En los niños, como en los adultos, las heridas cicatrizan en diferentes fases. La cicatrización de las heridas suele ser más rápida y con menos complicaciones, sobre todo en los niños más pequeños. Los fibroblastos están disponibles más rápidamente y el tejido de granulación se produce con mayor rapidez. Los niños tienen menos tejido graso subcutáneo y, por tanto, menos “espacio muerto”, lo que se cree que influye en el desarrollo de infecciones. En general, los niños tienen un sistema vascular funcional y sufren comorbilidades diferentes a las de los adultos. Estos factores contribuyen a que las heridas en pediatría suelan curarse primariamente (sanatio per primam intentionem).
La siguiente información y recomendaciones se han extraído de las directrices de las clínicas pediátricas del Inselspital de Berna y se han adaptado para su uso en la práctica.
Los factores de desarrollo desempeñan un papel importante en la aparición de heridas agudas en los niños. En la piel inmadura del bebé prematuro, por ejemplo, basta con retirar un esparadrapo para provocar un desgarro epidérmico debido a la insuficiente adherencia de las capas cutáneas. La piel de la zona del pañal es susceptible de sufrir dermatitis del pañal, erosión y ulceración en los bebés. Con el aumento de la edad, los niños adquieren heridas traumatológicas (abrasiones, correazos, cortes, pinchazos, mordeduras, laceraciones o lesiones térmicas). La herida quirúrgica como herida iatrogénica representa otro tipo de herida en pediatría.
Se habla de herida crónica si no hay tendencia a la cicatrización en dos o tres semanas a pesar del tratamiento local causal y adecuado.
El tratamiento pediátrico de las heridas difiere en algunos aspectos del enfoque para adultos. Los estudios sobre productos para el tratamiento de heridas se realizan principalmente en adultos, por lo que los ingredientes de los productos deben revisarse de forma crítica antes de utilizarlos en niños. A menudo, los apósitos diseñados para adultos deben cortarse al tamaño correcto y las dosis de los productos tópicos adaptarse antes de su uso en pediatría. Los vendajes deben aplicarse de forma que se sujeten al niño en movimiento y no puedan retirarse por sí mismos. Además, la prevención y el tratamiento del dolor, la ansiedad y el estrés deberían tener una prioridad especialmente alta en el cuidado de las heridas.
Principios generales del tratamiento de heridas
El objetivo del tratamiento de las heridas es su curación. Incluye el tratamiento de los factores causantes (por ejemplo, la presión, la fricción, etc.) o inhibidores de la cicatrización de una herida, como las infecciones, un entorno de humedad desfavorable (Tab. 1), la necrosis, la carencia de zinc, la desnutrición, etc., y el tratamiento local de la herida.
La cicatrización de las heridas superficiales (por ejemplo, ampollas y abrasiones) se produce mediante la regeneración de la epidermis y no deja tejido cicatricial. La cobertura de la herida sólo suele ser necesaria durante un breve periodo de tiempo.
El tratamiento de las heridas de cicatrización secundaria (heridas agudas y crónicas) es más complejo. El tratamiento debe adaptarse a la respectiva fase de cicatrización de la herida (tab. 2) .
El concepto TIME (tab. 3) muestra medidas generales en el marco de la preparación del lecho de la herida que optimizan la cicatrización.
Atención primaria de heridas en general
Las heridas traumáticas agudas suelen tratarse en los siguientes pasos:
- Analgesia (Tab. 4 y 5)
- Limpieza y desinfección de heridas (Tab. 6)
- Hemostasia
- Exploración
- Desbridamiento del tejido avital
- Cierre de heridas
- Apósito para heridas
Analgesia
El alivio del dolor es especialmente importante en la infancia y debe hacerse pronto. Siempre que sea posible, los analgésicos locales son preferibles a los sistémicos. Además de la medicación, distraer al niño mediante el juego suele ser muy útil. En ocasiones, sin embargo, la analgesia debe complementarse con sedación para el cuidado de las heridas.
