El eritema facial en la rosácea es una gran carga para los pacientes. Por un lado, puede ir acompañada de síntomas desagradables como ardor, escozor, rubor, tirantez y picor; por otro, es estigmatizante, por lo que también tiene un componente psicosocial. En el Día Suizo del Derma, celebrado en Lucerna, se debatieron las posibilidades de la terapia.
“La rosácea es una enfermedad inflamatoria común de la piel con una prevalencia del 5-10% en Europa. Suele comenzar entre los 30 y los 50 años . Las mujeres se ven afectadas unas tres veces más que los hombres”, explicó el Prof. Dr. med. Bernhard Homey, Director del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Düsseldorf. Existen diferentes subtipos clínicos (Tab. 1 ).
Los posibles síntomas de la rosácea incluyen “rubor” o eritema persistente, pápulas, pústulas, fimosis (por ejemplo, rinofima), ardor, picor, dolor y afectación de los ojos. Las medidas terapéuticas generales son suficientemente conocidas, pero su importancia en el concepto global del tratamiento no puede señalarse suficientemente:
- Evitar factores desencadenantes como la exposición a los rayos UV, el calor, el frío, el picante de los alimentos, el estrés
- Uso de cosméticos adecuados, incluida la limpieza de la piel sin jabón.
- No hay manipulación.
En la terapia sistémica de la rosácea papulopustular de moderada a grave (subtipo II), un tratamiento de 16 semanas con doxiciclina en una dosis antiinflamatoria (no antibiótica) de 40 mg/día ha demostrado ser eficaz y seguro [1]. A las tres semanas ya se puede apreciar el efecto del tratamiento. La tolerabilidad es buena y los efectos secundarios son comparables a los del placebo (sin candidiasis ni fototoxicidad). Sin embargo, lo que no pudo observarse con la doxiciclina fue un efecto significativo sobre el eritema.
¿Qué hay de nuevo?
Desde enero de 2015, con el gel de brimonidina al 0,33% denominado Mirvaso® (correspondiente al tartrato de brimonidina al 0,5%), se dispone por primera vez en el mercado suizo de una sustancia activa que también muestra un efecto significativo contra el eritema relacionado con la rosácea, sobre el que es difícil influir. Es un agonista α2-adrenorreceptor con un fuerte efecto vasoconstrictor. El gel se aplica en 24 horas en cualquier momento que convenga al paciente, mientras persista el eritema facial. Como el efecto dura unas 12 horas, el tiempo pertinente para la persona afectada queda cubierto cuando se aplica por la mañana. El paciente puede controlar la aplicación individualmente según sus necesidades. Es importante que los pacientes no se apliquen el gel antes de irse a la cama y, por tanto, duerman durante el efecto. Se recomienda una dosis diaria máxima de 1 g en total, dividida en cinco pequeñas cantidades del tamaño de un guisante.
En dos estudios de fase II (rosácea de subtipo I), el tartrato de brimonidina a una concentración del 0,5% demostró ser especialmente eficaz [2]. En el estudio A con aplicación única, la medición del enrojecimiento de la piel mediante cromómetro mostró una mejora significativa ya a los 30 minutos de la aplicación en comparación con el vehículo sin fármaco. El efecto máximo se produjo al cabo de 4-6 horas; en general, el efecto duró hasta 12 horas. En el estudio B con aplicación una vez al día durante cuatro semanas, el gel de tartrato de brimonidina al 0,5% también fue superior al vehículo: En el grupo verum, un número significativamente mayor de pacientes consiguió una mejora de dos grados en el eritema durante las 12 horas de los días 1, 15 y 29 según la Evaluación del eritema realizada por el clínico (CEA) y la Autoevaluación del paciente (PSA).
Eritema en la rosácea
Prof. Dr. med. Martin Schaller, Jefe Adjunto del Departamento de Medicina. director médico de la Clínica Dermatológica Universitaria de Tubinga, entró en más detalles sobre el eritema y la situación actual del estudio: “Independientemente de si la desregulación vasomotora fue desencadenada por estímulos neurogénicos, hormonales, térmicos, tópicos o de otro tipo, su resultado final es siempre una dilatación anormal persistente de los vasos sanguíneos faciales. Por tanto, el uso tópico de la brimonidina para reducir el eritema facial se basa directamente en su efecto farmacológico vasoconstrictor”.
