Un simple vistazo a la anatomía de la ingle basta para explicar la complejidad de esta parte del cuerpo -una auténtica encrucijada de los más diversos sistemas- y también para valorar la multitud de diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta en caso de dolor inguinal. A continuación, profundizaremos en las posibles patologías.
Esta variedad de diagnósticos y diagnósticos diferenciales (Tab. 1) también explica por qué el dolor inguinal es bastante frecuente en una consulta orientada a la medicina deportiva. En nuestras estadísticas de diagnóstico nunca publicadas con 5240 diagnósticos realizados durante más de ocho años, se encontró “pubalgia” en una media del 5% de todos los casos.
Como ocurre tan a menudo en medicina, se aplica el sencillo principio: “Lo que es común es común, y lo que es raro es raro”. A partir de este hecho banal, está claro que algunas patologías son más probables que otras. De colectivos numéricamente amplios y aún más homogéneos (sexo, edad, tipo de deporte), se desprende que alrededor del 50% de las pubalgias son auténticas pubalgias atléticas, alrededor del 20% trastornos de la cadera, especialmente el llamado síndrome de pinzamiento femoroacetabular, alrededor del 5% problemas urogenitales, y alrededor del 10% desgarros musculares del músculo recto femoral o desgarros de la espina ilíaca anterior.
El diagnóstico preciso es un reto pero está indicado con urgencia
Para el médico de primera consulta, es un reto apasionante clasificar diagnósticamente este complejo cuadro clínico. Una anamnesis cuidadosa permite distinguir un dolor agudo, como en el caso de una distensión (desgarro muscular) en la región de los aductores, de un trastorno más insidioso. También deben hacerse preguntas sobre los dolores al toser y estornudar, el dolor al orinar o durante las relaciones sexuales, así como sobre la radiación. Sin embargo, el examen clínico sigue siendo el paso más importante en la búsqueda de la causa del dolor inguinal. En bipedestación frontal, se evalúan la horizontalidad de la pelvis (y de la cintura escapular), la morfología de las extremidades inferiores, la posición de los dedos y los talones a ambos lados, los puertos herniarios, así como desde el lateral la inclinación de la pelvis, la lordosis, la distancia de los dedos al suelo y desde atrás de nuevo la horizontalidad de la cintura pélvica, los ISG, el signo según Trendelenburg y la movilidad de la espalda en todas las direcciones.
Sentado en el borde de la cama, se realiza la llamada prueba muscular en busca de “acortamiento” y debilitamiento, y después en posición supina el Lasègue, los reflejos, la fuerza y la sensibilidad.
A continuación se aborda el problema con un examen minucioso de las caderas, los músculos abdominales, los aductores, el iliopsoas y la sínfisis. Los músculos que se unen a la pelvis deben probarse con pruebas de fuerza contra resistencia. Este examen bastante detallado puede realizarse fácilmente en seis o siete minutos. Ya debería permitir una cierta especificación del diagnóstico y preparar la elección de medidas objetivas complementarias como la ecografía, la radiografía o la resonancia magnética.
Sin un diagnóstico preciso, cualquier intento de tratamiento debe seguir siendo puramente sintomático y no causal. Sin embargo, debido a su complejidad, no es de extrañar que el espectro terapéutico para el dolor inguinal -uno de los diagnósticos “comodín” más comunes en medicina deportiva- se limite con demasiada frecuencia a la infiltración analgésica. Dado que las estructuras afectadas se encuentran en un espacio relativamente pequeño, en ocasiones se puede dar en el blanco terapéutico con la inyección, incluso sin diagnóstico, si la dosis es lo suficientemente alta. ¡Pero sólo de vez en cuando!