Analgésicos locales
Además de la anestesia clásica por infiltración (tab. 5 ) En la actualidad también se dispone de geles (gel LET, principios activos: lidocaína, epinefrina, tetracaína), con los que a menudo se puede conseguir una anestesia suficiente en heridas superficiales mediante aplicación tópica, de modo que la punción ya no es necesaria o es significativamente menos dolorosa. Debido al componente de epinefrina, no debe utilizarse en la zona del acra. El tiempo de exposición es de al menos 20 minutos. El efecto superficial puede estimarse a partir de la decoloración de la piel debida a la vasoconstricción.
Material del hilo
El material del hilo debe adaptarse a la edad y a la situación de la herida. Si la estabilidad de la costura es la principal preocupación, se utiliza un hilo más fuerte. Si lo que prima es la estética, puede utilizarse un hilo más fino (Tab. 7).
Las suturas monofilamento no reabsorbibles son muy adecuadas para suturar heridas agudas. Las suturas absorbibles trenzadas se utilizan en la zona de la herida mucosa y subcutánea y no es necesario retirarlas. Si existe un alto riesgo de infección, no deben utilizarse suturas trenzadas, ya que su efecto de mecha puede atraer gérmenes a la herida. Las suturas absorbibles desencadenan una reacción inflamatoria durante su absorción, que puede notarse por un enrojecimiento circunscrito y no debe confundirse con una infección.
Cierre de heridas
La mayoría de las heridas se suturan, pero en situaciones especiales también pueden tratarse con montacargas. Para las heridas superficiales sin mayor tensión, hemorragia ni riesgo de infección, también es posible el cierre de la herida con adhesivos cutáneos. Las heridas infectadas, o con un alto riesgo de infección debido a cavidades en la herida, tejido contuso o hematomas subyacentes, no deben cerrarse por completo. Si esto es necesario, deberá insertarse inicialmente un drenaje. Dependiendo del tamaño de la herida, puede utilizarse un drenaje o un pequeño colgajo de plástico.
Apósito para heridas
En el tratamiento de heridas pediátricas, las heridas de cicatrización primaria con bordes adaptados, así como las pequeñas heridas leves, se curan en seco. Para las heridas de cicatrización secundaria se utilizan apósitos modernos o apósitos húmedos. Un apósito consiste en un apósito primario solo o en combinación con un apósito secundario. El apósito primario está en contacto directo con la herida. El apósito secundario se utiliza para la absorción adicional del exudado y/o la fijación del apósito primario. Al aplicar el apósito, asegúrese de que el apósito primario esté siempre en contacto con el lecho de la herida. Para heridas por debajo del nivel de la piel o cavidades de la herida +/- formación de bolsas, se utilizan para este fin rellenos de heridas (por ejemplo, gel para heridas, hidrofibra, alginato). Los rellenos para heridas se colocan sin apretar en la cavidad de la herida.
Protección contra el tétanos
En todas las heridas potencialmente contaminadas debe considerarse la protección antitetánica y, si es necesario, administrar una dosis de refuerzo en las 24 horas siguientes al traumatismo.
Encontrará más detalles al respecto en el actual plan de vacunación suizo de la Oficina Federal de Salud Pública en www.bag.admin.ch (Tab. 8).
Eliminación del hilo
La retirada de la sutura, al igual que la elección del material de sutura, también se realiza teniendo en cuenta la edad, la estabilidad de la herida y la estética (tabla 9).
Cuidado de las costuras
Ducharse y bañarse: Ducharse es posible para las heridas secas a partir del tercer día después del cuidado de la herida. Por lo general, se recomienda bañarse sólo después de retirar los hilos.
Alivio del drenaje: Pueden utilizarse tiritas y vellón adhesivo para aliviar la tensión de la sutura y favorecer así la cicatrización de la herida en los primeros uno o dos meses.
Protección solar: La cicatriz debe protegerse de la radiación UV durante seis a doce meses mediante productos textiles (por ejemplo, ropa de protección solar funcional, vendaje) o aplicaciones repetidas de un protector solar con un factor de protección elevado. Exponerse al sol demasiado pronto puede provocar un cambio en el color de la cicatriz.
