síntomas en la piel/membranas mucosas?
- ¿Síntomas orgánicos? (corazón, pulmones, gastrointestino, SNC)
- Síntomas infecciosos previos o concomitantes (especialmente gastrointestinales o urogenitales): ¿Diarrea, disuria?
La artritis reactiva suele ser aguda y se cura al cabo de unas semanas. Sin embargo, es posible que se produzcan cursos crónicos, por lo que también debe considerarse la artritis reactiva en casos de inflamación articular prolongada.
Artritis cristalina
La articulación de la rodilla es un lugar de predilección tanto para la gota como para la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis, pseudogota). Lo típico de esta gonartritis es la aparición aguda de hinchazón articular y dolor intenso. La condrocalcinosis es la causa más probable de gonartritis aguda en los ancianos. El diagnóstico definitivo requiere la detección de los cristales correspondientes en el punteado articular. La evidencia de condrocalcinosis en radiografías o ecografías hace probable este diagnóstico, pero no lo prueba definitivamente (Fig. 3).
Infección
Siempre debe incluirse una posible infección en el diagnóstico diferencial de la monoartritis. Es especialmente importante recordarlo en pacientes con resistencia alterada (por ejemplo, inmunosupresión, diabetes mellitus, drogadicción), tras una infiltración o cirugía previas y con síntomas típicos de infección acompañante como escalofríos o fiebre.
Artritis de Lyme
La gonartritis aislada (¡y no la poliartritis!) es la manifestación clásica y, con mucho, la más frecuente de la enfermedad de Lyme en el estadio III (estadio tardío). La picadura de la garrapata infectante o una posible manifestación temprana (por ejemplo, eritema crónico migratorio) se sitúan muchos meses en el pasado y sólo en raras ocasiones pueden determinarse a partir de la anamnesis. Es típico un derrame bastante indoloro y generalmente de gran volumen. La serología del suero (en este punto, normalmente sólo son detectables los anticuerpos IgG) es de ayuda limitada para el diagnóstico. Si es positivo, la enfermedad de Lyme es posible, pero de ningún modo está probada. Si la serología es negativa, puede excluirse este diagnóstico. Para un diagnóstico fiable, debe buscarse la detección directa del patógeno (PCR, “reacción en cadena de la polimerasa”, es decir, detección biológica molecular del ADN del patógeno) en la punción articular o, si es necesario, en la biopsia sinovial.
Punción articular
El examen del derrame articular es indispensable tanto para la diferenciación definitiva entre una causa mecánica-degenerativa y una inflamatoria como para el diagnóstico ulterior. Por lo tanto, el análisis de la punción conjunta es decisivo(Tab. 4, Figs. 4, 5, 6).
Cuanto mayor sea el recuento de células, más turbia será la punteada. Una punción muy turbia (purulenta) sugiere principalmente una infección; sin embargo, también pueden encontrarse ocasionalmente recuentos celulares muy elevados en las espondiloartritis (por ejemplo, la artritis psoriásica o la artritis reactiva) o en las artritis cristalinas. Aunque puedan detectarse cristales en una punción articular turbia y rica en células, debe descartarse una infección bacteriana concurrente. Una punción sanguinolenta indica una causa traumática (hemartrosis); sin embargo, el derrame sanguinolento también puede producirse en una condrocalcinosis o, en raras ocasiones, en una artrosis grave o, muy raramente, ser causado una vez por una lesión accidental de un vaso sinovial por la propia punción.
La punción de la articulación de la rodilla (fig. 7 ) se realiza con el paciente tumbado, más fácilmente desde el lado lateral en el receso suprapatelar.
Marque el punto de inyección aproximadamente 1 cm por debajo del polo superior de la rótula y, a continuación, desinfecte correctamente el punto de punción siguiendo las instrucciones del producto utilizado (observe el tiempo de exposición). La punción se realiza respetando estrictamente la técnica sin contacto medial-craneal (por ejemplo, con una aguja 22G [schwarz]) en el receso suprapatelar. Con la otra mano, el rebaje puede comprimirse desde el lado medial. Se recomienda llevar un protector bucal.
Laboratorio sensato
- Un laboratorio útil incluye los siguientes parámetros:
- General: Reacción de sedimentación globular, PCR, hemograma. Valores hepáticos y creatinina. Posiblemente TSH basal
- Factor reumatoide, AK anti-CCP, ANA (AK antinuclear)
- Posiblemente serología de Borrelia (excluye la artritis de Lyme si IgM e IgG son negativas. Si la IgG es positiva, la artritis de Lyme es posible, pero no está probada. La PCR en la punción articular siempre es posible).
- Posiblemente clamidia LCR o gonococos en la primera orina de la mañana (nota: mientras que la clamidia es una artritis reactiva, los gonococos pueden detectarse directamente en la articulación punteada en el sentido de una artritis infecciosa).
No es muy útil y, por tanto, carece de sentido: Ácido úrico en suero, otras serologías en suero.
Imágenes significativas
Una radiografía convencional es útil como base. Puede utilizarse para buscar osteoartritis, cambios traumáticos, signos de condrocalcinosis o neoplasia.
En caso de duda clínica, puede utilizarse un examen ecográfico para verificar la presencia de un derrame o sinovitis. La ecografía también es un buen método para detectar calcificaciones del cartílago o depósitos de urato (artropatía por cristales). Además, si la causa de un derrame articular es inflamatoria, suele haber hiperperfusión de la membrana sinovial, que puede detectarse con el Doppler de potencia.
Una resonancia magnética es útil si existe una causa mecánica clara (derrame en la zona no inflamatoria) pero ésta no puede explicarse adecuadamente con el diagnóstico por imagen convencional (por ejemplo, daño en meniscos o ligamentos, osteonecrosis).
Una tomografía computerizada sólo es útil para cuestiones especiales (sobre todo relativas al hueso). La gammagrafía casi nunca está indicada.
Dr. Andreas Krebs
Dra. Andrea Stärkle-Bär
Literatura:
- Baker DG, Schumacher HR Jr: Monoartritis aguda. N Engl J Med 1993; 329(14): 1013.
- Sack K: Monartritis: diagnóstico diferencial. Am J Med 1997; 102(1A): 30S.
- Stanek G, et al: Borreliosis de Lyme. Lancet 2012; 379(9814): 461.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- En primer lugar, deben considerarse los diagnósticos diferenciales más probables sobre la base de una anamnesis cuidadosa y los hallazgos clínicos esenciales.
- Sólo entonces deberán organizarse exámenes adicionales específicos.
- Los factores orientativos son la edad, otras molestias o hallazgos tanto en el sistema musculoesquelético como extraarticularmente, así como el análisis de la punción articular.
A RETENIR
- En general, los diagnósticos diferenciales más probables deben considerarse a la luz de una anamnesis minuciosa y de resultados clínicos importantes.
- Il faut ensuite demander des examens complémentaires ciblés.
- L’âge, les autres affaires ou résultats aussi bien du appareil locomoteur que extra-articulaires ainsi que l’analyse de la ponction articulaire fournissent des orientations.
PRÁCTICA GP 2014; 9(4): 17-20