Posibles diagnósticos
FAI: A continuación, nos gustaría describir tres diagnósticos con más detalle. En primer lugar, el llamado síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI), entre otras cosas porque el FAI se presentó por primera vez en su forma actual en Berna hace unos 13 años. Se trata de un conflicto entre el hueso del muslo, o más exactamente la cabeza femoral, y la cavidad pélvica, que a menudo se manifiesta en forma de dolor inguinal. No es infrecuente que los pacientes con esta alteración sean tratados durante más tiempo con el diagnóstico de “distensión de aductores”. El patomecanismo se basa en una variante de forma morfológica con una cabeza femoral asférica (forma CAM) o un borde acetabular demasiado prominente (forma PINCER). Estos cambios anatómicos estructurales provocan un doloroso pinzamiento precoz entre la cabeza y la cavidad y un “pellizco” (pinzamiento) durante el uso intenso de la articulación de la cadera. Por lo tanto, no es sorprendente que este cuadro clínico con daños en el labio articular y el cartílago de la articulación de la cadera se dé a menudo en personas jóvenes y deportistas. El deporte del hockey sobre hielo parece especialmente afectado.
Clínicamente puede hacerse un diagnóstico presuntivo sólido: La restricción dolorosa de la rotación interna en flexión y la reproducción del dolor inguinal en las dos pruebas de provocación FADIR (flexión-aducción-rotación interna) y FABER (flexión-abducción-rotación externa) son altamente sospechosas de FAI. El diagnóstico final se realiza mediante radiografías, pero principalmente sobre la base de la artro-RM. La terapia suele comenzar de forma conservadora con fisioterapia activa, que se centra en encontrar un equilibrio muscular óptimo alrededor de la cadera y en mejorar el control dinámico de la extremidad inferior. También se intenta educar al paciente para que controle mejor su amplitud de movimiento de la articulación de la cadera. Una pausa en la competición es casi inevitable.
En general, se acepta que si los síntomas persisten después de dos meses con medidas conservadoras, debe consultarse al cirujano. Mientras que la FAI solía abordarse exclusivamente con cirugía abierta -que sigue siendo la regla de oro-, ahora también se ha impuesto la artroscopia de cadera, que produce resultados decentes. Sin embargo, esta intervención está reservada a los especialistas.
Es importante conocer este síndrome y diagnosticarlo precozmente, porque hay pruebas claras de que el FAI es una puerta abierta a la coxartrosis.
Hernia de atleta: La segunda presentación clínica que hemos elegido es la llamada hernia de atleta, un término bastante común en los países de habla alemana. Si un paciente atlético joven se queja de un canal inguinal doloroso a la presión, una tuberosidad púbica dolorosa a la presión y aductores de la cadera sensibles a la presión, y además presenta un anillo inguinal externo dilatado (con irradiación de las molestias a las zonas perineal, genital y de los muslos en sentido medial), entonces debe pensarse en una hernia de atleta.
Los síntomas principales son la sensibilidad en la región púbica y la palpación dolorosa de la pared posterior del canal inguinal. Estas molestias se agravan con los esfuerzos bruscos, la tos, los estornudos, la actividad sexual, los ejercicios musculares como las sentadillas o el entrenamiento de los aductores. Todo el problema se explica por una debilidad circunscrita en la parte medial de la pared posterior del canal inguinal, que da lugar a una protrusión localizada de la fascia transversa en el canal inguinal. Por su parte, estos cambios provocan la compresión de la rama genital del nervio genitofemoral cuando se tensan los músculos de la pared abdominal o se realizan movimientos bruscos (deporte), lo que explica bien la irradiación del dolor. También hay retracción del músculo recto abdominal con dolor en el pubis. Por muy claro que parezca el asunto, ¡la disputa entre expertos en la materia aún no ha terminado!
El diagnóstico se basa en la clínica, es decir, también en la experiencia del examinador, y en la ecografía. La terapia es muy a menudo quirúrgica con estabilización de la pared posterior del canal inguinal, a menudo complementada con neurolisis del nervio comprimido. En una gran serie controlada, se consiguió la ausencia de síntomas en el 80% de los atletas en 14 días.
Osteítis de pubis: La osteítis de pubis sería otra idea de diagnóstico diferencial. Sin entrar aquí en detalles, esto debe tenerse en cuenta y, si es necesario, señalarse al solicitar la resonancia magnética. La reacción de estrés óseo puede reconocerse fácilmente por un edema de la médula ósea, generalmente bilateral, en la zona de la sínfisis y las ramas púbicas.
Conclusión
Tratar el dolor inguinal del deportista es sin duda una tarea difícil para cualquier médico, pero también muy interesante. Se resuelve mejor en equipo, en realidad es algo muy “deportivo”.
PRÁCTICA GP 2016; 11(8): 4-5