Hidratación: Dado que el tejido cicatricial contiene menos humedad que la piel normal y, por lo tanto, tiene tendencia a secarse, debe aplicarse regularmente (unas dos o tres veces al día) una pomada o crema no perfumada que reponga los lípidos hasta que la herida haya cicatrizado por completo.
Masaje: El masaje se realiza como profilaxis de la hipertrofia. Durante los primeros días tras la extracción de los hilos o grapas, la crema/ungüento sólo debe aplicarse con un suave masaje. Después de tres semanas, el masaje puede intensificarse. Principio del masaje: Aproximadamente dos veces al día. El tejido se empuja cuidadosamente uno contra otro a través de la cicatriz con una ligera presión, lo que permite desprender el tejido cicatricial de la capa de tejido subyacente.
Compresión: La presión local sobre la herida puede reducir algo la cicatrización hipertrófica. Se utiliza, por ejemplo, en la cirugía de quemaduras con trajes de compresión. Estos trajes a medida deben llevarse durante la cicatrización de la herida hasta que finalice la fase de maduración (normalmente entre uno y dos años).
El efecto positivo puede potenciarse aún más con apósitos de silicona adicionales bajo el traje.
Heridas especiales
Además de los principios generales del cuidado de heridas, hay que tener en cuenta algunas características especiales para los distintos tipos de heridas.
Herida por laceración-aplastamiento: En estas heridas, las partes de tejido fuertemente aplastadas deben desbridarse ya durante el cuidado inicial de la herida para que sea posible la cicatrización primaria posterior. La exploración de la herida muestra a menudo bolsas causadas por fuerzas de cizallamiento en la zona próxima al margen de la herida. Si existe un mayor riesgo de infección y una posible hemorragia secundaria, debe insertarse un drenaje de la herida (Fig. 1).
Herida de corte/puñalada: En particular, los cortes a través del cristal suelen causar lesiones más profundas en los tejidos blandos de lo que cabría esperar en una inspección externa. Siempre deben explorarse con cuidado para que no queden cuerpos extraños en la herida y no se pasen por alto las lesiones de tendones y nervios. En los niños pequeños, esta exploración y el cuidado de las heridas a menudo sólo son posibles bajo anestesia. Es esencial realizar un examen clínico preciso y documentar la función motora periférica, la sensibilidad y la perfusión antes de administrar la anestesia local o inducir la anestesia y antes de aplicar un torniquete.
Herida por mordedura: Estas heridas tienen un riesgo mucho mayor de infección debido a los gérmenes y enzimas de la saliva de animales o humanos. Por lo tanto, las heridas por mordedura deben limpiarse bien, desinfectarse y, si es necesario, también deben recortarse los bordes de la herida. El cierre primario completo de la herida sólo debe realizarse si es necesario por razones estéticas y funcionales (por ejemplo, en la cara). En este caso, deben insertarse entonces finos colgajos de drenaje para que la secreción pueda salir y la irrigación de la herida (por ejemplo, con cánula venosa sin aguja o sonda de botón) siga siendo posible en los dos o tres primeros días.
Deben administrarse antibióticos de forma profiláctica (Tab. 10).
Abrasión: Las capas epidérmicas de la piel suelen sufrir abrasión por fricción en una zona amplia, pero las capas dérmicas más profundas son menos frecuentes. Estas heridas pueden ser muy dolorosas dependiendo del tamaño y la profundidad de la herida. Las abrasiones epidérmicas se curan rápidamente y sin dejar cicatrices. En este caso suele bastar con un apósito que no se pegue a la herida, permita la cicatrización húmeda y proteja la herida de los gérmenes, por ejemplo, un apósito de gasa con grasa. Las abrasiones dérmicas, como las heridas térmicas, pueden dejar cicatrices de grado IIb y requieren una terapia más intensiva. El tratamiento de las heridas puede ser asumido por la cirugía de quemaduras.