Los resultados positivos de dos ensayos de fase III [3] fueron decisivos para la aprobación de Swissmedic: los pacientes con rosácea eritematosa de moderada a grave fueron aleatorizados para recibir tartrato de brimonidina al 0,5% (n=277) o el vehículo sin fármaco (n=267). El periodo de terapia y seguimiento fue de cuatro semanas cada uno. El efecto del tratamiento se evaluó mediante CEA y PSA (Tabla 2) .
En comparación con el grupo del vehículo, un número significativamente mayor de pacientes del grupo verum logró una mejora clínicamente relevante de un grado en las escalas CEA y PSA durante las 12 horas de los días 1, 15 y 29. Tras el periodo de tratamiento, los cambios medios en las dos escalas volvieron a disminuir como era de esperar, pero no se produjo ningún fenómeno de rebote (la puntuación del CEA y del PSA no superó el valor basal del día 0 ni siquiera tras el seguimiento de cuatro semanas). Ninguno de los grupos mostró una respuesta clínicamente relevante en términos de telangiectasias o lesiones inflamatorias.
En 2014, Moore y sus colegas [4] demostraron la eficacia y seguridad a largo plazo de la aplicación una vez al día durante un periodo total de doce meses en 449 pacientes. Esto demostró que la incidencia de efectos secundarios (incluidos los relacionados con la terapia probada) tendía a disminuir en el transcurso del estudio: Mientras que el 7,1% de los pacientes interrumpieron el estudio debido a al menos un efecto secundario relacionado con la terapia en el primer trimestre, este porcentaje fue sólo del 2,3% al final. Los problemas más comunes asociados al gel fueron los siguientes:
- Aumento del eritema (6,5%)
- Flushing (9,1%)
- Quema (3,3%)
- Irritaciones cutáneas (3,1%)
- Rosácea (3,6%).
En general, no hubo nuevos hallazgos o señales graves relevantes para la seguridad en el uso a largo plazo ni indicios de un aumento del riesgo de algún tipo concreto de efecto secundario. Los autores no observaron cambios clínicamente relevantes en el número de telangiectasias o lesiones inflamatorias debidas al gel, pero el perfil de seguridad no empeoró en los sujetos que se sometieron a un tratamiento simultáneo de las lesiones inflamatorias.
¿Aún es posible el rebote?
Después de la aprobación en EE.UU., hubo informes de casos de efectos rebote. Tras un resultado inicialmente satisfactorio, se observó un aumento del rubor o eritema en los primeros días de tratamiento en comparación con el estado inicial. Estos deterioros persistieron inicialmente incluso después de dejar de tomar el gel, pero luego remitieron al cabo de unos días o semanas, lo que indica un efecto secundario temporal. Los casos publicados eran pacientes con enfermedades autoinmunes concomitantes y bajo comedicación. “No se puede hablar de un verdadero rebote en estos casos, más bien se trató de un empeoramiento sintomático. No obstante, por supuesto debemos informar a los médicos de la posibilidad de que se produzca este problema (tab. 3) y seleccionar a los pacientes adecuados para la terapia”, afirma el Prof. Schaller.
La tolerancia debe probarse en una zona limitada de la piel. Los pacientes también deben ser instruidos en el uso correcto del fármaco (respetar la dosis recomendada). Los efectos secundarios deben comunicarse inmediatamente al médico que le atienda.
Fuente: Simposio en el Swiss Derma Day, 28-29 de enero de 2015, Lucerna
Literatura:
- Del Rosso JQ, et al: Dos ensayos clínicos aleatorizados de fase III que evalúan la dosis antiinflamatoria de doxiciclina (cápsulas de 40 mg de doxiciclina, USP) administrada una vez al día para el tratamiento de la rosácea. J Am Acad Dermatol 2007 mayo; 56(5): 791-802.
- Fowler J, et al: El gel tópico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al día es un tratamiento novedoso para el eritema facial de moderado a grave de la rosácea: resultados de dos estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados con vehículo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
- Fowler J, et al: Eficacia y seguridad del gel tópico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al día para el tratamiento del eritema facial de moderado a grave de la rosácea: resultados de dos estudios pivotales aleatorizados, doble ciego y controlados con vehículo. J Drugs Dermatol 2013 Jun 1; 12(6): 650-656.
- Moore A, et al: Seguridad y eficacia a largo plazo del gel tópico de tartrato de brimonidina al 0,5% una vez al día para el tratamiento del eritema facial de moderado a grave de la rosácea: resultados de un estudio abierto de 1 año. J Drugs Dermatol 2014 Jan; 13(1): 56-61.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(3): 28-30