Decollementación/deglovemento: La contusión de los tejidos y las fuerzas de cizallamiento (por ejemplo, los traumatismos por vuelco, las lesiones por radios de rueda, las lesiones por anillos) pueden causar lesiones más profundas que no son visibles externamente a primera vista. Estas heridas suelen ser complejas de tratar porque las capas de tejido superior desvascularizadas pueden necrosarse y las estructuras sensibles más profundas quedan expuestas tras el desbridamiento, lo que a veces requiere una amplia cirugía plástica para cubrir el defecto (Fig. 2a y b).
Sitios de entrada de alfileres: Las agujas de Kirschner y los fijadores externos insertados percutáneamente se utilizan con frecuencia en el tratamiento de fracturas pediátricas (Fig. 3) . Aquí rara vez se producen infecciones. Las revisiones de las heridas y un buen cuidado de los clavos, en caso necesario, pueden reducir significativamente el riesgo.
El mantenimiento rutinario de los puntos de entrada no es necesario. En el caso de los alambres acanalados, compruebe únicamente la zona de la herida y aplique un apósito de protección contra el polvo y los cuerpos extraños. En escayola, los extremos del alambre también están protegidos de las influencias externas y no pueden dislocarse accidentalmente.
Si hay signos de infección (zonas de entrada dolorosas, enrojecidas y exudativas), es necesaria la desinfección con un antiséptico tras la limpieza de la herida. Debe tomarse un nuevo bastoncillo de algodón para cada sitio de clavado. En casa, bastan bastoncillos de algodón no estériles.
En el caso de las zonas de entrada de alambre cerradas, también se permite a los pacientes ducharse a partir del décimo día postoperatorio.
Escaldaduras/quemaduras: Las escaldaduras, sobre todo con bebidas calientes, se producen con más frecuencia que las quemaduras. En el tratamiento de heridas, el área y la profundidad del daño tisular son cruciales (Fig. 4a-d).
Por lo general, no es posible decidir entre daños de segundo grado superficiales y profundos hasta aproximadamente el quinto día. Las heridas superficiales de grado IIa con una capa de células basales intacta epitelizan rápidamente y curan sin dejar cicatriz. En esta fase, los productos de cuidado que contienen grasa ayudan a proteger la frágil epidermis. Las lesiones cutáneas más profundas, en el sentido de una lesión de grado IIb y superior, no pueden regenerarse desde la profundidad y deben necrosectomizarse en el curso y cubrirse con piel dividida o piel de espesor total. Al principio, las lesiones térmicas suelen segregar mucho, por lo que el apósito tiene que absorber este líquido. También se dice que ofrece protección contra las infecciones. El material está diseñado para permitir un cambio indoloro y poco frecuente. Configuración ejemplar del apósito: rejilla espaciadora de silicona como apósito de la herida y longuetas empapadas en polihexidina, longuetas secas, vendaje de muleta y apósito de malla. Como alternativa, pueden utilizarse apósitos de espuma y cremas (por ejemplo, la crema Ialugen Plus). Los productos modernos para la sustitución temporal de la piel, como Suprathel®, tienen la ventaja de que los cambios de apósito son menos dolorosos y el apósito puede dejarse en su sitio.
Dr. Andreas Bartenstein
Brigitte Wenger Lanz
Franziska Zwahlen-Müller
Literatura:
- Dietz HG, et al: Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie. Springer-Verlag 2011.
- AWMF: Directriz de la Sociedad Alemana de Cirugía Pediátrica – Heridas y tratamiento de heridas. 2011.
- La Scala G, et al: El tratamiento de las heridas en los niños. Pediatrica 2003; 14(4): 38-43
- Streit M: Tratamiento de heridas en niños. Pediatría 2011; 10-16.
- Falanga V: La herida crónica: problemas de cicatrización y soluciones en el contexto de la preparación del lecho de la herida. Células sanguíneas, moléculas y enfermedades 2004; 32(1): 88-94.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
Tratamiento de heridas en el niño:
- considera los tipos de heridas típicos de la edad y sus complicaciones específicas.
- presta especial atención al dolor y la ansiedad e intenta reducirlos al mínimo.
- también debe adaptarse a la actividad del niño en la técnica del vestido.
- a menudo consigue muy buenos resultados debido a su gran capacidad de regeneración tisular.
PRÁCTICA GP 2014; 9(8): 28-35
